معرفي بيمار

CC:استفراغ و تب.

 PI: بیمار شیرخوار 36 روزه ای است که از شب گذشته دچار استفراغ غیر جهنده،غیر صفراوی،غیر خونی و به دنبال تغذیه با شیر مادر شده است. استفراغ بیمار4-3 مرتبه،همراه با تب ولی بدون همراهی با اسهال بوده است . مادر بیمار ذکر می کند که  وی از شب گذشته دچار بی حالی و عدم تمایل به  تغذیه با شیر مادر می گردد .طی مراجعه به یک مرکز درمانی باوجود مایع درمانی وریدی وتزریق اندانسترون بهبودی حاصل نشده، به این مرکز ارجاع داده شده است.

PMH:شیرخوار فرزند پنجم از مادر G5 P5 L4   حاصل سزارین و ترم با وزن تولد 3560 گرم بدون شرح حال زردی وآسفیکسی وهیپوکسی یا تشنج بوده است. دفع ادرار و مکونیوم در 24 ساعت اول تولد داشته و با حال عمومی خوب از بیمارستان ترخیص شده است . بیمار در 14 روزگی به علت خواب آلودگی و شیر نخوردن در مرکزی بستری وتحت بررسی کامل از نظر سپسیس قرار گرفته و طی11روز بستری ،آمپی سیلین و جنتامایسین دریافت نموده. طبق خلاصه پرونده موجود نکته مثبتی(بجزبی حالی) در بررسی ها مشاهده نشده است.بیماردرهفته گذشته به مدت 3 روز در مرکزی دیگربا شک به آرتریت سپتیک (بعلت عدم تحرک یکی از پاها )بستری بوده که این تشخیص رد شده است و بدون درمان آنتی بیوتیکی مرخص شده است

FH:پدر و مادر غیر منصوب اهل وساکن ساوه بدون سابقه از بیماری خاصی در فرزندان دیگر خویشاوندان . فرزند چهارم در 30 روزگی با تابلوی سیانوز فوت شده است که اطلاعات دقیقی از وضعیت وی در دسترس نمی باشد.

DH: داروی خاصی به جز قطره ویتامین A+D  مصرف نمی کرده است

PH̸E   

علائم حیاتی شامل:  AT=38     RR=30      PR=110           BP=70/50

شیرخوار هوشیار است .حرکات فعال ندارد ولی به تحریکات واکنش نشان می دهد.در ظاهر رنگ پریده می باشد.رفلکس های شیرخوارگی مناسب است.

در معاینه سروگردن نکته خاصی ندارد.در معاینه قفسه سینه دفورمیتی ندارد وسمع قلب وریه طبیعی می باشد. در معاینه شکم نرم بدون دیستانسیون و ارگانومگالی و صداهای روده ای طبیعی می باشد. ژنیتالیا نرمال و پسرانه و اندام ها بدون دفورمیتی می باشد.

شیر خوار از نظر قد ودورسر بین صدک 25-10 درصد و با وزن 3600 گرم بین صدک 10-5 درصد است .

Lab data: WBC=6500 Neut=20٪ Lym=54٪ Mon=7٪ Eo=2٪ Band=4٪ Reactive Lym=13٪

RBC=2850000 Hb=7.8 Hct=24.2 MCV=84 MCH=27 MCHC=32 Plt=27000

PBS=Hypochromia , Microcytes , Anisocytosis ,Poikilocytosis ,Stomatocyte-sligt

Retic Count=1.1 ٪ ،ESR=32  CRP=2+

BS=70 BUN=20 Cr=0.7 Na=144 K=5 SGOT=21 SGPT=11 LDH=639 CPK=73 ALP=356 Ca=9.5

PT,PTT=NL  S̸E=NL U̸A=NL CSF̸A=NL      B̸C,U̸C,CSF̸C=Negative   T4=6.7  TSH=0.4

VBG=  PH=7.36  PCO2=28  HCO3=15.6  PO2=48  O2Sat=81٪

CXR=NL    Sonography Abdomen= NL

تشخیص شما و اقدام مناسب جهت رسیدن به تشخیص چیست ؟

تشخيص شما چيست؟