|
خلاصه:
آنتروكوليت نكروزان يك بيماري التهابي و خطرناك دستگاه گوارش نوزادان است و با
توجه به اينكه اين بيماري شايعترين موارد اورژانس دستگاه گوارش نوزادان را به خود
اختصاص مي دهد و موتاليتي و موربيديتي بالايي دارد جهت بررسي برخي از ويژگيهاي
اپيدميولوژيك آن مطالعه اي توصيفي و گذشته نگر در دو مركز بيمارستاني امام حسين (ع)
و كودكان مفيد طي سالهاي 1377 تا 1379 بعمل آمد.
در اين مدت مجموعا 48 بيمار مبتلا به مراحل مختلف اين بيماري در بخشهاي مراقبتهاي
ويژه نوزادان دو مركز بستري شده بودند كه پرونده باليني همه آنها مورد بررسي قرار
گرفت.
VLBWشيوع
بيماري 5/3%بوده پره مجوريتي و وزن تولد بسيار پايين
به ترتيب با فراواني نسبتي 5/87% و 5/62% شايعترين عوامل خطر زا جهت ابتلا به
بيماري بودند ، شيوع سن حاملگي كمتر از 32 هفته و
VLBW
در فرمهاي شديد بيماري بيشتر بود . ساير شاخصهاي اپيدميولوژيك از قبيل جنسيت متوسط
وزن تولد ( 218+-1640 گرم ) متوسط سن حاملگي ( 9/3+-4/31 هفته ) متوسط سن پس از
تولد در زمان ابتلاء ( 7/5+-3/13 روز ) وضعيت شروع تغذيه قبل از ابتلاء و مورتاليتي
با منابع معتبر مشابهت داشت.
واژگان كليدي: آنتروكوليت
نكروزان –پره
مجوريتي –
VLBW
–
اپيدميولوژي.
مقدمه:
آنتروكوليت نكروزان (NEC
) يك بيماري جدي و كشنده دوره نوزادي با علتي نامشخص است كه با درجاتي از نكروز
مخاطي يا جداري دستگاه گوارش مشخص مي شود. كلا 5-1 درصد از پذيرش شدگان بخشهاي
مراقبتهاي ويژه نوزادان به اين بيماري مبتلا مي شوند(1) و در آمريكا سالانه 40000
نوزاد در اثر NEC
جان خود را از دست مي دهند (2) شانس ابتلاء با سن حاملگي و وزن تولد نوزاد نسبت عكس
دارد و با پيشرفت تكنولوژيهاي نگهداري نوزادان نارس و
VLBW
شيوع بيماري ممكن است رو به افزايش باشد (1) و (3).
اگرچه براي اين بيماري عامل اتيولوژيك خاصي مشخص نشده است ولي عواملي چون پاتوژنهاي
عفوني ، مواد تغذيه اي ، سرعت و حجم تغذيه ، داروها و فرايندهاي منجر شونده به
هيپوكسي و ايسكمي را در ايجاد آن دخيل دانسته اند.(1)و(4)و(5)و(6)و(7)و(8)
با توجه به مورتاليتي بالاي بيماري در مراحل پيشرفته ، شناخت بيماران در معرض خطر و
مشخص كردن ويژگيهاي اپيدميولوژيك بيماري مي تواند در تشخيص سريع و شروع به موقع
درمان و لذا كاهش مورتاليتي آن موثر باشد. دانسته هاي بشر در مورد اين بيماري اندك
و جديد است و غالب مطالعات ثبت شده در
Med-Line
مربوط به 5 سال اخير مي باشد كه اكثرا گذشته نگر است . در اين مطالعه برخي از
ويژگيهاي اپيدميولوژيك اين بيماري مورد بررسي قرار گرفته است .
مواد و روشها:
اين پژوهش به روش توصيفي
گذشته نگر با مطالعه پرونده باليني 48 بيمار مبتلا به
NEC
كه كلا طي سالهاي 1377 تا 1379 در بخشهاي مراقبتهاي ويژه نوزادان بيمارستانهاي امام
حسين (ع) و مفيد بستري شده بودند به عمل آمد. جمع آوري اطلاعات پرونده ها با
استفاده از فرمهاي اطلاعاتي كه مطابق با متغيرهاي تحقيق ( وزن تولد
–
سن حاملگي –
سن پس از تولد در زمان تشخيص
– علائم
كلينيكي –
علائم راديولوژيكي –
ريسك فاكتورها –
وضعيت شروع تغذيه و مورتاليتي ) تنظيم شده بود انجام گرفت.
تشخيص
NEC
در بيماران بر اساس يافته هاي باليني و راديولوژيك صورت گرفته بود ولي از آنجائيكه
طيف باليني اين بيماري وسيع مي باشد. بيماران طبق تقسيم بندي ذيل (Bells
/staging
) (9) به 3 مرحله تقسيم
بندي شدند.
مرحله
I
:
الف ) تظاهرات سيستميك مثل بيحالي ، براديكاردي ، عدم ثبات حرارت بدن
علاوه بر عوامل استرس زا در دوره پري ناتال
ب ) وجود علائم گوارشي چون اتساع شكم ،
استفراغ و وجود خون در مدفوع علاوه بر خوب شير نخوردن
ج ) فقط وجود ايلئوس خفيف در راديوگرافي شكم
مرحله
II
:
الف ) خونريزي گوارشي و اتساع شديد شكم علاوه بر علائم و نشانه هاي
مرحله
I
ب ) وجود پنوماتوز روده اي ، گاز در وريد پورت
يا وجود مايع در پرتيوئن در راديوگرافي شكم
مرحله
III
:
الف ) علائم و نشانه هاي مرحله
II
به اضافه شواهدي از شوك و خونريزي شديد گوارشي همراه با وخامت حال بيمار
ب ) وجود هواي آزاد در شكم علاوه بر يافته هاي
راديولوژيك مرحله
II
نتايج ( يافته ها ) :
از 1832 نوزاد بستري شده
در
NICV
هاي اين دو مركز طي اين سه سال 48 مــــــورد ( 5/3% ) به
NEC
مبتلا شده بودند كه 6/16 درصد در
Stage I
. 25% در
Stage II و
4/8% در
Stage III
بودند.1/54 درصد مذكور و بقيه مونث بودند.
42 مورد يعني 5/87% پرد مچور بوده و 32 مورد (7/66% ) سن حاملگي كمتر از 32 هفته
داشتند.نمودار (1) و جدول (1)
بودند
VLBW30
مورد (5/62% ) وزن تولد كمتر از 1500 گرم داشته و در واقع
جدول 1: توزيع سن حاملگي
( در 2 محدوده ) ، بر حسب مراحل ( شدت )
بيماري در 48 بيمار مبتلا به
NEC
|
جمع |
≥32 |
<32 |
سن حاملگي (
هفته)
Stage |
| 32 |
13 |
19 |
تعداد |
I |
| %100 |
%40/6 |
%59/4 |
درصد |
| 16 |
3 |
13 |
تعداد |
II
و
III |
| %100 |
%18/7 |
%81/3 |
درصد |
| 48 |
16 |
32 |
جمع |
جدول 2 : توزيع فراواني وزن تولد بيماران (
VLBW
) بر حسب مراحل ( شدت )
بيماري در 48 بيمار NEC
|
جمع |
≥1500 |
<1500 |
وزن تولد ( گرم )
Stage
|
| 32 |
14 |
18 |
تعداد |
I |
| %100 |
%43/8 |
%56/2 |
درصد |
| 16 |
4 |
12 |
تعداد |
II
و
III |
| %100 |
%25 |
%75 |
درصد |
| 48 |
18 |
30 |
جمع |
متوسطهاي سن حاملگي ، وزن
تولد و سن پس از تولد در زمان ابتلا و انحراف معيار
هر يك نيز محاسبه ( جدول 3)
|
انحراف معيارSD |
ميانگينX |
متغيرX |
| 3/9 |
31/4 |
سن حاملگي ( هفته ) |
| 3/7 |
13/3 |
سن پس از تولد در
زمان ابتلا
(روز ) |
| 418 |
1640 |
وزن تولد ( گرم ) |
جدول 3 : متوسط و انحراف
معيار سن حاملگي ، سن پس از تولد در زمان ابتلا و
NECوزن
تولد در 48 بيمار
شايعترين
ريسك فاكتورها پس از پره مچوريتي وVLBW
عبارت بود از :
آپگــــــــــــار پايين زمـــــــــــــان تولد 15 مورد (3/31% ) هيپوكسمي (
60>P02 )
11 مـــــورد ( 9/22% )
–
حاملگي چچند قلوئي 6 مورد ( 5/12% ) پارگي طولاني مدت كيسه آب ( بيش از 18 ساعت ) 5
مورد ( 4/10% ) و سابقه آپنه تنفسي 4 مورد (4/8%) و بيماري قلبي مادرزادي 2 مورد
(2/4%)
-
علائم كلينيكي اصلي به ترتيب شيوع عبارت بود از :
ديستـــــــانسيون شكم
(100%)- ديسترس تنفسي ( تاكي پنه
–
رتراكسيون قفسه صدري ، سيانوز ) 5/60%
-
خون در
مدفوع 5/37% و استفراغ (3/32%).
-
يافته هاي راديولوژيك نيز به ترتيب شيوع عبارت بود از :
اتساع لوپهاي رود
(7/91%) ضخيم شدگي جدار روده (2/79%) ، پنوموني روده اي 4/33% ، گاز دروديدپورت
(4/8%) و پنوموپريتوئن (4/8%).
- در 7/91 درصد از بيماران قبل از ابتلا تغذيه گوارشي شروع شده بود و 9/47 درصد از
بيماران قبل از پايان هفته اول عمر تغذيه شده بودند كه اكثريت آنها سن حاملگي بيشتر
از 32 هفته داشتند.
-
11 مورد
يعني 9/22 درصد از بيماران فوت شده بودند كه اكثرا در مراحل
II
و
III بيماري
قرار داشتند.
بحث :
در اين دو مركز شيوع
NEC 5/3
درصد بود كه در همان محدوده 5-1 درصد كه در منابع معتبر ذكر شده (1) قرار مي گيرد.
از نظر توزيع جنسي نيز مشابه آنچه در منابع ذكر شده اختلاف معني داري وجود نداشت.
5/78 درصد از بيماران پره مچور بودند كه با ميزان ذكر شده در منابع ( حدود 90%)(5)
قابل مقايسه است از طرفي 5/62% از بيماران
VLBW
بوده اند و بيشترين فراواني بيماران در محدوده هاي سن حاملگي 32 - 28
هفتــــــــــــــه و وزن تولد 1500- 1000 گرم بود ( نمودارهاي 1و2) و بر خلاف
انتظار د رمحدوده هاي پائين تر فراواني بيماران كمتر شده است كه مي تواند بدليل
بقاي كمتر بيماران بسيار نارس و كم وزن و فوت شدن آنها قبل از ابتلا به
NEC
باشد. همچنين مشخص شد كه شيوع وزن تولد كمتر از 32 هفته و
VLBW
در مراحل
II
و
III
بيماري نسبت به مرحله
I
بيشتر بوده و داراي
اختلافي معني دار مي باشد ( به ترتيب
P<0.5
و
P<0.01 ) (
جدول 1و2)
در اين مطالعه متوسطهاي سن حاملگي ، سن پس از تولد در زمـــــــــــــان ابتلا و
وزن تولد ( جدول 3 ) با نتايج مطالعه 9 ساله
Hung
بسيار قرابت دارد ( در كتب مرجع ميانگينها ذكر نشده است ).(10)
شيوع علائم كلينيكي و راديولوژيكي با منابع منطبق بود و تقريبا مهمترين ريسك
فاكتورهاي ذكر شده در كتب مرجع در ميان بيماران ولو با فراواني اندك موجود بود.
وضعيت شروع تغذيه خوراكي قبل از ابتلا با آنچه در منابع ذكر شده (95-90%)(5) تفاوتي
نداشت و پروتوكولهاي تغذيه اي اعمال شده در اين دو مركز متناسب با سن حاملگي
نوزادان تنظيم شده بود.
در قسمت نتايج ذكر شد كه 9/22% بيماران فوت شدند كه اين رقم دلالت بر
case
fatality
بالا و مورتالبيتي هنگفت اين بيماري دارد و از خصوصيات اين بيماري خطرناك مي باشد
. منابع معتبر نيز بر همين مهم تاكيد داشته مورتاليتي بيماري را 25-9% (1) و بعضا
حدود 30%(5) ذكر كرده اند.
نتيجه گيري :
اين
تحقيق نشان داد كه شيوع
VLBW
و سن حاملگي كمتر از 32 هفته در موارد شديد بيماري بيشتر است لذا پره مچوريتي و
كمبود وزن تولد كه ذكر مي شود با شيوع
NEC
نسبتي معكوس دارد . ممكن است با شدت بيماري نيز نسبت داشته باشد . همچنين دراين دو
مركز آن دسته از ويژگيهاي اپيدميولوژي كه مورد بررسي قرار گرفته با آنچه در منابع
معتبر و تحقيقات پراكنده ديگر ذكر شده مشابهت دارد و نهايتا اينكه اين بيماري بسيار
خطرناك و كشنده بود . تلاش در راستاي شناخت بيشتر آن و آموزش پزشكان در تشخيص و
درمان سريع آن ارزشمند خواهد بود . در عين حال مطالعات آينده نگر طي زماني طولانيتر
و در مراكز متعدد جهت افزايش حجم نمونه توصيه مي شود.
منابع و ماخذ :
1. 1- Nelson.textbook
of pediatr . 16 th Ed 2000 512-3.
2. 2-
Carlson et
al.lower incidence of NEC in … pediatr-Res 1998 Oct:44 (4):491-8.
3. 3-
Holman et
al.the epidemiology of NEC.IMR in US AM-J-Public-Health 1997.Dec:87(2): 2026-31.
4. 4-
Rayyis et al.Randomized
trial of slow versus fast feed advancement … J-pediatr 1999 mar: 134 (3) :
293-7.
5. 5-
Fanaroff.Neonatal-Perinatal
Med.1992 NEC : 1068-72.
6. 6-Narayanan
et al incidence and outcome of 10 fold indomethacin … J-Pediatr 1999 Jul:135 (1)
: 105-7.
7. 7-
Peter et
al.NEC: is there a relationship to specific pathogen? Eur-J-Pediatr 1999 Jan:
158 (1) : 67-70
8. 8-
Butel et
al.clostridial pathogenicity in Exprimental NEC and protective role of Bifido
Bacteria.J-med-Microbiol 1998 May : 47 (5) : 391-9.
9. 9-
Oski’s
Pediatrics 3 rd Ed 1999:325-32.
10. 10-Hung
et al. NEC in newborn. 9 years Experience Chang-Keng-I-Hsueh 1997 Mar:
20(1):29-33. | 
