گزارش یگ مورد بسیار نادر مننژیت باکتریال

Case Report very Rare Bacterial Meningitis

مقدمه

مننژیت باکتریال یکی از مهمترین عفونت های بالقوه خطرناک میباشد که در شیرخواران وکودکان بیشتر بروز میکند وبا عوارض حاد با نسبت بالا وعوارض طولانی مدت همراه است شیوع مننژیت باکتریال در میان کودکان تب دار زیادبه ویژه زمانی که با تغییرات مغزی وعوارض نورولوژیک همراه باشد پیشرفت در تشخیص بیماری ودرمان به موقع مرگ ومیر به کمتر از 10 درصد بعد از دوره نوزادی میرسد بیشترین میزان مرگ ومیر در مننژیت پنوموکوکی رخ میدهد اختلالات نورولوژیک شدید وحدود 10-20 درصد میباشد و50 درصد همراه عوارض کاهش شنوائی است که حدود 30 درصد با پنوموکوک و10 درصد با مننگوکوک و5-20 درصد با هموفیلوس آنفلوآنزه تیپ b میباشد

معرفی بیمار

شیرخوار م-ع 11 ماهه با وزن 200/9  کیلو وتب 39 درجه سانتی گرادبستری میگردد  در سابقه بیمار ضربه خفیف به سر 10 روز قبل داشته است شروع تب از 5 روز قبل از بستری ذکر میشود که در یک مرکز آموزشی مراجعه وآزمایش CBC میشودکه نتیجه آن عبارت است از :

WBC 6500 ,  poly 57%  , Lymph  43% , Hb 15/9  , Ca 8/8 ,platelets 154000

وبا فکر بیماری ویرال استامینوفن تجویز میگردد اما روز بعد به علت کاهش نیافتن تب مجددا به همان مرکز مراجعه واین بار آنتی بیوتیک خوراکی تجویز میگردد  باوجود مصرف آنتی بیوتیک درجه حرارت همچنان بالا وروز بعد به مطب مراجعه ودر معاینه جز تب 40 درجه سانتی گراد وبیحالی مشکلی نداشته است گردن ردور ندارد سمع قلب وریه نرمال ، کبد وطحال نرمال ، شکم درلمس نرمال ، اندام ها نرمال وآزمایش مجدد CBC , U/A , U/C   درخواست میگردد نتیجه آزمایش :

WBC 8800  42 % Poly  , 58 % Lymph ,Hb 10/1 , Platelets 230000 , ESR  121  CRP 1+  , U/A   Normal   با توجه  به تب بالا و آزمایش CBC , U/A  نرمال ولی  ESR  121 جهت بیمار پیشنهاد  LP به والدین داده شد  نتیجه  LP   تعجب آور بود :

 CSF ( sugar )  =  25 mg / dl , CSF ( WBC )  = 62000 , 90 % Poly ,10 % Lymph  , RBC 300  , Protein 62 mg /dl با تشخیص مننژیت باکتریال تحت درمان :

Ceftrixone 100mg /kg divided two dose and Vancomycin 15 mg /kg /dose every 6 hr & Dexamethzone   قرار گرفت با توجه به سلول بسیار بالا در مایع نخاع  که من در این مدت 42 سال ندیده بودم به آزمایشگاه گفتم لام آن را نگهداری وصبح توسط رئس آزمایشگاه مجددا بررسی گردد که مورد تائید قرار گرفتابته من لام آن را گرفتم ونگهداری نمودم از بخش های عفونی اطفال مرکز طبی کودکان و حضرت علی اصغر و بیمارستان کودکان مفید سوال کردم هیچکدام چنین مردی نداشته اند جز آنکه یک مورد با سلول کمتر  سال ها قبل در مرکز طبی کودکان داشته اند که باکتریال نبوده است .

 آزمایش کشت مایع نخاع پنوموکوک رشد کرده وکشت خون منفی بوده است  . کشت ادرار منفی  Urea  20 mg /dl , Creatinine 0/5 mg / dl , m بعد از سه روز درمان سی تی اسکن مغز به عمل آمد که ساب دورال افیوژن همراه نواحی دنس در دوطرف فرونتال .

 چهار روز بعد از درمان CBC   مجدد انجام شد :

 WBC 19600 , 73 % Poly , 26 % Lymph , ESR 82  , Platelets 507000  

9 روز بعد از درمان LP  مجدد انجام میشود :

CSF (WBC ) = 100 , CSF ( sugar ) = 45 , CSF ( protein ) = 52

12 روز بعد از درمان مجددا  CBC   میشود :

WBC 20700 , 80 % Poly , 18 % Lymph , 2 % Band cell , Platelets 529000 , Hb 9/4 ,ESR  135 , CRP 2++  درمان همچنان ادامه یافت تا دوهفته درمان کامل گردد .

14 روز بعد از درمان  سی تی اسکن مغز مجددا انجام گردید که نشانگر لوب های غیر طبیعی  فرونتال دوطرف به ویژه طرف چپ   میباشد تجمع مایع  لا  Mass  خفیف در طرف چپ فرونتال ( آمپیم اپیدورال ) 

  تشخیص شما چیست  ؟

  تشخیص بیماری : کاوازاکی

 در این موقع با توجه به علائم بالینی و آزمایشگاهی و اسکن مغزی ، هیپرلکوسیتوز و پلی نوکلئوز وسدیمانتاسیون 135  وسلول مایع نخاع که 100 میباشد بیماری وسکولایتیس  ( کاواساکی ) مطرح وتحت درمان  :

Aspirin 100 mg / kg    به مدت دو هفته قرار گرفت  همراه  با  IVIG  2 gr / kg 

 ABR : L . ear 20 dBHL ,   R. ear  10 dBHL اکوکاردیوگرافی نرمال  ، سوگرافی شکم نرمال ، معاینه ته چشم نرمال  درمان با آسپیرین 100 میلی گرم پر کیلو به مدت دو هفته ادامه یافت سپس 100 میلی گرم روزانه به مدت سه ماه ادامه یافت .

36 روز بعد از بستری مجددا آزمایشاتتکرار گردید :

 WBC 8100 , 31 % Poly , 66 % lymph , Platelets 370000 , Hb  11/9  , ESR 44 , CRP  negative

47 روز بعد از درمان :

 WBC   8500 31 % Poly  , 67 % Lymph , ESR 13  , Platelets 340000 , m CRP  negative

بعد از 4/5 ماه درمان :

سی تی اسکن مغز نرمال  ، حال عمومی خوب و آزمایش ها طبیعی بود