|
خلاصه
بيمار اول : دختر 18 ماهه بلعت بزرگی سينه ها و لکه های شير قهوه ای مراجعه و راديو گرافی مچ دست استخوانی 2-3 ساله را نشان می داد. 17 کتواستروئيد ادرار 3 ميلی گرم (نرمال در 2-5 ساله کمتر از 2 ميلی گرم ) T3 و T4 نرمال، FSH 8/8 ميکروگرم، LH
=2/7 و استراديول نرمال.
بيمار دوم : دختر 23 ماهه با بزرگی سينه ها . وزن 16 کيلو، موی زهار، موی زير بغل، دور سر 48 سانتيمتر و قد 96 سانتيمتر با ترشح واژن، راديو گرافی مچ دست سن استخوانی 7-8 ساله راديوگرافی جمجمه نرمال ، EEG نرمال،قند خون نرمال، کلسترول 150 روتين و کشت ادرار نرمال ، 17 کتواستروئيد ادرار 4/2 ميلی گرم در 24 ساعت(5-15 ميلی گرم نرمال در فرد بالغ) وFSH 8/3 (نرمال بالغ 5/8- 7/1 ) و LH 8/5 (نرمال بالغ 12-2 )،استراديول 45.
تعداد زيادی از ضايعات CNS همراه بلوغ زودرس است و همه بوسيله اسکار، فشار و تهاجم برهيپوتالاموس اعمال می کنند.
در سن 28 ماهگی رگل شده، با قد 104 سانتی متر و وزن 19 کيلو و دور سر 49 سانتی متر ، با تشخيص بلوغ زودرس ايديوپاتيک تحت درمان مدرکسی پروژسترون استات 50 ميلی گرم هر 15 روز يک مرتبه قرار گرفت. رشد بيمار در رگل تحت کنترل درآمد.
بلوغ در دختران در سن 11-12 سالگی است و حداقل در 95 درصد از دختران در 5/13 سالگی يکی از علائم بلوغ تظاهر می کند ، اولين علامت بلوغ در دختران بزرگ شدن سينه ها و بروز قاعدگی معمولا 2-5/2 سال بعد می باشد.
در صورتی که قبل از 5/ 8 سالگی در دختران علائم بلوغ تظاهر کند بلوع را زودرس می گويند. که به دو دسته واقعی و کاذب تقسيم می شود.
ممکن است بعلت ازدياد ترشح گنادوتروپين (واقعی) باشد که شامل نوروژنيک و در دختران بعلت انسفاليت ماکيون البرايت تومور مغزی ميباشد و نوع ديگر ايديوپاتيک سرشتی و علت هيپوتالاميک ميباشد و نوع سوم تومورهائيکه گنادوتروپين ترشح ميکند. دسته دوم بعلت ازدياد ترشح جنسی که بلوغ زودرس کاذب و بعلت گنادان يا ادرنال ميباشد.
در 80-90 درصد از دختران هيچگونه فاکتور ايجاد کننده بلوغ زودرس ديده نميشود که ايدرماتيک ناميده ميشود.
بيمار اول
| م- رد دختر 18 ماهه |
| 1- بزرگی پستان ها |
| 2- راديوگرفی مچ دست سن استخوانی 2-3 ساله |
| 3- لکه های شير قهوه ای |
| 4- 17 کتواستروئيد ادرار 3 ميلی گرم (نرمال 5-2 ساله کمتر از 2 ميلی گرم ) |
| 5- T3 - T4. نرمال |
| 6- F.S.H. 8/8 (20- . ميکروگرم) |
| 7-.VL- H /2 (1-12) |
| 8- استراديول nil صفر |
سن متوسط بلوغ در دختران 11 تا 12 سالگی بوده و حداقل در 95% از دختران در 5/13 سالگی يکی از علائم بلوغ تظاهر کرده است.
بيمار دوم
| ف- ف دختر 23 ماهه |
| فرزند چهارم فرزند اول دوم سوم پسر طبيعی |
| مادر در حين حاملگی دو بسته قرص جلوگيری از حاملگی جهت سقط مصرف کرده با علائم |
| 1- پستان دو طرف بزرگ |
| 2- وزن 16 کيلوگرم |
| 3- موی زهار |
| 4- موی زير بغل |
| 5- دور سر 48 سانتيمتر |
| 6- قد 96 سانتيمتر |
| 7- ترشح واژن |
| 8- راديوگرافی مچ دست سن استخوانی 7-8 ساله |
| 9- xry جمجمه نرمال |
| 10- E.E.G. نرمال |
| 11- قند خون نرمال |
| 12- کلسترول 150 |
| 13- روتين و کشت ادرار نرمال |
| 14- 17 کتواستروئيد ادرار 4/2 ميلی گرم در 24 ساعت (15-5 در نرمال بالغ) |
| 15- (5/8 -7/1 نرمال بالغ)F.S.H.8/3 |
| 16-L.H. 8/5(12-2/2 نرمال بالغ) |
| 17- استراديول PG(ML) 45 |
| در 26 ماهگی |
| قد 101 |
| دور سر 49 |
| وزن19 |
در تاريخ 30/11/63 در سن 28 ماهگی رگل شده است و وزن 19 کيلو، قد 104 سانتی متر ، دور سر 49 سانتی متر، در تاريخ 26/1/64 (5/2 سالگی) رگل قطع شده
| وزن 18 کيلوگرم |
| قد 106 سانتيمتر |
| دور سر 49 سانتيمتر |
بلوغ زودرس PRECOCIOUS POBERTY
هيپوتالاموس- هيپوفيزو گنادها سالها قبل از بروز و پيدايش خصوصيات جنسی ثانوی فعال و رابطه دارندINTRACTING - مقدار F.S.H,LH در دوران کودکی کم و تدريجا در بلوغ و قبل از بلوغ يک اينتراکشن فعال بين هيپوتالاموس - هيپوفيز - گنادها بوجود می آيد.
گنادها قبل از بلوغ قادر هستند که به تحريک جواب دهند.
تجويز گنادوتروپين کريونيک انسانی به پسران قبل از بلوغ منجر به افزايش تستوسترون ميشود.
فاکتوری که بلوغ را ايجاد می کند مکانيسم آن مشخص نيست. قبل از بلوغ مقدار خيلی کم استروئيدهای گنادال قادر به ساپرس هيپوتالاموس و هيپوفيز ميباشند.
با شروع بلوغ گنادواستات (GONADOSTAT)
هيپوتالاموس بطور پيشرونده نسبت به ساپرس کردن استروئيدهای گنادال حساسيت خود را کاهش می دهد. در نتيجه LH و F.S.H. افزايش می يابد و گناد را تحريک می کند. تصور ميشود که اين کاهش حساسيت در شروع بلوغ مهم باشد.
در دختران در هنگام بلوغ افزايش سريع F.S.H مقدم بر افزايش استراديول ESTRADIOL است.
در پسران افزايش L.H مقدم بر افزايش سريع تستوسترون است.
حادثه بعدی : در اواسط يا اواخر Adolesscence در دختران.
شامل : اوولاسيون و سيکل ماهيانه است در اين زمان يک POSITIVE FEEDBACK ايجاد ميشود.
پرولاکتين تا بعد از MENARCHE افزايش نمی يابد.
اخيرا تصور ميشود که cortical androgen Adrental در رشد بلوغ مؤثر است.
D.H.A.S.
Dehydro epi androsterone sulfate
در 5 سالگی شروع به افزايش می کند و بين پسر و دختر فرقی نيست و اين افزايش قبل از گنادوتروپين - تستوسترون يا استراديول بروز می کند.
سن متوسط بلوغ
در دختران: 11-12 سالگی است و حداقل در 95 درصد از دختران در 5/13 سالگی يکی از علائم بلوغ تظاهر کرده است.
اولين علامت بلوغ در دختران بزرگ شدن سينه ها و بروز قاعدگی Menarche ، معمولا 2-5/2 سال و گاهی 6 سال بعد می باشد.
در پسران 6 ماه بعد از دختران بلوغ تظاهر ميکند و صفات جنسی ثانوی 4 سال بعد.
حد بالای قد در دختران دو سال زودتر از پسران و اغلب قبل از منارک ظاهر گردد.
- فاکتورهای ژنتيک ومحيطی در بلوغ اثر دارد شروع بلوغ قبل از 5/8 سالگی در دختران و قبل از 10 سالگی در پسران را بلوغ زودرس می نامند که به دو دسته واقعی و کاذب تقسيم می شود.
شروع بلوغ قبل از 5/8 سالگی در دختران و قبل از10 سالگی در پسران را بلوع زودرس می نامند که به دو دسته واقعی و کاذب تقسيم می شود.
جدول شماره يک= منظره کلينيکی لکه های پيگمانته جلدی در سندرم مکيون - آلبرايت و در نوروفيبروماتوزيس.
افتباس از مقاله (Benedict 8). |
|
| مشخصات لکه های جلدی |
سندرم مکيون- آلبرايت |
نوروفيبروماتوزيس |
| وضعيت توزيع |
تمايل به محدود ماندن در يک طرف خط وسط دارد (بطوريکه يکطرفه و معمولا در ناحيه گردن، سرين وقفسه صدری). |
تمايل به پراکندگی و توزيع نامنظم دارد. پيگمانتا سيونهای خال مانند ناحيه زير بغل برای اين بيماری اختصاصی می باشد. |
| تعداد |
کم |
زياد |
| شکل |
حادثه ضايعات دندانه دندانه و نامنظم و مشابه نقشه جغرافيايی می باشد. |
حاشيه ضايعات اغلب صاف و منظم است. |
| رنگ |
علاوه بر رنگ قهوه ای تا قهوه ای تيره در صورت وجود ضايعه در روی پوست سر موهای آن ناحيه نيز اغلب پيگمانتاسيون بيشتری دارند. |
شير قهوه ای |
| اندازه |
از ماکولهای چند سانتيمتری تا سطوحی که نواحی وسيعی را فرا می گيرد ديده می شوند. |
علاوه بر لکه های شير قهوه ای ممکنست بصورت ماکولهای شبيه "کک و مک" منتشر ديده شود. |
|
علل بلوغ زودرس
| الف- ازدياد ترشح گنادوتروپين (واقعی) |
|
| 1- نوروژنيک |
مذکر: تومور مغزی- آنسفاليت |
| اختلالات انسدادی هيدروسفالی |
| مؤنث: تومور مغزی- آنسفاليت- ماکيون البرايت |
| 2- ايديوپاتيک علت هيپوتالاميک(سرشتی) |
|
| 3- تومورهائيکه گنادوتروپين ترشح ميکنند. |
|
| ب- ازدياد ترشح جنسی(بلوغ زودرس کاذب) |
|
| Sex Hormone secretion |
|
| 1- گنادال 2 - آدرنال |
|
بلوغ زودرس واقعی(ايديوپاتيک) سرشتی
در 80-90 درصد دختران و 50 درصد پسران هيچگونه فاکتور ايجاد نميشود- اکثرا E.E.G. غير طبيعی دارند.
تصور ميشود که از اختلالات اوليه مغزی باشد بيشتر در دخترها ديده می شود و در پسرها فاميليال است.
علائم : در دختران رشد پستان ها- موهای زهار Pubic hair - رشد دستگاه تناسلی خارجی - موی زير بغل- بروز قاعدگی منارک در سال تول تولد نيز ذکر شده است.
حاملگی در 5/5 سالگی ذکر شده است.
در پسران: بزرگ شدن Penis و بيضه ها- موهای زهار- آکنه erection های مکرر- خشن شدن صدا- رشد طولی افزايش می يابد.
اسپر ماتوژنز نيز در 5-6 سالگی ذکر شده - احتلام شبانه N. emission بيوپسی بيضه تمام المان های بيضه را نشان ميدهد.در هر دو جنس پيشرفت طولی و وزنی و رشد استخوانی ديده می شود.
ازدياد درجه کلسيفيکاسيون موجب بسته شدن اپی فيزخواهد شد.
قد کوتاه در 3/1 موارد. قد به 5 فوت (152 سانتيمتر) نميرسد. سن دندانی و عقلانی مناسب سن تقويمی است.
آزمايشگاهی
FSH و LH و 17 کتواستروئيد طبيعی يا بالا است.
در پسران تستوسترون پلاسما و در دختران استراديول معمولا بحد بلوغ رسيده است. رشد استخوانی نيز بحد بلوغ رسيده است.
ممکن است E.E.G. اختلالاتی نشان دهد.
تشخيص افتراقی: تومورهای تخمدان
تومورهای آدرنوکورتيکال
ماکيون البرايت- خوردن استروژن
درمان: مدروکسی پروژسترون استات
آمپول 50 ميلی گرم هر دو هفته يکبار در عضله
بلوغ زودرس در اثر ضايعات ا رگانيک مغز
تعداد زيادی از ضايعات CNS همراه با بلوغ زودرس است و همه بوسيله اسکار ،فشار و تهاجم برهيپوتالاموس اعمال ميکنند.
شايعتر از همه تومورهاهستند و شامل:
pinealomas گليوم اپتيک- تراتوم سوپر اسلار نوروفيبروما- آستروسيتوما- آپانديموما- هامارتومای هيپوتالاميک.مننگوآنسفاليت سلی- هيدروسفالی- تربرزاسکلروز- ديابت انسی پيد.
درمان: بستگی به علت
تومورهای ترشح کننده گنادوتروپين
تومورهای کبدی- هپاتوبلاستوم- هپاتوما- آلفافتوپروتئين بالا است- بزرگی کبد
ساير تومورها: کوربوکارسينوما
Precocious Thelarce Semple development of BREST
بزرگی سينه ها اغلب بين 1-3 سال ممکن است بدون ساير تغييرات بلوغ ظاهر شود.بزرگی سينه ممکن است يکطرفه باشد يا يکطرف شديدتر از طرف ديگر باشد.بزرگ شدن ممکن است پيشرفت کند يا برگشت کند اغلب اختلال خوش خيم است. ممکن است فاميليال باشد رشد استخوانی و رشد نرمال است- منارک در زمان طبيعی بروز ميکند. گنادوتروپين پلاسما و 17 کتواستروئيد نرمال است.بزرگی پستان ها ممکن است اولين علامت بلوغ زودرس باشد و بايد مرتب کنترل شود.
سندرم مکيون- آلبرايت Mccune- Albright سندرم نادری است که با علائم زير مشخص ميشود:
1- بلوغ زودرس بطور ثابت در دختران ودر پسران نادر
2- لکه های شير قهوه ای
3- فيبروديسپلازی پلی استيک
4- تسريع در سن استخوانی
5- گاهی با هيپروتيروئيدی يا ساير اختلالات غددی همراه است
6- اکرومگالی - ژيگانتيسم- سندرم کوشينگ بندرت همراه با اين بيماری گزارش شده .
اين سندرم اولين بار در سال 1936 توسط مکيون گزارش ودرسال 1937 توسط آلبرايت خصوصيات آن شرح داده شد.
تظاهرات آندوکرينولوژيک در اين سندرم ناشی از انومالی مادرزادی در هيپوتالاموس بوده که منجر به افزايش ترشح هورمون های رها سازنده هيپوفيز می گردد.
تصور ميشود که آسيب ناحيه هيپوتالاموس ناشی از تغييرات استخوانی قاعده جمجمه باشد.
تظاهرات آندوکرينولوژيک
1- بلوغ زودرس در 3/1 موارد در اين سندرم ديده می شود. در دخترها شايع و در پسرها نادر است.
ميزان LH
ميزان FSH
2- هيپرتيروئيدی با يا بدون گواتر در 5 درصد موارد. زمان شروع 3- 11 سالگی گاهی قبل و بعد ازآن
3- اکرومگالی تا بحال 5 مورد گزارش شده.
4- سندرم کوشينگ در 3 درصد گزارش شده.
5- تسريع در پيشرفت سن استخوانی شايع.
لکه های شير قهوه ای شباهت زيادی به لکه های شير قهوه ای در نوروفيبروماتوز دارد.
اختلاف آن از نظر وضعيت توزيع- تعداد -شکل- رنگ- اندازه در جدول صفحه قبل ذکر گرديده است.
فيبروديسپلازی استخوان ها
در مرحله تخريب استخوان و جانشين شدن نسج فيبروضايعات شفاف به اشعه(راديو لوسنت) در راديو گرافی ديده ميشود.
کورتکس استخوان نازک و امکان شکستگی پاتولوژيک وجود دارد شايعترين استخوان هايی که گرفتار می شوند عبارتند از :
لگن- فمور- هومروس- جمجمه- فک- دنده
درمان: به والدين بايد اطمينان داد که خطری برای آينده کودک وجود ندارد از Medroxy Progesterone Acetate که مانع از ترشح گنادوتروپين ها و يا حتی اثرات آنها ميگردد می توان استفاده نمود.
امروزه cyproterone acetate که عوارض کمتری دارد توصيه ميشود.
References
1- The endocrine systeme precocious puberty Nelson Textbook of Pediatrics W.B Sanders 1987 P. 1185
2- Stockman difficult Diagnusis in pediatrics WB Sanders Lumps in the Breast David L Dudgeon M.D. 1990 P. 391
3- Mank D. Wheeler M.D. and Dennis M. Styne M.D. Diagnusis and Management of precoctons puberty the pediatric clinics of north America 1990 December P. 1255.
4- دکتر فريدون زنگنه سندرم مکيون آلبرايت Mc Cunne Alberight
نشريه مرکز طبی کودکان سال 1356 صفحه 76
دارو و درمان / سال نهم / شماره مسلسل 100 / ارديبهشت 71
| 
