معرفی بیمار

C.C کاهش سطح هوشیاری

PI: بیمار دختر 13 ساله ای است که 8 ماه پیش از بستری به دلیل پرخاشگری، هذیان گویی و توهم به پزشک مراجعه کرده و تحت درمان با داروه های اعصاب قرار می گیرد. 4 ماه پس از مصرف دارو دچار اختلال حافظه می گردد. به طوریکه مطالب درسی را فراموش می کند، حملات Falling down, Head drop داشته و بعد از آن توانایی حرف زدن، نشستن و صحبت کردن را ز رفتن بیمار مختل میشود و از 4 روز قبل از بستری در بیمارستان به صورت کامل توانایی راه رفتن، نشستن و صحبت کردن را از دست می دهد و دچار عدم کنترل دفع ادرار و مدفوع می شود. در طی این مدت حرکات پرشی در خواب و بیداری داشته که با تحریک صوتی شدید پیدا می کرده است.

Past Medical History: فرزند اول خانواده ، زایمان طبیعی،  ، بدون مشکلات بدو تولد از اندکسهای رشدی بدو تولد اطلاعی در دست نیست. واکسیناسیون کامل و از لحاظ رشد و تکامل نرمال بوده است. سابقه بیماری متابولیک یا ژنتیک و آلرژیک و بدخیمی در خانواده وجود ندارد.سابقه بیماری آبله مرغان در 5 سالگی داشته، سابقه بیماری عفونی دیگر را به یاد نمی آورد. 1 سال قبل بیمار بع علت اختلال بینایی به پزشک مراجعه  کرده با تشخیص نوریت اپتیک تحت درمان پالس کورتون قرار می گیرد.

Family History: والدین منسوب دور میباشند، فرزندان دیگر خانواده 1 دختر و 1 پسر که سالمند و مشکلی ندارند.

Drug History: قرص کاربامازپین:2/1 صبح / 1 عدد شب از 8 ماه پیش قرص ایمی پرامین شبی 1 عدد از 8 ماه قبل قرص توپی رامید 2 عدد از 1 ماه قبل. قرص فلوکسیتین روزی 2 عدد از چهار ماه قبل – قرص کلوزاپین شبی یک عدد از چهار ما قبل.

Physical Examination:

General Appearance : بیمار در بدو ورود سیانوتیک و Pale نبود، دیسترس تنفسی نداشت و GCS بدو ورود 8 بود.

AT:37/2     PR:90/min      RR:25/min          BP:110/60           BW:60kg  

سر و گردن : دور و علائم مننژه نداشت.

لنفادنوپاتی نداشت. مردمکها:Normal size و Reactive به نور بودند.

ENT           نرمال            ته چشم ماکولا: ادماتو به همراه مختصری Infiltration

Chest:

Normal S1 & S2 : Heart

Clear:Lung خشونت و صدا ورال شنیده نشد.

در Chest و Deformity  یافت نشد.

Abdoment: نرم  وبدون ارگانومگالی

                 در مشاهده یافته پاتولوژیک نداشت.

اندامها: اندامهای فوقانی مختصری اسپاستیک و تحتانی نرمال

Down ward:پلنتار رفلکس             DTR                      2+

یافته های پاراکلینیکی : 29/8/83

CBC               WBC:10000                   P:60%, L:40%

                                          Hb:14.3

                       HCT:45.7

                       PIT: 31300

                       MCV:84.5 fl

                       MCH:26.4 pg

                       MCHC:31.3 gr/ld

بیوشیمی: 29/8/83

BS:114                                              SGOT:59

BUN:45                                              SGPT:61

Cr:0.5                                                 PT:14 (Control=13)

Na:148                                               PTT:35

K:4.2

Ca:9

P:5.3

ALK P:249

ABG:29/8/83

PH: 7.42                          ESR:31                          Lactate:11 (4.5-20)

:41                           B/C:(-)                            Ammonia: 110 (<100)

                        CRP(-)

PO2:74.3                            U/A:Normal

BE:2.5                               U/C:(-)

مایع شفاف

CSF/Analysis                      WBC=0            CSF/pressure, 12cm H2O

                                            RBC=0             CSF/smear, بدون میکرو ارگانیسم

                                            GLU=92           CSF/  

                                             Pr=20

مارکرهای کلاژن شامل ANA, Anti Double strand DNA, CH50, C3,C4 و آنتی فسفولیپید آنتی بادی مس و سرولوپلاسمین سرم: در حد نرمال:

PCR; (-)

جهت هر پس مایع نخاغ

(-) الیگوکلونال باند مایع نخاع

(-) ؛ HIV (ELISA)

(-) ؛ PPD

CXRAY;NORMAL

29/8/83

Brain ct scan without contrast; NORMAL 29/8/83

Brain MRI; NORMAL 2/9/83

EEG; Voltage Depression with Generalized paroxymal Discharge

بیمار در ابتدای ورود به بخش با تشخیص احتمالی آنسفالیت هریسی تحت درمان با آسیکلوویر قرار گرفت که پس از مشخص شدن جواب PRC درمان قطع شد و به دلیل تحت درمان ابتدایی با فنوباربیتال و جایگزینی با سدیم والپرت که تشنجات بیمار کنترل شد.

  تشخیص شما چیست  ؟