اهداف :

1-  بررسي فراواني سني ، جنسي ، سابقه بيماري قبلي ، سابقه خانوادگي ، سابقه عفونت ادراري در كودكان مبتلا به شب ادراري كودكان بالاي 6 ساله تهراني

2-  بررسي آزمايشگاهي كامل و كشت ادرار و سونوگرافي و انجام معاينه فيزيكي در كودكان مبتلا به شب ادراري كودكان بالاي 6 ساله تهراني

3-  ارجاع كودكاني كه در معاينه يا آزمايشات دچار يك علت ارگانيك بوده اند در كودكان مبتلا به شب ادراري كودكان بالاي 6 ساله تهراني

4-    تقسيم كودكان باقيماده به دو گروه توسط رندوميزاسيون در كودكان مبتلا به شب ادراري كودكان بالاي 6 ساله تهراني

5-  درمان گروه اول با دسموپرسين و گروه دوم با دستگاه انورزي الارم به مدت 4 هفته در كودكان مبتلا به شب ادراري كودكان بالاي 6 ساله تهراني

6-  مقايسه ميزان پاسخ به درمان دردو گروه از نظر كاهش تعداد دفعات شب ادراري در كودكان مبتلا به شب ادراري كودكان بالاي 6 ساله تهراني

نتايج:

اين مطالعه در كودكان مراجعه كننده به يك مطب خصوصي در جنوب شهر تهران در طول سالهاي 1368-70 انجام گرفت .

درابتدا براي تعداد 128 كودك كه دچار انورزي اوليه بودند آزمايش كامل و كشت ادرار و سونوگرافي كليه درخواست گرديد.كودكان شامل 90 پسر و 38 دختر بودند . سابقه خانوادگي مثبت در 73 نفر (63%) مثبت بوده است . سابقه عفونت ادراري در 15 نفر (13%)وجود داشت . در بين كودكان 70 نفر هر شب مشكل داشتند .

67 كودك با جواب آزمايشات مراجعه كردند كه نتايج بدست آمده به شرح زير ميباشد :

يك مورد از كودكان دچار عفونت ادراري بود و يك مورد كه در مثانه التهاب ذكر شده بود نيز دچار عفونت ادراري بود . كليه كودكاني كه در آزمايشات مشكل داشتند ارجاع گرديدند و بقيه كودكاني كه ميل به درمان داشتند بطور راندوم به دو گروه تقسيم شدند بطوريكه 32 كودك تحت درمان با دسموپرسين و 20 كودك تحت درمان با دستگاه انورزي آلارم قرار گدفتند . دسموپرسين با ميزان 20 ميكروگرم يا 0.2ميلي ليتر براي تمام كودكان يك ساعت قبل از خواب و بصورت داخل بيني استفاده شد و مدت درمان 4 هفته بود . در 20 كودك ديگر نيز درمان با دستگاه انورزي آلارم كه ساخته يك مهندس ايراني بود براي همان مدت  انجام شد. معاينه فيزيكي و اندازه گيري فشار خون در همه انجام شد و نرمال بود .

دسموپرسين در 10 پسر و 6 دختر اثر مثبت داشت كه بصورت كاهش ميزان شب ادراري از هر شب به 4 الي 5 شب در ماه و قطع شب ادراري در 2 پسر بوده است . مدت پيگيري يك ماه بوده است و كودكان در تمام مدت تحت درمان قرار داشتند . دستگاه انورزي آلارم در 6 مورد موفقيت آميز نبوده است كه در 3 مورد به علت ترس از دستگاه ودر 3مورد بعلت عدم بيدار شدن بوده است. در 14 كودك باقيمانده نتايج موفقيت آميز بوده و در60% بصورت تبديل شدن انورزي به ناكچوري و در 40%بصورت بهبود كامل شب  ادراري بوده است.

بر اساس محاسبه ريسك نسبي(relative risk) درمان با دسموپرسين 0.7ميگردد و        

 (   0.8- 0.6  )CI= بدست ميايد كه يك را شامل ميشود بنابراين در مقام مقايسه ابن دو روش درماني انورزي آلارم به ميزان بيشتري باعث كاهش شب ادراري ميگردد ولي اين تفاوت معني دار نبوده است.p=0.1))

بحث: در كودكان مبتلا به شب ادراري اوليه مشكلات همراه در حدود 1% تخمين زده شده است ولي اين ميزان در مطالعه ما 19% است كه به  علت عدم توجه والدين و يا پزشكان به وجود علائم همراه ميباشد . اين موارد شامل عفونت ادراري ، آنوماليهاي سيستم ادراري مثل تنگ بودن  اورترا ،وجود مثانه  نوروژنيك و ديابت كنترل نشده ميباشد . مشكلات خانوادگي و رفتاري با منشا رواني ميتواند باعث شب ادراري و عود آن پس از بهبود شود .(2) روشهاي متعدد درماني براي شب ادراري پيشنهاد ميشود كه علاوه بر درمان با دارو يا دستگاه انورزي آلارم شامل pelvic traction  در جهت كم كردن فشار وارد شده به اعصاب (3)، مصرف اكسي بوتينين (بصورت همراهي علائم روزانه يا كوچك بودن مثانه و وجود عضله دترسور تحريك پذير( 4) ،درمان با طب سوزني در سنين 9 الي 18 سالگي (5)، درمان بيوفيدبك در كودكان مبتلا به انورزي و مثانه ناپايدار (6) و مصرف ديكلوفناك به دليل نظريه افزايش ميزان دفع سديم و منيزيم در كودكان مبتلا به شب  ادراري بدليل اختلال در بازجذب آنها در لوله ضخيم هنله و كم كردن ميزان توليد پروستاگلاندين با داروهاي NSAIDS ميباشد(7).

در يك مطالعه  مروري در مورد اثر درماني دستگاه انورزي الارم . مواردي انتخاب شدند كه در آنها گروه مبتلا در مقايسه با گروه كنترل راندوميزه شده بودند و ساير علل ارگانيك براي شب ادراري حذف شده بود . 22 مطالعه رندوميزه شامل 1125 كودك در گروه درمان با دستگاه بود و كودكاني كه با دستگاه درمان شده بودند احتما ل بيشتري را از خشك بودن در طول درمان يا بعد از آن داشتند. هيچ نوع خاصي از اين دستگاهها نسبي به ديگري برتري نداشت دسموپرسين و داروهاي سه حلقه اي ثاثير مشابه داشتند ولي ميزان عود با دستگاه كمتربوده است(8). در مطالعه ما با توجه به اين كه دستگاه انورزي آلارم توسط يك مهندس ايراني تهيه شده و نسبت به دستگاههاي امروزي اندازه بزرگتري داشت باعث ترس كودك از دستگاه ميگرديد و بخصوص در موارد انتخاب شده ودركودكاني كه خود علاقه به درمان شدن با اين روش را دارند استفاده از دستگاه بدليل عدم مصرف يك  ماده شيميايي ارجح ميباشد .

درمان دارويي انورزي امروزه بيشتر روي دسموپرسين تاكيد دارد . در يك مطالعه مروري در اين زمينه كليه مقالات را از سال 1974تا 1997 بررسي نمود .در تمام موارد براي درمان از دسموپرسين در مقايسه با پلاسبو يا انورزي آلارم استفاده شده بود . در بسياري از موارد كيفيت مطالعه پايين بود ولي مصرف دسموپرسين در هردوز ميزان شب ادراري را يك شب در هفته كاهش ميدادو نسبت به پلاسبو در كم كردن تعداد شبهاي خشك به 14 روز 4.6بار موثرتر از پلاسبو بود . افزايش دوز باعث بهبود نتايج نميگرديد و در مقايسه دسموپرسين و انورزي آلارم برتري خاصي وجود نداشت ولي ميزان عود در مصرف دستگاه كمتر بود(9) . در مطالعه ما مصرف دسموپرسين موفقيتي در حد 50% داشته است كه بنظر ميرسد موارد بيشتري مورد انتظار باشد ، علت آن احتمالا عدم مصرف صحيح دارو توسط خانواده عليرغم آموزش باشد.

امروزه به مصرف دسموپرسين همراه دستگاه توجه شده است . اين تجربه در يك بررسي بصورت همراهي مصرف دسموپرسين و دستگاه با هم بصورت مصرف40 ميكروگرم دسموپرسين براي سه هفته و 20 ميكروگرم براي سه هفته ديگر و در گروه دوم مصرف دستگاه و پلاسبو با هم ميباشد، بعد از اتمام اين دوره شش هفته اي هر دو گروه يك دوره سه هفته اي آلارم را به تنهايي داشتند . بر اساس نتايج بدست آمده در صورت درمان توام بهبودي بيشتر بوده است ولي بعد از گذشت زمان اين تاثير كمرنگ تر ميگرديد . بنابراين هنوز در مورد درمان توام نميتوان قضاوت نمود و مطالعات بيشتري مورد نياز است .(10).

در مطالعه ما در صورت عدم توجيه كافي والدين و كودك مصرف دستگاه بخصوص در خانواده هاي پرجمعيت ناموفق بود .

مواردي را ميتوان در جهت انتخاب درمان مناسب پيشنهاد نمود :

مصرف دستگاه در خانواده هاي پر استرس توصيه نميگردد ولي استفاده از آن  در كودكاني كه شب ادراري بيش از 3 بار در هفته يا كاهش ظرفيت مثانه دارند پيشنهاد ميگردد .

مصرف دسموپرسين در صورت پلي اوري شبانه انتخابي است

در حال حاضر بسياري از پزشكان با دستگاه انورزي آلارم كه در داخل كشور نيز توليد ميشود آشنايي ندارند ولي آشنا شدن با اين روش هاي متعدد دست پزشك را در درمان مناسب تر باز ميگذارد و بنابراين تبليغات ممكن است بتواند در يين زمينه كارساز باشد .

روش كار:

در اين مطالعه كه در كودكان مراحعه كننده به يك مطب خصوصي انجام شده بود كودكان مبتلا به شب ادراري بعد از يك فراخوان به مراجعه تشويق شدند و لازم به ذكر است كه از والدين ايشان ويزيت گرفته نميشد . در كودكان كه به صورت sequentialنمونه گيري شده بودند ،آزمايشات كامل و كشت ادرار و سونوگرافي درخواست گرديد و پس از آماده شدن جواب آزمايشات موارد مبتلا به بيماري ارگانيك حذف شدند و پس از معاينه فيزيكي و گرفتن فشارخون ،كودكان به دو گروه درمان با دسموپرسين و دستگاه انورزي آلارم تقسيم شدند و به مدت يك ماه تحت درمان قرار گرفتند . ميزان پاسخ به درمان در دو گروه ثبت و مورد تجزيه و تحليل آماري قرار گرفت .

REFERENCES:

1- klem H . Enuresis in children . Braz J Urol . 2002 ;28(3):232-49

2- Jalkul W Mark , Lerman Steven E , Churchill M , Enuresis in:Sheldon A C , Churchill M , The pediatric clinics of  North America , WB Saunders Company , Philadelphia , 2001 ;48(6): 1461-83

3- Husseiin M eeh ,The role of pelvic traction in the management of primary monosymptomatic nocturnal enuresis . B J U ; 2002 :89(4)- 419-9

4- Neveus T , oxybutinin , desmopressin and enuresis . J – Urol .2001 ; 166(6): 2459-62

5-Serel TA , Perk  H , Koyuncuoglu HR , Acupuncture therapy in the management of persistent primary nocturnal enuresis , preliminary results , Scand Urol Nephrol . 2001 ; 35(1):40-3

6 – Porena M , Costantin E , Rociola  W , Biofeedback successfully cures detrusor sphincter dyssynergia in pediatric patients, J Urol 2000; 163(6):1927-31

7- Natochi YV , Kuznetsova AA , Nocturnal enuresis ,correction of renal fdunction by dessmopressin and diclofenac . Pediatr Nephrol 2001 ; 14(1): 42-7

8 – Clazener CM , Evans JH , Alarm interventions for nocturnal enuresis in children . Cochrane. Database. Syst .rev .2001(1) CD002911

9- Clazener CM , Evans JH . Dessmopressin for nocturnalenuresis in children . Cochrane-Database-Syst-Rev.2000(2):CD002112

10 –Leebec GA, Blom J , Sukhai R et al , Efficiency of dessmopressin
combined with alarm therapy for monosymptomatic nocturnal enuresis . J –Urol,2001; 166(6):2456-8