|
خلاصه:
سابقه و هدف :
يكي از اصلي ترين و مهم ترين شاخص هاي بهداشتي
–
اجتماعي و اقتصادي در دنيا ميزان مرگ و مير نوزادي است . اين مطالعه نقش كالبد
شكافي و تشخيص علت مرگ نوزادان قبل و بعد از كالبد شكافي را بررسي مي كند
.
مواد روش ها :اين
پژوهش يك مطالعه توصيفي است و براي بررسي علل مرگ و مير نوزادي قبل و بعد از كالبد
شكافي در نوزادان كالبد شكافي شده انجام گرفته است از طريق اين مطالعه صحت تشخيص
باليني علت مرگ و مير نوزادي قبل از كالبد شكافي بر اساس يافته هاي باليني و
آزمايشگاهي و مقايسه اين علل با يافته هاي كالبد شكافي به دست مي آيد . در كنار اين
امر مواردي چون جنسيت ، سن حاملگي ، وزن زمان تولد و علل مرگ و مير نوزادي براساس
يافته هاي كالبد شكافي بررسي مي شود.
گرد آوري داده ها از طريق مراجعه به پرونده هاي نوزادان بستري كه بعد از فوت كالبد
شكافي شده اند در سه مركز امام حسين (ع) ، مفيد و مركز طبي كودكان در خلال سالهاي
79-1377 انجام شد.
يافته ها:
نتايج اين پژوهش نشان مي دهد كه در 62% موارد تشخيص قبل و بعد از كالبد شكافي با هم
تطابق داشته است . از نظر جنسيت 60% موارد مذكر بودند و 52% وزن بالاي 2500 گرم
داشتند. 63% موراد حاملگي پره ترم ( زير 38 هفته ) داشتند و علل تنفسي مرگ و مير (
40% ) شايع ترين علت مرگ و مير بود.
نتيجه گيري و توصيه ها :
توجه به علايم باليني و آزمايشگاهي و عكس برداري جهت افزايش دقت تشخيص و توجه به
علل مادرزادي مرگ و مير نوزادي.
واژه هاي كليدي:
مرگ و مير نوزادي ، كالبد شكافي
مقدمه:
يكي از مهم ترين و اصلي ترين شاخص
هاي بهداشتي و اجتماعي و اقتصادي در دنيا مرگ و مير كودكان و نوزادان مي باشد.
اگرچه مرگ و مير كودكان زير 5 سال در كشورهاي در حال توسعه بخصوص در 30 سال گذشته
كاهش چشم گيري داشته است ولي متاسفانه كاهش مرگ و مير نوزادان چندان چشم گير نبوده
و علت عمده مرگ و مير كودكان زير 5 سال را تشكيل مي دهد ، اين امر حتي در كشورهاي
توسعه يافته هم صدق مي كند . بر اساس آمارهاي جهاني در هفته اول زندگي 8/2 ميليون
از نوزادان متولد شده جان خود را از دست مي دهند(1).
همچنان كه ذكر شد مرگ و مير نوزادي هنوز يك معضل مهم بهداشتي محسوب مي شود و 65%
علل مرگ و مير زير يك سال را شامل مي شود و توجه به اين نكته هم مهم است كه
نوزاداني كه زنده مي مانند دچار عوارض جسمي و روحي فراواني خواهند بود كه خود بار
سنگيني به جامعه تحميل مي كند .(3و2 )
شك نيست كه شناخت علل و عوامل مربوطه مي تواند نقش مهمي در كاهش ميزان مرگ و مير
نوزادي داشته باشد . در منابع مختلف علل مختلفي براي مرگ و مير نوزادي ذكر شده است
كه از ميان آنها مي توان به وزن كم هنگام تولد ( زير 2500 گرم ) ، عفونت ، ناهنجاري
هاي مادرزادي ، تولد زود هنگام زير 38 هفته حاملگي ، مشكلات حين زايمان و احيا
اشاره كرد (2،3).
در كشورهاي توسعه يافته وزن كم هنگام تولد ( زير 2500 گرم ) و ناهنجاري هاي
مادرزايد بيش از 50 درصد علل مرگ و مير نوزادي را شامل مي شود ، در كشورهاي در حال
توسعه عفونت ها و آسفيكسي در راس علل مرگ و مير نوزادي قرار مي گيرند ، متاسفانه در
كشور ما آمار قابل قبولي در اين زمينه وجود ندراد (3،2،1).
از آنجايي كه كالبد شكافي با وجود پيشرفت هاي مهمي كه در زمينه تشخيص بيماريها
انجام شده است هنوز نقش مهمي در تعيين علت دقيق مرگ و مير دارد و مي تواند يافته
هاي جديدي را در زمينه آموزشي –
تشخيصي و حتي پيش گيري داشته باشد. انجام اين مطــــالعه مي تواند در زمينه تعيين
علت دقيق مرگ و مير نوزادي و نيز صحت تشخيص قبل از مرگ نوزادان نقش داشته باشد (4).
در مطالعات مختلفي كه در زمينه نقش كالبد شكافي در تشخيص درست و دقيق بيماري ها
انجام شده است تطابق تشخيصي بين 80-60 درصد بين تشخيص قبل نو بعد از كالبد شكافي
وجود داشته است .(7،6،5) و حتي يافته هاي ارزشمند آناتوميك در بيماراني كه تشخيص
قطعي قبل از مرگ داشته اند به دست آمده است (7).
نقش كالبد شكافي در تعيين علت دقيق مرگ و مير پرهناتال و مشاوره قبل از ازدواج
بارداري هاي پر خطر با توجه به يافت هاي كالبد شكافي از مطالعات ديگر انجام شده است
(9،8).
كالبد شكافي بخصوص در زمينه ارتقاي كيفيت كار مراكز اورژانس نيز نقش مهمي دارد
(10).
روش كار:
اين مطالعه از نوع توصيفي بوده و با مراجعه به پرونده نوزادان بستري در بخش نوزادان
3 مركز آموزشي امام حسين (ع) ، مفيد و مركز طبي كودكان در فاصله سالهاي 79-1377 در
بخش نوزادان اين مركز بستري بودند انجام شد. گردآوري داده ها با مراجعه به پرونده
ها انجام شد و تشخيص قبل از مرگ و سن حاملگي ، جنسيت نوزادان و وزن زمان تولد
استخراج گرديد و آنگاه با مراجعه به يافته هاي كالبد شكافي علت مرگ و مير نوزادان
مشخص شد و يافته هاي حاصل از تشخيص قبل و بعد از كالبد شكافي با هم مقايسه شدند.
نتايج :
يافته هاي مربوط
به 182 پرونده موجود در 3 مركز مذكور بصورت جداول مربوطه مشخص شده اند كه خلاصه
آنها به شرح زير مي باشد :
1 -
در 62%
مواقع تشخيص قبل و بعد از كالبد شكافي با هم مطابقت داشته است .
2 -
60% موارد
مذكر بودند (جدول 1)
3 -
52% نوزادان
وزن بالاي 2500 گرم داشتند ( جدول 2)
4-
63% نوزادان
تولد زود هنگام داشتند ( تولد زير 38 هفته بارداري ).(جدول 3)
5-
علل مرگ و
مير نوزادان به شرح زير مي باشد : 40%تنفسي ، 27% مادرزاي ، 17% عفوني و 16% علل
متفرقه .(جدول 4)
6-
بيشترين ميزان تطابق مربوط به مركز طبي كودكان مي باشد(67% موارد ) (جدول 5-1).
|
جنسيت |
تعداد |
فرواني نسبي |
|
M
مرد |
111 |
%60 |
|
F
زن |
71 |
%40 |
|
جمع |
182 |
%100 |
جدول 1- جدول
فراواني نسبي مرگ و مير نوزادي بر حسب جنس در نوزادان كالبد شكافي شده
|
وزن (گرم) |
تعداد |
فرواني نسبي |
| 2500 ≤ |
94 |
%52 |
| 1500-2500 |
64 |
%35 |
| <1500 |
24 |
%13 |
|
جمع |
182 |
%100 |
جدول 2- جدول
فراواني نسبي مرگ و مير نوزادي بر حسب وزن زمان تولد در نوزادان كالبد شكافي شده
|
سن حاملگي (هفته) |
تعداد |
فرواني نسبي |
| ≥ 38 |
67 |
%37 |
| < 38 |
115 |
%63 |
|
جمع |
182 |
%100 |
جدول 3- جدول
فراواني نسبي مرگ و مير نوزادي بر حسب سن حاملگي در نوزادان كالبد شكافي شده
|
علت مرگ و مير |
تعداد |
فرواني نسبي |
|
تنفسي * |
72 |
%40 |
|
مادرزادي |
50 |
%27 |
|
عفونت |
31 |
%17 |
|
غيره ** |
29 |
%16 |
|
جمع |
182 |
%100 |
جدول4- جدول علت
مرگ و مير نوزادي بر حسب نتيجه كالبد شكافي در نوزادان كالبد شكافي شده
*علل تنفسي: شامل پنوموني ، خونريزي ريوي ،
پنوموتوراكس ، هيپزپلازي ريه ، آمبولي ريه ، آسپيراسيون مكونيوم و
RDS
( سندرم ديسترس تنفسي ).
**غيره : شامل مواردي كه در تشخيص هاي افتراقي
قبل از كالبد شكافي مطرح نشده و فقط بعد از كالبد شكافي به اين تشخيص رسيده اند كه
عمدتا شامل خونريزي داخل مغزي و
Prematurity و آسفيكسي است (
جدول 5).
جدول 5-
جدول مرگ و مير نوزادي بر اساس نتيجه كالبد شكافي و تشخيص قبل از كالبد شكافي در
سه مركز امام حسين (ع)-مفيد –
مركز طبي كودكان در 3 سال
|
علل مرگ و مير |
نتيجه كالبد شكافي |
تشخيص قبل از كالبد شكافي |
|
تعداد |
درصد |
تعداد |
درصد |
|
HMDبيماري
غشاي مامبران
|
39 |
%22 |
32 |
%18 |
|
عفونت |
31 |
%17 |
59 |
%32 |
|
خونريزي ريوي |
16 |
%8/9 |
9 |
%5 |
|
قلب چپ هيپوپلاستيك |
16 |
%8/9 |
9 |
%5 |
|
پنوموني |
9 |
%5 |
6 |
%3 |
|
پره مچوريتي |
9 |
%5 |
7 |
%4 |
|
خون ريزي داخل مغزي |
8 |
%4 |
5 |
%3 |
|
آسفيكسي |
8 |
%4 |
11 |
%6 |
|
PDAمجرياي
شرياني باز
|
4 |
%2/2 |
4 |
%2/2 |
|
آسپيراسيون جسم خارجي |
3 |
%1/6 |
- |
- |
|
آنومالي متعدد احشاي داخلي |
3 |
%1/6 |
2 |
%1 |
|
جابجايي عروق بزرگ |
3 |
%1/6 |
2 |
%1 |
|
كرنيكتروس |
3 |
%1/6 |
4 |
%2/2 |
|
آنومالي قلبي
–
ريوي |
3 |
%1/6 |
2 |
%1 |
|
تترالوژي فالو |
2 |
%1 |
1 |
%0/6 |
|
كوآركتاسيون آئورت |
2 |
%1 |
2 |
%1 |
|
آسپيراسيون مكونيوم |
2 |
%1 |
2 |
%1 |
|
كليه پلي كيستيك |
2 |
%1 |
2 |
%1 |
|
هپاتيت نوزادي |
2 |
%1 |
2 |
%1 |
|
آمبولي ريه |
2 |
%1 |
- |
- |
|
هيپوپلازي ريه |
1 |
%0/6 |
- |
- |
|
تنگي دريچه آئورت |
1 |
%0/6 |
1 |
%0/6 |
|
تنگي دريچه سه لتي |
1 |
%0/6 |
1 |
%0/6 |
|
تنه شرياني |
1 |
%0/6 |
1 |
%0/6 |
|
همانژيوم كبد |
1 |
%0/6 |
1 |
%0/6 |
|
كليه مولتي كيستيك |
1 |
%0/6 |
1 |
%0/6 |
|
تراتوم ساكروم |
1 |
%0/6 |
1 |
%0/6 |
|
نوروبلاستوم آدرنال |
1 |
%0/6 |
- |
- |
|
آترزي مري |
1 |
%0/6 |
1 |
%0/6 |
|
انسداد روده |
1 |
%0/6 |
2 |
%1 |
|
هيپرپلازي آدرنال |
1 |
%0/6 |
- |
- |
|
ترومبوزآئورت |
1 |
%0/6 |
- |
- |
|
NEC |
1 |
%0/6 |
5 |
%3 |
|
نا معلوم |
1 |
%0/6 |
- |
- |
|
بافت اتوليز |
1 |
%0/6 |
- |
- |
|
نفروز مادرزادي |
- |
- |
1 |
%0/6 |
|
شوك |
- |
- |
1 |
%0/6 |
|
هرني ديافراگم |
- |
- |
1 |
%0/6 |
|
نارسايي قلبي |
- |
- |
2 |
%1 |
|
متابوليك |
- |
- |
2 |
%1 |
|
جمع |
182 |
%100 |
182 |
%100 |
بحث و نتيجه گيري:
همچنانكه ذكر شد با شناخت علل مرگ و
مير نوزادي مي توان گام مهمي در كاهش مرگ و مير نوزادان برداشت.از مقايسه با منابع
موجود كه بر اساس يافته هاي كالبد شكافي انجام شده بود ميزان تطابق تشخيصي بين
80-60 درصد بود كه در اين مطالعه به رقم 62 درصد رسيديم.
بيشترين موارد عدم تطابق تشخيص قبل و بعد از كالبد شكافي مربوط به تشخيص عفونت (Sepsis
) به عنوان علت مرگ و مير نوزادي مي شود . در واقع در 32 درصد موارد تشخيص
Sepsis
به عنوان علت مرگ و مير نوزادي در يافته هاي بعد از كالبد شكافي 17% تاييد شده است
( جدول 5 ) و اين امر توجه به اين نكته را الزامي مي كند كه عليرغم اينكه
Sepsis
يكي از علل شايع مرگ و مير نوزادي محسوب مي شود ولي بايد با توجه به يافته هاي
باليني و آزمايشگاهي ساير علل نيز رد شوند.
مطالعات انجام شده موجود نيز به عفونت و آسفيكسي به عنوان علل اصلي مرگ و مير
نوزادي در كشورهاي در حال توسعه اشاره مي كنند. در مطالعه موجود مشكلات زايمان و
احيا و آسفيكسي در رديف هاي آ÷ر علت مرگ و مير نوزادي بوده است (4 درصد علل مرگ و
مير در يافته هاي كالبد شكافي ) كه اين يافته مثبت مي تواند به علت پيشرفت هاي
انجام شده در زمينه زايمان و احياي موثر نوزادان باشد .(جدول 5)
نكته مهم ديگر اين است كه از نظر شاخص وزني در اين مطالعه بيشترين ميزان مرگ و مير
مربوط به نوزادان با وزن بالاي 2500 است كه اين امر در مغايرت با آمارهاي موجود است
. البته اين يافته در دو مركز مفيد و مركز طبي كودكان به دست آمده است و شايد علت
اين امر اين باشد كه اين دو مركز جزو مراكز ارجاعي (referal)
نوزادان هستند و عمدتا نوزادان با حال عمومي بد حال به اين دو مركز ارجاع مي شوند.
پيشنهادها:
1-
توصيه مي شود كه
تشخيص دقيق مرگ و مير نوزادان با توجه دقيق به يافته هاي باليني و آزمايشگاهي انجام
شود و از تكيه زياد به Sepsis
به عنوان علت مرگ و مير نوزادي خودداري شود.
2-
توجه به بيماريهاي
مادرزادي و در راس آنها بيماري هاي مادرزادي قلبي كه در اين مطالعه درصد قابل توجهي
از علل مرگ و مير نوزادي را به خود اختصاص مي دهد.
3-
توجه به رعايت
شرايط زايمان و احياي نوزادان كه مي تواند نقش مهمي در كاهش مرگ و مير نوزادان
داشته باشد
منابع :
1-
مرندي ، سيد
عليرضا –
سلطان زاده ، محمد حسين . نوزادان ، تهران ، ناشر : مولفان ، 1376، 16-1 .
2-
Behrman , Richard
E.Kiegman , Robert. Jensen Hall B "NELSON OF PEDIATRICS” Philadelphia ,
Pensylvania , WB Saunders Company 2000 , 16 th Edition , 451-454.
3-
Mcmillan , Julia A , De
Angelis Catherine D , Feigin , Ralph D , “OSKI’S PEDIATRICS” Lippincott williams
& wilkins – 1999.168-195.
4-
Kumar – P : Angst – DB :
Managurten – HH “ Autopia in children” are they still useful?” Arch – Pediatr –
Adolesc – Med . 152 (6).1998.558-63.
5-
Thornton – CM : OHara –
MD . “A regional audit of pernatal and infant autopsies in Northern Iveland
British Journal of obstetric & Gynecology. 105(1).1998 Jan 18-23.
6-
Tetty-Y : Wiredu – EK :
“Autopsy Studies on still births In Korie Bu Thehing Hospital : Pathological
Findings in stillbirths and their placentate “West –Afr-J-Med 16 . 1997.9-12.
7-
Gatzoulis –MA: Sheppard
– MN:Hb-SY . “Value and impact of necropsy in pediatric cardiology.” Heart
75(6)-1996.626-31.
8-
Rushton-DI “Prognostic
role of the Perinatal postmortem “ Br-J-Hosp-Med.52(9).1994.Nov-450-4.
9-
Ashley – D : MC Caw –
Binns –A : Golding – J : E Scoffery coard – k : Foster – Williams – K “Perinatal
mortality survey in Jamaica : aims and
methodology”. Pediatr-Epidemiol . 1994 Apr.6-16.
10-Whitehouse
– SR: Kisson : N : Singh – N : Warren – D
“The vality of autopsies in a pediatric emergency department” Pediatr – Emerg-care.
10(2).1994.Apr 72-5.
| 
