یبوست   constipation

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

فیزیولوژی یبوست

• مدفوع به طور نرمال در کلون به طرف پائین رانده میشود

•در انورکتوم ذخیره میگردد

• بعد با مکانیسم پیچیده ای دفع میکند

• در این مکانیسم : عضلات کف لگن

•سیستم عصبی  اتونوم وسوماتیک

• عضلات کنترل کننده اسفنکتر های آنال

•       دخالت دارند

•حدود 3-5 % مراجعات میباشد

• به دودسته بزرگ :

• فانکشنال (عادتی )یا ایدیوپاتیک که مسئول اکثر یبوست ها است  90% عامل آن نامشخص است

•      اورگانیک  کمتر از 5% موارد است
 

علل فانکشنال

• شایع ترین علت :

•شقاق مقعد

•عفونت های ویروسی

•     رژیم غذائی
 

علل اورگانیک

• سوال در مورد سابقه فامیلی مهم است:

• سابقه : عفونت ادراری

• استفراغ صفراوی

• تب طول کشیده

• کم اشتهائی وامتناع از خوردن غذا

•وجود این علائم در سابقه فامیلی

•       به نفع یبوست اورگانیک است

•مالفوماسیون های مادرزادی

• علل متابولیک

• نورولوژیک

• اختلالات عصب وعضله  روده مثل هیرشپرونگ

• اشکالات عضلانی غیرطبیعی شکم

• اختلالات نسج هم بند

• داروهای خاص

• عدم تحمل به شیر گاو

• مسمومیت ویتامین D

طبقه بندی یبوست

•      Infant Dyschesia 

•      یبوست عادتی Functional constipation

•         یبوست عادتی احتباسیFunctional fecal retention

Infant dyschesia

• شیرخواران زیر6ماه با دفع مشکل

•حد اقل به مدت 10 دقیقه زور میزند

• صورت شیرخوار قرمز شده

•دست وپا داخل شکم جمع میکند

•ممکن است چند نوبت در روز تکرار شود

•علت عدم همآهنگی بین افزایش فشار داخل شکم وشل شدن کف لگن برای عمل دفع میباشد

• باید اطمینان داد خود بخود بهبود مییابد

•      تحریک مقعد نباید انجام گیرد

Functional constipation

•شیرخواران سنین قبل از مدرسه

•حد اقل به مدت دو هفته بدون علائم اورگانیک

•دو علامت زیر را داشته باشند

• دفع مدفوع تکه تکه های مدفوع سفت وسخت

•       دفع مدفوع سفت دو نوبت یا کمتر در هفته  

•این نوع یبوست در اثر :

• آموزش توالت غلط Toilet training

• تغییر در رژیم غذائی

• استرس

• عدم دسترسی به توالت

•      به تاخیر انداختن دفع به علت مشغولیت

Functional fecal retention

•یبوست عادتی احتباسی

• شایع ترین نوع یبوست همراه با دفع غیر ارادی مدفوع

• همراه با تلاش مکرر در دفع به خاطر ترس از درد دفع

•با این تلاش مدفوع  حجیم در رکتوم ایجاد

• نتیجه رتانسیون مدفوع

• بزرگی کلون

•       نهایتا دفع غیر ارادی مدفوع همراه با یبوست

•کودک از دوره شیرخوارگی تا 16 سالگی

• حد اقل به مدت دو هفته با علائم زیر:

• دفع مدفوع با قطر بزرگ کمتر از 2 بار در هفته

•       پرهیز از دفع از طریق انقباض عضلات کف لگن

یبوست عادتی احتباسی

• در سه دوره اتفاق می افتد :

• دوره شیرخواری : با دفع مدفوع سفت وسخت اغلب با تغییر شیر مادر به خشک اتفاق می افتد

• سنین نوپائی :  Toilet training  

• شروع دوره مدرسه : کودک در مدرسه از توالت رفتن خودداری میکند

•       به طور ارادی مانع دفع مدفوع شده خود را نگه میدارد

فاکتور های موثر در یبوست

•       وقایع درگیر در Toilet-Training

• عدم دسترسی به توالت

• تغییرات در رژیم

• استرس

• مشغول بودن به آن حد که تخلیه به تعویق بیفتد

•       تدریجا رفتار ارادی  Withholding  اتوماتیک می شود

•در سه دوره کودک مستعد به یبوست میشود:

• بعد از شروع سرآل وغذای جامد

• با آموزش توالت رفتن

• شروع مدرسه

•      جلوگیری از دفع  : هوشیارانه یا ناخودآگاه 

دفع دردناک

• دفع دردناک به صورت یک trigger

• برای ایجاد یبوست طولانی مدت است

•غالبا Fecal impactionمزمن

• وFecal soiling را به دنبال دارد

• کودکانی که از دفع اجتناب میکنند فرمی از یبوست فانکشنال یا رفتاری را دارند

•       پاسخ بچه در بی اعتنائی به لزوم دفع اتوماتیک میشود

AAP

• AAP  تاکید میکند :

• والدین از مجبور کردن اطفال برای آموزش توالت رفتن امتناع کنند

• هروقت کودک آمادگی داشت اقدام کنند

•      اصرار به این امر موجب مسائل متعدد از جمله یبوست میشود

یبوست

• فقدان فیبر کافی در رژیم غذائی

•Intolerance های غذائی خاص

• حساسیت به پروتئین شیر گاو

• استعداد فامیلی

•      از عوامل یبوست است

•تعداد دفعات مدفوع  زیر 4ماه :

• شیر مادرخوار 2-4بار وگاهی 12 بار

• گاهی 1 بار

• گاهی هر 2-3 هفته

•      با شیر خشک  تا 7 بار

•بالای 4 ماه :

• مدفوع شیر مادرخوار و شیر خشک خوار مشابه است

• بالای 3 سال 3 بار درروز گاهی 3بار در هفته است

•در 4 سالگی مشابه بالغین از 3 بار در روز تا 3 بار در هفته طبیعی است

یبوست

• سوال در مورد دفع مکونیوم مهم است:

• نوزاد فول ترم 90% موارد در 24 ساعت اول

• نوزادان نارس در 95% ونوزادان فول ترم در 99% موارد در مدت 48 ساعت اول مکونیوم دفع میکنند

• اگر در ظرف 24 ساعت اول تولد نوزاد مکونیوم دفع نکردهباید به فکر انومالی باشیم مثل:

•      اترزی ، تنگی روده ، تنگی مقعد ویا هیرشپرونگ

•نوزاد مبتلا به هیرشپروگ با علائم :

• اتساع شکم

• یبوست

• استفراغ  گاهی صفراوی ومدفوعی

• کاهش شیرخوردن

• در توشه رکتال مدفوع به دست نمی خورد

•بی اختیاری مدفوع ندارد

•       دچار FTT  می شود

تست های آزمایشگاهی

• U/A, U/C مدفوع ممکن است به علت اثرات مکانیکی رکتوم متسع روی مثانه مستعد به عفونت ادراری شود

•       آزمایش مدفوع از نظر وجود خون مخفی

•       CBC آنمی در سلیاک

•       T3,T4, TSH در هیپوتیروئیدی

• Ca,  Electrolyte

•      سطح سرب جهت بررسی مسمومیت

•       رادیوگرافی ساده شکم وترانزیت کلون

•       Barium enema بدون آمادگی

•         MRIستون مهره های لومبوساکره

•مانومتری انو رکتال برای ارزیابی هیرشپرونگ

•        ساکشن بیوپسی رکتال  Gold Standard Test برای تشخیص هیرشپرونگ

درمان یبوست

• شامل سه مرحله است :

•تخلیه رکتوم به کمک داروهای تنقیه ای

• ایجاد یک مدفوع نرم برای دفع راحت

•       ایجاد یک عادت تخلیه ای روزمره وتنظیم رژیم

داروهای ملین یا لاکساتیو

• به 5 گروه تقسیم میشود:

•       داروهای حجیم دهنده  Bulk forming

• ملین های محرک   Stimulant

• نرم کننده های مدفوع  Stool softeners  

• ملین های اسموتیک

•       محلول های پاک کننده روده

Bulk forming داروهای حجم دهنده

• شامل پلی ساکارید های غیر نشاسته ای تغلیظ شده است

• فرد قادر به مصرف فیبر کافی نیست

• لازم است همراه این داروها آب کافی مصرف شود

• اینها شامل متیل سلولز وپسیلیوم میباشد

• سبوس گندم عمل آوری نشده همراه آب میوه

•       این داروها در برطرف کردن سریع یبوست مناسب نیستند

 Stimulant ملین های محرک

•این ها سبب افزایش فعالیت حرکتی روده بزرگ وگاه کوچک میشوند

• گاه اثر ترشحی دارد

• مصرف طولانی مدت آنها اپوپتوز سلول های اپی تلیال کلون شده و خطر اختلال آب والکترولیت ( هیپوکالیمی)

•       این ها شامل : بیساکودیل و سنا  Senna  میباشد

Stool softeners نرم کننده های مدفوع

•این ها شامل مواد روغنی مثل پارافین Mineral oil

•       روغن کرچک

•  که سطح مدفوع را پوشانده وآن را نرم ولیز وقابل دفع می سازند

• از طرف دیگر سبب مهار جذب آب از سطح مدفوع میگردند

• خطر عمده آسپیراسیون وایجاد پنومونی

•       نشط مداوم از مقعد والتهاب منطقه میباشد

ملین های اسموتیک

• این داروها سبب :

• اسمز بالا وکشیده شدن آب از خون به روده بزرگ شده محتویات آن را آبکی میکند َشامل

• لاکتولوز

• پلی اتیلن گلیکول

• هیدروکسید منیزیم

• نمک های سدیم- سوربیتول

•       انمای فسفات میباشد

محلول های پاک کننده

• شامل گاستروگرافین

• انمای فسفات

• پلی اتیلن گلیکول

 جهت برطرف کردن سریع یبوست  یا تخلیه روده برای جراحی یا کلونوسکپی مناسب میباشند