معرفي بيمار

هوالشافی

Chief complaint

تب،سرفه،خس خس سینه

Presentation illness

بیماردختر 6ساله ایست که به علت تب ،خس خس سینه،سرفه مراجعه کرده است.سرفه وخس خس سینه را ازدوره نوزادی ذکر میکند که از 4ماه قبل تشدید یافته است.بیمار در بدو تولد تحت عمل جراحی آترزی مری قرار گرفته است.بعد از آن عفونت های مکرر تنفسی را ذکر میکند که مکررا به پزشک مراجعه و تحت درمان آنتی بیوتیک قرار میگرفته است ولی بهبودی نداشته است. عدم وزن گیری مناسب را نیزدر طی این مدت ذکر میکند.در 1.5 سالگی باریوم سوالو شده است که ریفلاکس شدید گزارش شده است.فیستول تراشه به مری رد شده است.در همان زمان تحت عمل جراحی آنتی ریفلاکس قرار میگیرد،ولی مشکلات بیمار بهبودی نداشته است.طی مراجعات متعدد به پزشکان تحت درمان با آنتی بیوتیک ها ،آنتی ریفلاکس و برونکودیلاتور استنشاقی قرار گرفته بوده است ولی علايم بیمار کماکان ادامه داشته است.

1.5  سال قبل مراجعه داشته که تحت ارزیابی  از نظر نقص ایمنی و تست عرق  قرار گرفته که نرمال بوده است..بیمارهنگام مراجعه تحت درمان استرويِید استنشاقی و برونکودیلاتور قرار گرفته است که متعاقب آن علایم تنفسی برطرف شده و وزن گیری مناسب داشته است.چهارشنبه آخر سال گذشته دچار علایم تنفسی می شود وبستری وتحت ارزیابی قرار می گیرد که نکته ای نداشته است اما علائم بهبودی پیدا نمی کند.

در اردیبهشت سال 1390 ، بیمار با هایپوکسی وافت SpO2  مراجعه کرده که به درمان های معمول ،ادامه برونکودیلاتورها وآنتی ریفلاکس ،پاسخ مناسب به درمان نمی دهد.

با توجه به تداوم  سرفه خس خس سینه ، کبودی و کاهش وزن جهت بررسی بیشتر بستری گردید.

CXR : Straggly& bilateral infiltration ,brief grand glass appearance

CT SCAN: Segmental collapse and alveolar infiltration in lower parts of both lungs are seen.

Bilateral diffuse nodular opacities and tree in bud pattern are noted accompanied by mosaic attenuation due to air trapping.

Cylindrical bronchiectasis of lower lobes are present.

Dilatation of esophagus and hiatal hernia are evident.

Virtual bronchoscopy: In bronchoscopy normal appearance bronchia and trachea are seen.

No definite evidence of bronchial stenosis or mass is seen.

PPD: negative    -   Sputum for BK  : negative

PMH: G1P1Ab0 / term / c.s / no allergy

 پدر ومادر منسوب ،سابقه آسم وحساسیت در خانواده وجود ندارد. :FH

DH:   Azithromycin، cefixime، omeprazole

 Atrovent inhaler، SALBUTAMOL inhaler, Fluticasone inhaler

Vital sign:    PR=90/Min       RR=25/Min     T(Axillary)=36.5

WT=14.800Kg      Birth WT=2.350Kg    Birth HC=33.5Cm

H&N: No abnormal sign

CHEST: Effort : intercostals retraction

Expiration phase is long more than inspiration phase.

Lung auscultation: Generalized expiratory wheezing& bilateral crackles

EXT:Normal DTR ,Normal limbs force, No clubbing

Lab data: 

Wbc=24300     Neut=90%     lymph=10%

RBC=5.6×  Mcv=50.9 

Plt=605000

Bun=7       cr=0.7     

ارزیابی قلبی نرمال بود, پالس اکسیمتری بیمار در حد 85% تا 90% متغیر بوده است. تغییری در PCo2 و PH بیمار دیده نمی شد. PO2 در حدmmHg 65 بود.

و تشخیص شما چیست؟ DX اقدامات

تشخيص شما چيست؟