Cc:   

بیمار کودک 4  ساله افغانی است که از 9 ماه پیش دچارتبهای مکرر و عرق  شبانه  و تورم اندامها و شکم و صورت شده است و از یک ماه قبل از بستری سرفه شبانه نیز به آن اضافه شده است که خشک و غیر خونی بوده است. بتدریج خستگی و بیحالی و عدم علاقه به بازی کردن ایجاد گردید . کاهش حجم ادرار و ادرار بدبو در یک الی دو ماه اخیر ایجاد شده بود .

بیمار اسهال و درد شکم واضح نداشت ولی از درد پهلوهاشکایت داشت . اشتها خوب بوده و تعریق شبانه وجود داشت.

PMH:

بیمار فرزند چهارم از مادرG4P4Ab0 و سی وپنج ساله  و ماحصل زایمان واژینال است. مادر وی بعلت آپاندیسیت در حین تولد این کودک فوت نموده وپدر وی نگهداری از ایشان را بعهده دارد  . ایکتر نوزادی نداشت . واکسیناسیون کامل داشته و تکامل طبیعی بوده است.

سابقه یک بار بستری درتیر  ماه اخیر به علت پیلونفریت در افغانستان را داشته است و در آن مرکز آنتی بیوتیک وریدی و آمپول لازیکس دریافت میکرده است .

FH: پدر و مادر بیمار دختر عمو پسر عمو و منسوب بوده اند فرزندچهارم خانواده است . سابقه سل در خانواده وجود نداشته است .

   PH E :پسر4 ساله و هوشیار و اورینته است. صورت پف آلود بوده شدیدا بیقرار است و همکاری لازم را نمیکند . .

W= 11KG <3TH PERCENTILE                                   H=82 CM <3TH PERCENTILE          AT= 37.3        HC=49 CM    PR=100/min       RR= 30/min

سرو گردن : صورت پف آلود است . ادم دور چشم نداردو رنگ پریده است و ایکتریک نمیباشد . لنفادنوپاتی ندارد . در معاینه گوشها پرده گوش سمت راست اندکی اریتماتو است و سمت چپ نرمال میباشد. ته حلق نرمال است.

قفسه سینه : دفرمیتی ندارد و سمع قلب تاکی کارد است و سمع ریه مختصری خشونت صدا دارد.

شکم: شدیدا دیستانسیون دارد و سفت میباشد و تندرنس و استریا در سطح شکم وجود ندارد . splash sign  منفی است.تندرنس در فلانک بصورت دوطرفه و با ارجحیت در سمت چپ وجود دارد.توده ای در شکم لمس نشد .

کبد وطحال:کبد بزرگ است و حدود 2 سانتی متر زیر لبه دنده لمس میشود . طحال بزگ است و در حدود 6 سانتی متر زیر لبه دنده و با قوام سفت لمس میشود .

اندامها :در اندامها دفرمیتی و سیانوز وجود ندارد و ادم یک پلاس در اندام تحتانی وجود دارد .

ژنیتالیا : نرمال و پسرانه است

Problem list :

تورم اندامها و شکم و صورت از 9 ماه پیش

تب مداوم و تعریق که در شبها بیشتر است

سرفه از یک ماه پیش

کاهش حجم ادرار از یک ماه پیش

درد پهلوها

بزرگی کبد وطحال

بستری بعلت پیلونفریت یک ماه پیش در افغانستان و درمان آنتی بیوتیکی وریدی و لازیکس

وزن و قد نسبت به سن زیر سومین پرسنتایل

Urine :                          

85/4/25                                                                    

LAB: U/A   WBC = 20-25            

                     RBC= MANY

                     ALB= ++

                     Glu= neg

در طول بستری کامل ادرار کودک تغییری نکرد

  85/4/26                      

U/A = 24 HOURS

  uric acid = 78mg /24h  ،  cr=60 mg/24h  ،pro=25mg/24h     Ca=34 mg/24h     ) VOL=200CC)

85/5/8

Random urine evaluation :    Ca=20/8mg/dl    cr= 36mg/dl      uric acid = 47mg/dl

85/4/24                                       85/5/1

 CBC:                                        Hgb=7/3

Hgb=8 gr/dl                               Wbc=1400     p=14%

Wbc=2300    p=23%                 L=85%     M=1%

L= 73% ,  M=3%  ,   E=1%     PLT=35000                                                          

PLT=105000 /microlitre

Retic=1/5%       

ESR=90 mm/hr                         

CRP= 4+  

85/5/13

CBC:

Hgb=8/5 gr/dl                                                   

Wbc=3200    p=28%    

L=62%  

PLT=70000/microlitre

ESR=70mm/hr                  

PBS= Anisocytosis=mod   ,   hypocromia=mod , ovalocyte= mod , target cell= mod , poikylocytosis=few

Blood smear for malaria=neg

در طول مدت بستری تعداد سلولها در CBC سیر پایین رونده ای داشت

 Widal       OT : 1/160

OH  : 1/320                                                                               

C3=0.89 g/l

CH50=60%     0/89-1/87

85/4/25                                                  85/5/15

Uric acid= 4.3 mg/dl                                            

AST = 47                                                 AST = 55 IU/L

ALT= 20                                          ALT=26   IU/L

ALK PHOS =243                                      ALK PHOS=699 mg/dl

85/4/25                                                 85/4/26

Urea= 75 mg/dl                                     Urea=17 mg/dl

Cr = 1.44 mg/dl                                     Cr=0/6mg/dl

NA= 133 meq/l

Ca=9.9 mg/dl

 K= 3.94  meq/l

PT = 11/2 S 100%

PTT= 36 S

ABG= NL

 COOMBS DIR = NEG

EKG=NL

Total pro=7.3 gr/dl

Albumin=3.8 gr/dl

Immunoglobulin electrophoresis:

IgE :    69IU/ML      <81

IgA:     0/66   0/33-1/08 g/l

IgG : 15      5.53-13.07 g/l

IgM::2.5   0.56-2.18  g/l

رادیوگرافی ریه : 31/4/85

اندازه قلب بزرگتر از حد طبیعی است . پرخونی فیلد ریتین مشهود است .

شکم – ایستاده:31/4/85

Haziness  منتشر در شکم و برجستگی میتواند بعلت آسیت باشد .تطبیق با علائم بالینی لازم است

سونوگرافی :5/5/85

کلیه راست به ابعاد 88*35 و کلیه چپ به ابعاد 72*31 میباشد . کلیه ها دارای حدود و اکوی طبیعی بوده ضخامت پارانشیمال کلیه ها نرمال است

هیدرونفروز متوسط تا شدید کلیه راست و هیدرونفرو ز پروکسیمال و سنگ 11 میلی متری در حالب راست دیده شد . سنگهای متعدد 2تا 4 میلیمتر حداقل سه عدد در هر دو کلیه مشهود است . ضایعه فضاگیر و کیستیک در محل وجود ندارد و مثانه دارای ضخامت و جدار طبیعی است

بیمار تحت درمان آنتی بیوتیکی وریدی و سوءتغذیه و سایر درمانهای لازم  قرارگرفت.

یک اقدام تشخیصی انجام شد

  تشخیص شما چیست  ؟