یبوست   constipation


پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی


 

فیزیولوژی یبوست

مدفوع به طور نرمال در کلون به طرف پائین رانده میشود

در انورکتوم ذخیره میگردد

بعد با مکانیسم پیچیده ای دفع میکند

در این مکانیسم : عضلات کف لگن

سیستم عصبی  اتونوم وسوماتیک

عضلات کنترل کننده اسفنکتر های آنال

       دخالت دارند

حدود 3-5 % مراجعات میباشد

به دودسته بزرگ :

فانکشنال (عادتی )یا ایدیوپاتیک که مسئول اکثر یبوست ها است  90% عامل آن نامشخص است

      اورگانیک  کمتر از 5% موارد است
 

علل فانکشنال

شایع ترین علت :

شقاق مقعد

عفونت های ویروسی

     رژیم غذائی
 

علل اورگانیک

سوال در مورد سابقه فامیلی مهم است:

سابقه : عفونت ادراری

استفراغ صفراوی

تب طول کشیده

کم اشتهائی وامتناع از خوردن غذا

وجود این علائم در سابقه فامیلی

       به نفع یبوست اورگانیک است

مالفوماسیون های مادرزادی

علل متابولیک

نورولوژیک

اختلالات عصب وعضله  روده مثل هیرشپرونگ

اشکالات عضلانی غیرطبیعی شکم

اختلالات نسج هم بند

داروهای خاص

عدم تحمل به شیر گاو

مسمومیت ویتامین D

 

طبقه بندی یبوست

      Infant Dyschesia 

      یبوست عادتی Functional constipation

         یبوست عادتی احتباسیFunctional fecal retention

Infant dyschesia

شیرخواران زیر6ماه با دفع مشکل

حد اقل به مدت 10 دقیقه زور میزند

صورت شیرخوار قرمز شده

دست وپا داخل شکم جمع میکند

ممکن است چند نوبت در روز تکرار شود

علت عدم همآهنگی بین افزایش فشار داخل شکم وشل شدن کف لگن برای عمل دفع میباشد

باید اطمینان داد خود بخود بهبود مییابد

      تحریک مقعد نباید انجام گیرد

Functional constipation

شیرخواران سنین قبل از مدرسه

حد اقل به مدت دو هفته بدون علائم اورگانیک

دو علامت زیر را داشته باشند

دفع مدفوع تکه تکه های مدفوع سفت وسخت

       دفع مدفوع سفت دو نوبت یا کمتر در هفته  

این نوع یبوست در اثر :

آموزش توالت غلط Toilet training

تغییر در رژیم غذائی

استرس

عدم دسترسی به توالت

      به تاخیر انداختن دفع به علت مشغولیت

Functional fecal retention

 

یبوست عادتی احتباسی

شایع ترین نوع یبوست همراه با دفع غیر ارادی مدفوع

همراه با تلاش مکرر در دفع به خاطر ترس از درد دفع

با این تلاش مدفوع  حجیم در رکتوم ایجاد

نتیجه رتانسیون مدفوع

بزرگی کلون

       نهایتا دفع غیر ارادی مدفوع همراه با یبوست

کودک از دوره شیرخوارگی تا 16 سالگی

حد اقل به مدت دو هفته با علائم زیر:

دفع مدفوع با قطر بزرگ کمتر از 2 بار در هفته

       پرهیز از دفع از طریق انقباض عضلات کف لگن

 

یبوست عادتی احتباسی

در سه دوره اتفاق می افتد :

دوره شیرخواری : با دفع مدفوع سفت وسخت اغلب با تغییر شیر مادر به خشک اتفاق می افتد

سنین نوپائی :  Toilet training  

شروع دوره مدرسه : کودک در مدرسه از توالت رفتن خودداری میکند

       به طور ارادی مانع دفع مدفوع شده خود را نگه میدارد

 

فاکتور های موثر در یبوست

       وقایع درگیر در Toilet-Training

عدم دسترسی به توالت

تغییرات در رژیم

استرس

مشغول بودن به آن حد که تخلیه به تعویق بیفتد

       تدریجا رفتار ارادی  Withholding  اتوماتیک می شود

 

در سه دوره کودک مستعد به یبوست میشود:

بعد از شروع سرآل وغذای جامد

با آموزش توالت رفتن

شروع مدرسه

      جلوگیری از دفع  : هوشیارانه یا ناخودآگاه 

 

دفع دردناک

دفع دردناک به صورت یک trigger

برای ایجاد یبوست طولانی مدت است

غالبا Fecal impactionمزمن

وFecal soiling را به دنبال دارد

کودکانی که از دفع اجتناب میکنند فرمی از یبوست فانکشنال یا رفتاری را دارند

       پاسخ بچه در بی اعتنائی به لزوم دفع اتوماتیک میشود

AAP

AAP  تاکید میکند :

والدین از مجبور کردن اطفال برای آموزش توالت رفتن امتناع کنند

هروقت کودک آمادگی داشت اقدام کنند

      اصرار به این امر موجب مسائل متعدد از جمله یبوست میشود

 

یبوست

فقدان فیبر کافی در رژیم غذائی

Intolerance های غذائی خاص

حساسیت به پروتئین شیر گاو

استعداد فامیلی

      از عوامل یبوست است

 

تعداد دفعات مدفوع  زیر 4ماه :

شیر مادرخوار 2-4بار وگاهی 12 بار

گاهی 1 بار

گاهی هر 2-3 هفته

      با شیر خشک  تا 7 بار

بالای 4 ماه :

مدفوع شیر مادرخوار و شیر خشک خوار مشابه است

بالای 3 سال 3 بار درروز گاهی 3بار در هفته است

در 4 سالگی مشابه بالغین از 3 بار در روز تا 3 بار در هفته طبیعی است

یبوست

 

سوال در مورد دفع مکونیوم مهم است:

نوزاد فول ترم 90% موارد در 24 ساعت اول

نوزادان نارس در 95% ونوزادان فول ترم در 99% موارد در مدت 48 ساعت اول مکونیوم دفع میکنند

اگر در ظرف 24 ساعت اول تولد نوزاد مکونیوم دفع نکردهباید به فکر انومالی باشیم مثل:

      اترزی ، تنگی روده ، تنگی مقعد ویا هیرشپرونگ

 

نوزاد مبتلا به هیرشپروگ با علائم :

اتساع شکم

یبوست

استفراغ  گاهی صفراوی ومدفوعی

کاهش شیرخوردن

در توشه رکتال مدفوع به دست نمی خورد

بی اختیاری مدفوع ندارد

       دچار FTT  می شود

 

تست های آزمایشگاهی

U/A, U/C مدفوع ممکن است به علت اثرات مکانیکی رکتوم متسع روی مثانه مستعد به عفونت ادراری شود

       آزمایش مدفوع از نظر وجود خون مخفی

       CBC آنمی در سلیاک

       T3,T4, TSH در هیپوتیروئیدی

Ca,  Electrolyte

      سطح سرب جهت بررسی مسمومیت

       رادیوگرافی ساده شکم وترانزیت کلون

       Barium enema بدون آمادگی

         MRIستون مهره های لومبوساکره

مانومتری انو رکتال برای ارزیابی هیرشپرونگ

        ساکشن بیوپسی رکتال  Gold Standard Test برای تشخیص هیرشپرونگ

 

درمان یبوست

شامل سه مرحله است :

تخلیه رکتوم به کمک داروهای تنقیه ای

ایجاد یک مدفوع نرم برای دفع راحت

       ایجاد یک عادت تخلیه ای روزمره وتنظیم رژیم

 

داروهای ملین یا لاکساتیو

به 5 گروه تقسیم میشود:

       داروهای حجیم دهنده  Bulk forming

ملین های محرک   Stimulant

نرم کننده های مدفوع  Stool softeners  

ملین های اسموتیک

       محلول های پاک کننده روده

 

Bulk forming داروهای حجم دهنده

شامل پلی ساکارید های غیر نشاسته ای تغلیظ شده است

فرد قادر به مصرف فیبر کافی نیست

لازم است همراه این داروها آب کافی مصرف شود

اینها شامل متیل سلولز وپسیلیوم میباشد

سبوس گندم عمل آوری نشده همراه آب میوه

       این داروها در برطرف کردن سریع یبوست مناسب نیستند

 

 Stimulant ملین های محرک

این ها سبب افزایش فعالیت حرکتی روده بزرگ وگاه کوچک میشوند

گاه اثر ترشحی دارد

مصرف طولانی مدت آنها اپوپتوز سلول های اپی تلیال کلون شده و خطر اختلال آب والکترولیت ( هیپوکالیمی)

       این ها شامل : بیساکودیل و سنا  Senna  میباشد

 

Stool softeners نرم کننده های مدفوع

این ها شامل مواد روغنی مثل پارافین Mineral oil

       روغن کرچک

 که سطح مدفوع را پوشانده وآن را نرم ولیز وقابل دفع می سازند

از طرف دیگر سبب مهار جذب آب از سطح مدفوع میگردند

خطر عمده آسپیراسیون وایجاد پنومونی

       نشط مداوم از مقعد والتهاب منطقه میباشد

 

ملین های اسموتیک

این داروها سبب :

اسمز بالا وکشیده شدن آب از خون به روده بزرگ شده محتویات آن را آبکی میکند َشامل

لاکتولوز

پلی اتیلن گلیکول

هیدروکسید منیزیم

نمک های سدیم- سوربیتول

       انمای فسفات میباشد

 

محلول های پاک کننده

شامل گاستروگرافین

انمای فسفات

پلی اتیلن گلیکول

 جهت برطرف کردن سریع یبوست  یا تخلیه روده برای جراحی یا کلونوسکپی مناسب میباشند