معرفي بيمار

شیرخوار دختر 22 ماهه اهل و ساکن تهران می باشد که به علت سرفه و استفراغ مراجعه کرده است.

به گفته مادر، شیرخوار تا 6 ماهگی روند رشد مطلوبی داشته است. از آن زمان به دنبال مصرف غذای کمکی مکررا"  رگورژیتاسیون،  استفراغ حاوی غذای خورده شده و سرفه داشته است. سرفه های  بیمار گاهی به دنبال استفراغ  و گاهی  بدون ارتباط با استفراغ بوده است. تشدید  سرفه در خواب  و خس خس سینه را نیز ذکر می کند. اسهال، یبوست و مدفوع چرب را ذکر نمی کند. از اوایل شروع علایم با تشخیص آلرژی، شیر نوترامیژن جایگزین شیر مادر شده است.

سابقه 4 نوبت بستری با تشخیص برونشیولیت و پنومونی را می دهد. سابقه تماس با فرد مبتلا به سل را نمی دهد. واکسیناسیون کامل است.

در یک ماه اخیر به علت تشدید علایم و دیسترس تنفسی در مرکز دیگری در تهران بستری می شود و برای بیمار آندوسکوپی، سونوگرافی معده از نظرGER،سونوگرافی شکم و لگن، کولونوسکوپی، ترانزیت روده باریک، تست عرق(دو نوبت)، تست عملکرد تیرویید، بررسی متابولیک (آمونیاک، لاکتات، کروماتوگرافی اسیدهای آمینه خون و ادرار) و اکوکاردیوگرافی انجام می شود که همگی نرمال گزارش شده است.

−        بیمار فرزند اول از مادر 25 ساله G1P1 حاصل زایمان سزارین با وزن موقع تولد 2800 گرم، قدCm  49  و دور سرCm  34 می باشد.. در حال حاضر وزن  Kg7 ، قد  Cm75 و دور سر  Cm44 است.

−        کپسول امپرازول، اسپری سالبوتامول، اسپری فلوتیکازون و آنتی بیوتیک های متعدد مصرف کرده است.

−        پدر و مادر منسوب نزدیک می باشند.

−        از نظر تکامل در 9 ماهگی با کمک نشسته، در 11 ماهگی چهار دست و پا رفته، در حال حاضر با کمک قدم بر می دارد. ارتباط اجتماعی و درک کلامی مناسب است ولی در حد چند کلمه صحبت می کند.

−        در معاینه ill به نظر می رسد. کاشکتیک می باشد. ( Generalized Muscle Wasting ) موی سر Blonde  است ولی silvery gray نمی باشد.

RR= 40/min       HR= 126/min        T=38.3          BP= 95/65      

در معاینه سر و گردن نکته خاصی ندارد. سمع قلب نرمال است. رترکشن خفیف بین دنده ای و کراکل پراکنده دمی و رونکای بازدمی دارد. شکم نرم است. کبد و طحال لمس نمی شود. ژنیتال دخترانه و نرمال است. اندام وستون فقرات نرمال به نظر می رسد. هیچگونه ضایعه پوستی دیده نمی شود. معاینه عصبی کودک نرمال است

   SpO2= 87%داشت که با دریافت  Lit/min 4  اکسیژن از طریق کانول بینی به 95% رسید.

−         آزمایشات در بدو بستری در این مرکز :

CBC:       WBC= 18200     (PMN= 46%,   Lymph= 51%,     Eos= 1%    Mono= 2%)

               HGB= 13.8         (MCV= 84,      MCH= 29)      RBC= 4.7 × 10⁶           PLT= 340 × 10³

BS, BUN, Cr, Na, K, Ca, Mg, ALT, AST, ALK P, PT, PTT, Total pro, Alb:    Normal

ABG:      PH= 7.45,    PCO₂= 36,    HCO₃⁻= 26,    PaO₂= 120 (4 Lit/min O2 with Nasal cannula)   

CRP= 1⁺        ESR= 8    U/A: Nl       U/C: Negative    S/E: Nl

PPD: 3mm      Gastric washing ×3(smear & PCR-BK):  Negative

سن استخوانی مطابق با سن تقویمی است.

در گرافی قفسه سینه انفیلتراسیون رتیکولوندولر و برجستگی ناف دو طرف گزارش شد.

برای بیمار اسپیرال CT توراکس با کنتراست وریدی و چند کات HRCT درخواست شد.

اقدام تشخیصی بعدی چیست؟

تشخيص شما چيست؟