شکایت اصلی : بزرگی سر

معرفی بیمار

بیمارستان امام حسین (ع)

بیماری فعلی : بیمار شیرخوار دختر پنج ماهه ای است که طبق گفته پدر و مادرش از ماه سوم تولد دچار بزرگی  پیشرونده دور سر شده است ، و بجز ایکتر در زمان تولد مشکل دیگری نداشته است ، بدلیل این مشکل و جهت انجام بررسی های بیشتر در تاریخ 2/4/86 در بخش جراحی اعصاب بیمارستان امام حسین بستری گردید و با تشخیص هیروسفالی برای وی درخواست BRAIN CT SCAN  شد ، در اسکن مربوطه یک توده مدور هتروژن در ناحیه پینه آل  با احتمال نئوپلاسم دیده شد و هیدروسفالی شدید ملاحظه گردید ومتعاقبا بیمار تحت عمل جراحی شانت گذاری ونتریکولوپریتونئال  قرار گرفت و با این عمل دورسر بیمار از 54 سانتی متر به 51 سانتی متر کاهش یافت ،  فونتانلهای برجسته بیمار نظر پزشکان را به خود جلب نموده بود . تشنج  و علائم ادراری وجود نداشت . اختلال حرکتی در یک یا چند اندام  ملاحظه نگردید ولی در روزهای فبل از بستری بی اشتهایی و  تهوع و استفراغ و آژیتاسیون پیشرونده دیده شد .

سابقه  قبلی : بیمار بجز این مسئله مشکل دیگری نداشته بعد از تولد ایکتر مختصر داشته ولی بعلت آن در بیمارستان بستری نشده است . ، سابقه تشنج نداشته است . بیمار از ابتدا از شیر مادر و شیر خشک استفاده میکرده ولی قطره مولتی ویتامین و آهن دریافت نکرده است و تغذیه کمکی شروع نشده است

سابقه پری ناتال : بیمار ماحصل زایمان واژینال و ترم  G2P2Ab0  بوده و مراقبت پری ناتال مناسب داشته و واکسیناسیون انجام شده است دور سر بیمار در زمان تولد 35 سانتی متر بوده و وزن 3200 گرم داشته است..  آسفکسی و مشکل دیگری در زمان زایمان نداشته است . از زمان تولد وزن گیری مناسبی داشته است و از نظر تکاملی در حال حاضر غلط میزند و خنده اجتماعی دارد و اشیا را با دست میگیرد و در سن سه ماهگی  گردن گرفته است .

سابقه خانوادگی : بیمار فرزند دوم خانواده است ، فرزند  اول خانواده  هفت ساله و سالم است . پدر و مادر با هم نسبت فامیلی ندارند .

معاینه فیزکی : کودک فعال و مختصر بیقرار بنظر میرسد

وزن = 6500 گرم ، هفتادو پنجمین پرسنتایل

قد = 61 سانتی متر ، دهمین پرسنتایل

دور سر = 51 سانتی متر  بالاتر از نود و پنجمین پرسنتایل .

RR:30/min                                                             PR:110/min              

سر بزرگتر از حد نرمال بوده آنومالی ظاهری ندارد . فونتانل قدامی 2*3 و خلفی  5/0 *5/0بدون bulging است . خنده اجتماعی دارد و صدای شیرخوار تون نرمال دارد .به صدا در محیط واکنش نشان میدهد . واکنش مردمک ها به نور نرمال است . معاینه کلیه اعصاب مغزی در حد نرمال است . سمع قلب و ریه نرمال است و شکم نرم است و ارگانومگالی ندارد و دیستانسیون مختصر  دارد . محل شنت گذاری روی شکم پانسمان شده است . ژنیتالیا نرمال و دخترانه بوده ، CDH ندارد  و force  عضلانی نرمال است  .

سیر بیماری : بیمار بدلیل ایجاد دیستانسیون شکم  بعد از عمل شانت گذاری در بخش جراحی اعصاب و تهوع و استفراغ و تب در بخش اطفال  بستری شد و با تشخیص پیلونفریت تحت درمان قرار گرفت .

Laboratory study:

          CBC: WBC = 7600/mm3    P=25%      L = 73%

Hgb=8/9gr/dl               Retic count = 0/9%   

Hct= 27                        COOMBS TEST = Neg

MCV = 86/2                        

MCH=28.6

PLT : 147000/mm3

          در طول بستری تغییر فاحشی نداشت    ESR=35

          در طول بستری به حد منفی رسید        CRP=2+

 CSF:

LDH=23mg/dl

Sugar=47mg/dl

Protein=50mg/dl

RBC=70/mm3

WBC=2/mm3

Total prot: 5 gr/dl

Alb: 3/3 gr /dl

Ca:8/7 mg/dl

P=3/2 mg/dl

Alk phos. = 340

Na = 142 meq/l

K= 5/9 meq/l

Urea=21 mg/dl

Cr=0/4 mg/dl

BS = 89 mg/dl 

U/A :

در انجام آزمایش ادرار بعدی تعداد گلبولهای سفید کاهش یافته و باکتری حذف شد ووزن مخصوص ادرار کاهش یافت                                                                                                                      

SG:1020

Ph: 5

WBC : 12-18

Bacteria : many

U/C :Neg

S/E :Normal

S/C=Normal flora

TORCH study = normal

PT = 11S

PTT = 31 S INR = 1

ABG =  Normal

سونوگرافی کلیه ها :

کلیه چپ در ابعاد 5/2*6 و کلیه  راست در ابعاد 2*6 سانتی متر ملاحظه شد . کلیه ها دارای ضخامت و ابعاد طبیعی بوده ،علائمی از ضایعه فضاگیر و کیست و تومورو هیدرونفروز ملاحظه نشد

اکوکاردیوگرافی: در اکوکاردیوگرافی بیمر بجز ASD  آنومالی دیگری گزارش نگردیده بود

جهت بررسی مشکل  بیمار یک اقدام تشخیصی انجام شد .

  تشخیص شما چیست  ؟