عوامل خطرساز High risk غير اختصاصي عبارتند از :
- تضعيف پاسخ ايمني نسبت به پاتوژن هاي خاص
- كلونيزاسيون اخير با باكتري هاي پاتوژن
- تماس نزديك در خانه - مركز مراقبت هاي روزانه - مدارس و سربازخانه ها
- ازدحام جمعيت
- فقر اقتصادي
- نژاد سياه
- جنس مذكر
- عدم تغذيه با شير مادر
- عيوب سيستم كمپليمان ( 9C - 5C ) با عفونت هاي مكرر مننگوكوكي * نقص سيستم پروپردين properdin با افزايش خطر بيماري مننگوكوكي كشنده همراه است .
- اختلال در عملكرد طحال ( آنمي داسي شكل ) يا عدم وجود طحال بعلت ضربه - عوامل ارثي - هوچكين احتمال افزايش مننژيت هموفيلوس آنفلوانزه و پنوموكوك و بندرت مننگوكوك را خواهد داشت .
- عيوب لنفوسيت T مادر زادي يا اكتسابي بدليل شيمي درماني و بدخيمي ها و ايدز با افزايش احتمالي عفونت سيستم عصبي مركزي ناشي از ليستريامنوسيتوژن همراه است .
- نشت ( Leak ) مادرزادي يا اكتسابي مايع مغزي نخاعي با افزايش خطر مننژيت پنوموكوكي همراه است .
- سينوس هاي پوستي لمبوساكرال و مننگومييلوسل با مننژيت استافيلوكوكي و باكتري هاي گرم منفي ارتباط دارند .
- ضربه هاي نافذ مغزي و عفونت هاي شنت مايع مغزي نخاعي خطر ابتلا به مننژيت استافيلوكوكي بخصوص گونه هاي كواگولاز منفي و ساير باكتري هاي پوستي را ميدهد.
استرپتوكوك پنومونيه (Streptococcus Pneumoniae )
استرپتوكوك پنومونيه ديپلوكوك گرام مثبت و تقريبا با 90 سروتيپ پليساكاريد كپسول دار است وسروتيپ هاي 4و B 6 و V 9و 14 و C 18 و F 19 وF23 علت مهمترين عفونت پنوموكوكي مهاجم Invasive است وسروتيپ هاي A 19 و 14 و V 9 و B 6 و F 19 و F 23 بيشتر مقاوم به پنيسيلينResistance هستند .
پنوموكوك در حلق بسياري از افراد وجود دارد وانتقال شخص به شخص وبا ترشحات تنفسي است . عفونت هاي .يروسي دستگاه تنفسي فوقاني از فاكتور هاي مساعد كننده عفونت پنوموكوكي است . عفونت بيشتر در شيرخواران وكودكان شايع است ودر كسانيكه ضعف ايمني مادرزادي يا اكتسابي مثل ايدز دارند يا در كساني كه اختلال عملي طحال دارند مثل سيكل سل - نداشتن طحال مادرزادي يا بعد از جراحي و سندروم نفروتيك ونارسائي كليه وپيوند اعضا- ديابت مليتوس بيماري ريوي مزمن يا نارسائي حاد قلب بيماران با نشت ( Leak ) مايع مغزي نخاعي بعلت مالفور ماسيون مادرزادي يا شكستگي جمجمه يا اقدامات نوروسرژري ممكن است مننژيت باكتريال عود كننده را سبب گردد.
مرگ ومير در موارد مننژيت پنو موكوكي بالا است 15% عفونت پنوموكوكي درزمستانبيشتر شايع است دوره واگيري بيماري مشخص نيست احتمالا كمتر از 24 ساعت بعد از درمان با آنتي بيوتيك .
دوره كمون 1-3 روز است شيوع مننژيت پنوموكوكي 1-3 در هر 100 هزار نفر است .
نيسريا مننژيتيديس ( Neisseria Meningitidis )
نيسريا مننژيتيديس ديپلوكوك هاي گرم منفي با 13 سروگروپ كه 8 سروگروپ پاتوژن شاملA و B و C و X و Y و Z , 135 - W , L و سروتيپ هايA وB و C وY و135- W بيشتر بيماري سيستميك ايجاد مي كند و سروگروپ هاي A وB وC تقريبا90 درصد را تشكيل ميدهد ودر غياب اپيدمي ها گروپ B و نوع A و گاهيC مسئول اپيدمي هااست انتقال شخص به شخص و از راه ترشحات تنفسي است واز زماني كه واكسيناسيون هموفيلوس انفلوآ نزه انجام شده يكي از دو علت مهم مننژيت باكتريال دركودكان ميباشد.
بيماري بيشتر در كودكان كمتر از 5 سال وباشيوع بين 6-12 ماه ودرپسر ها شيع بيشتر ودرزمستان وبهار شيوع زيادتري را دارد .وعوامل خطرساز ضعف ايمني -اختلال در عملكرد طحال يا عدم وجود طحال -عيوب سيستم كمپلمان ( 9C- 5C ) ونقص سيستم پروپردين ميباشد. بيماري تا 24 ساعت بعد از درمان با آنتي بيوتيك قابل سرات است . دوره كمون 1-10 روز وعالبا كمتراز 4 روز است .شيع در كودكان 1-23 ماه4.5 در 100 هزار ومرگ ومير 8 درصد .خطر بيماري در تماس هاي فاميلي 1% واين 1000 برابر ميزان شيوع جمعييت عمومي است ودر مراكز مراقبت هاي روزانه 1در 1000 است .
هموفيلوس آنفلوآنزه تيپHaemophylus Influenzae Type b
هموفيلوس آنفلوآنزه كو كو باسيل گرم منفي است انتقال شخص به شخص است وبا ترشحات تنفسي است قبل از واكسيناسيون شايع ترين علت مننژيت باكتريال يود وشيوع سني 3 ماه تا 3 سال بيشتر در پسر ها شايع است ودرمناطق پر جمعييت شيوع بيشتري دارد . درضعف ايمني -عدم وجود طحال -اختلالا ت آناتوميك از عوامل مساعد كننده بشمار ميرود12B - HLA , 40 HLBW وفاكتور هاي ژنتيك هم از فاكتور هاي خطر ساز ذكر شده است.
پاتولوژی
اگزوداي مننژ با ضخامت متفاوت دراطراف وريد هاي مغزي - سطح مغز ومخچه در شيار سيلوين وسيسترن هاي بازال ونخاع شوكي منتشر شده است ووانتريكوليت همراه با باكتري وسلول هاي التهابي درمايع وانتريكولي وافيوژن ساب دورال وبندرت آمپييم ميتواند روي دهد انفيلتراسيون التهابي دور عروقي ديده ميشود تغييرات عروقي وپارانشيمي مغزي با ارتشاح پلي مورفونوكلئر به نواحي زير آنتيماي شريان ها ووريد هاي كوچك وسلوليت وترمبوز وريد هاي كورتيكال وانسداد سينوس هاي وريدي بزرگ آرتريت نكروزان كه به خونريزي ساب اركنوئيد منتهي ميشود . ضايعات كورتكس مغزي ايجاد سكل هاي نورولوژيك مننژيت ميشود كه نتيجه انفلا ماسيون عصب-ادم مغزي -افزايش فشار داخل جمجمه ICP -تغييرات عروقي مغزي هيپوگليكوراشيا Hypoglycorrhachia( كاهش قند مايع نخاع ) و اسيدوز ميشود. انفلاماسيون عصب علائم ونشانه هاي مننژ ميدهد كري واختلالات وستيبولر شايع تر است ابتلائ عصب بينائي ممكن است اجاد شود هرني ترانس تنتوريال ممكن است علت فشار عصب باشد.
ادم مغزي نتيجه پروسس هاي وزوژنيك انترسيسيل وسيتوتوكسيك است ادم وزوژنيك Barrier - Brain - Blood افزايش نفوذ پذيري سد خوني مغزي واز دست دادن مايع غني از آلبومين است.ادم انترسيسيل با كاهش جذب مجدد مايع نخاع مثل پروتئن -لكوسيت بروز ميكند كه باعث افزايش آب وسديم داخل سلولي وكاهش پتاسيم داخل سلولي ميشود .افزايش فشار داخل جمجمه اغلب بيش از 300 مليمتر اب است هيپوكسي وايسكمي در نتيجه كاهش پرفوزيون ايجاد ميشود . ترشح نا بجاي هورمون آنتي ديورتيك SIADH باعث احتباس اب وافزايش فشارداخل مغزي ميگردد.
هيدروسفالي عارضه غير شايع و حاد مننژيت است كه بيشتر بصورت هيدروسفالي ارتباطي بدليل ضخيم شدگي ناشي از چسبندگي ويلوس هاي آراكنوئيددور سيسترن هاي بازال مغز خود را نشان خواهدداد وهيدروسفالي انسدادي ممكن است نتيجه فيبروز و گليوز راكتيو سوراخ لوشكا وماژندي باشد .هيپوگليكورراشياواسيدوز نتيجه افزايش مصرف گلوكوز وكاهش انتقال گلوكوز در پلكسوس كوروئيد ملتهب ميباشد وافزايش مصرف گلوكوز باعث افزايش ايجاد لاكتات وبطور ثانوي باعث هيپوكسي مي گردد.
افزايش پروتئين مايع نخاع تا حدي به افزايش نفوذ پذيري عرق سد خوني مغزي واز دست دادن مايع غني از آ لبومين توسط عروقي كه از فضاي ساب دورال عبور ميكند وابسته است.
پاتوژنز
مننژيت باكتريال اكثرا بدليل انتشار خوني ميكرواورگانيسم از كانون عفوني دور مي باشد باكتريمي اغلب همراه يا پيش از آن وجود دارد كلونيزاسيون باكتريائي بوسيله ميكرواورگانيسم هاي مهاجم در نازوفارنكس منبع معمول باكتريمي ميباشد بيماري ويروسي قبلي يا همزمان در دستگاه تنفسي فوقاني ميتواند بيماريزائي باكتري هاي مولد مننژيت را افزايش دهد نيسريا مننژيتيديس وهموفيلوسآنفلوآنزه توسط پرز به رسپتور هاي سلول هاي سيستم مخاطي اپي تليوم متصل ميشود بعد از اتصال سد مخاطي را تخريب نمودهوارد جريان خون ميشود مننگوكوك بدنبال بلع توسط سلولهاي اپيتليال درداخل واكوئل فاگوسيتيك در سطح مخاطي ميگذرد.
راه ورود باكتري ها به مايع مغزي نخاعي از طريق شبكه كوروئيد بطن هاي طرفي ومننژ ها است سپس باكتري ها به مايع مغزي نخاعي خارج مغزي وفضاي ساب اركنوئيد راه يافته و بدليل غلضت نا كافي كمپلمان و آنتي بادي جهت محدود كردن باكتري ها بطور سريع تكثير مي يابند سپس فاكتور هاي كموتاكتيك سبب ايجاد پاسخ التهابي موضعي مي شوند كه با ارتشاح سلولي پلي مورفونوكلئر مشخص مي گردد وجود ليپوساكاريد هاي ديواره سلولي باكتري ( آندوتوكسين ) گرم منفي واجزائ ديواره سلولي پنوموكوك سبب تحريك پاسخ التهابي شديديا توليد موضعي فاكتور نكروز تومور - اينتر لوكين 1 و پروستاگلاندين اي وساير واسطه هاي التهابي مي شوند وتا زمان محو شدن باكتري از مايع مغزي نخاعي التهاب شديد با واسطه سيتوكين ادامه مي يابد در بعضي موارد مننژيت ممكن است مستقيمااز تهاجم باكتري ها از كانون هاي مجاور سينوس هاي پارانازال -گوش مياني -ماستوئيد -سلوليت اوربيت -استئوميليت جمجمه باشد .
ضربه شديد به جمجمه و شكستگي هاي جمجمه يا رينوره مايع مغزي نخاعي ممكن است سبب مننژيت بخصوص با عامل استرپتوكوك پنومونيه گردد مستقيما ممكن است باكتري به مايع مغزي نخاعي بطور مادرزادي از طريق سينوس هاي درموئيد يا مننگوميلوسل ويا اقدامات نوروسرژريNeuro Surgical Procedures مثل شنت يا زخم هاي نافذ ويا از كانون هاي اطراف مننژ چركي انتشار يابد . شيرخواران با بيماري هاي زمينه ئي مثل بدخيمي ها وآنمي سيكل سل وآگا ماگلوبينمي ونقص كمپلمان وايدز از عوامل مساعدكننده مننژيت با عوامل شايع وغير شايع مي باشد .
همچنين مننژيت مي تواند با سوختگي شديد وجود كاتتر درمحل يا آلودگي تجهيزات همراه باشد .
تضاهرات بالينی
مننژيت باكتريال ممكن است بصورت تدريجي در ظرف چند روز ويا بصورت برق آسا در ظرف مدت چند ساعت شروع گردد . كه در نوع برق آسا با ادم شديد مغزي كه گاهي بطرف هرني مغزي پيش ميرود همراه است علائم مننژيت بستگي به سن دارد درنوزادان اغلب بصرت علائم سپتي سمي ودر شيرخواران بصورت علائم غير اختصاصي بروز ميكند ودر كودكان علائم كلاسيك مننژيت تظاهر مي كند . تب تقريبا در 80% و حتي ممكن استتا 90% -95% موارد وجود داشته باشد .
نشانه ها ي مننژيت در تابلو يك خلاصه شده است شامل :
در شيرخواران :تب -هيپوترمي - لتارژي - ديسترس تنفسي - زردي - استفراغ - اسهال - خوب شير نخوردن - بيقراري - تحريك پذيري - كاهش تونيسيته عضلات - فونتانل برجسته و تشنج
در كودكان : تب - لرز - فوتوفوبي - بي اشتهائي - كنفوزيون - تغييرات هوشياري - كما - فلج عصب كرانيال- نشانه هاي تنفسي فوقاني - پتشي و راش هاي پورپوريك - ميالژي - آرترالژي - سفتي گردن - سردرد - حالت تهوع و استفراغ - بي حالي - بيقراري - لتارژي - آتاكسي - هيپرستزي - درد ناحيه پشت - تشنج و علامت كرنيك و بردوزنسكي
بطور كلي سردرد - بيقراري - كنفوزيون Confusion هيپراستزي Hyperesthesia- فتوفوبي - سفتي گردن و تشنج از علائم برجسته مننژيت باكتريال است - سفتي گردن ممكن است دير تر ظاهر شود .
تشنج در 30% موارد قبل يا در حين مننژيت ايجاد ميشود و در 20% موارد ممكن است تشنج قبل از بستري شدن بيمار رخ دهد . تشنج اگر 4 روز بعد از شروع بيماري ايجاد شود نشانگر پيش آگهي بد است.
فونتانل برجسته در 30% موارد وجود دارد . دربچه هاي بزرگتر سردرد علامت خوبي است كه بهمراه تغييرات منتال هيپرتانسيون وبراديكاردي در اثر افزايش فشارداخل جمجمه - در 15 درصد موارد در حالت نيمه كما يا كما كه بيشتر در مننژيت هاي با عامل مننگوكوك يا پنوموكوك ديده ميشود .
ادم پاپي نادر است اما اگر وجود داشته باشد بايد از نظر آبسه مغزي -آمپيم ساب دورال وانسداد سينوس هاي وريدي بايد بررسي نمود .
ضايعات اعصاب كرانيال گذرا يا دائم ممكن است بعلت كري - اختلالات وستيبولر - آتاكسي - پاراليزي عصب فاسيال باشد علائم نورولوژيك فوكال ممكن است در 10-20 درصد مننژيت هاي باكتريال ودر 15- 30 درصد كودكان با مننژيت پنوموكوكي ديده شود .مهمترين علامت سفتي گردن بهمراه علامت كرنيك وقتي بيمار به پشت خوابيده وساق ها تا 90 درجه روي لگن خم گردد زانو ها خم ميشود .علامت ديگر علامت بردوزنسكي است وقتي كه گردن روي بدن خميده ميشود وبيمار در حالت به پشت خوابيده ساق ها خم مي شود ودر 50 درصد موارد ممكن است ديده نشود مخصوصا زماني كه قبلا آنتي بيوتيك مصرف شده باشد. وقتي كه بيماري پيشرفت مي كند سفتي گردن افزايش يافته وبعلت اسپاسم عضلات گردن بيماران وضعييت اپيس تو تو نو س پيدا مي كنند .علائم ونشانه هاي ديگر ساب دورال افيوژن كه در 50 درصد حالات ديده ميشود كه ممكن است اسيمتو ماتيك باشدوفقط با اندازه گيري دور سر روزانه بصورت افزايش آن وترانس ايلوميناسيون واستفراغ وتشنج وفونتانل برجسته وعلائم نورولوژي موضعي وتب مقاوم مشخص مي شود .ضايعات پورپورا يا پتشي معمولا بهمراه مننژيت مننگوكوكي ديده مي شود اگرچه ممكن است در مننژيت هموفيلوس آنفلوآنزه هم
باشد وراش در مننژيت پنوموكوكي ندرتا ديده ميشود بثورات خونريزي دهنده متعدد بهمراه مراحل شوك پاتوگونومونيك مننگوكوكسمي مي باشد (سندرم واتر هاوس فريدريك سنFriderichsen - house - ter Wa
ابتلائ مفاصل آرتريت وآرترالژي در مننژيت مننگوكوكي وهمچنين در هموفيلوس آنفلوآنزه ديده مي شود .در صورت اوتيت يا سابقه ضربه به سر -شكستگي جمجمه مننژيت پنوموكوكي بيشتر شايع است .
بعلت اينكه شيوع مننژيت در سنين 6-12 ماه لازم است هر تب بدون علت در شيرخواران از نظر مننژيت مشكوك شد وباي تشخيص اقدامات لا زم انجام داد .
تشخيص : تشخيص مننژيت باكتريال نميتواند بر مبناي علائم ونشانه ها با شد وعلائم كلاسيك مننژيت هم يا خفيف است ويا ممكن است وجود نداشته باشد وممكن است بعلت مننژيسم باشد مثل مننژيت آسپتيك. مهم ترين راه تشخيص مننژيت باكتريال بزل مايع نخاع( Lumbar Puncture ) است
انديكاسيون بزل مايع نخاع LP
انجام با متد صحيح پونكسيون مايع نخاع نسبتا بي ضرر است مع الو صف با وجود بي خطر بودن بدون جهت نبايد انجام گيرد هر وقت پزشك شك به مننژيت نمايد پونكسيون مايع نخاع بايد انجام شود وتشخيص زودرس ومتعاقب آن درمان صحيح اثرات خوبي در بر خواهد داشت .انجام پونكسيون با وجود حاصل غالبا نرمال بر انجام ندادن آن واز دست دادن تشخيص زودرس مننژيت ترجيح دارد.
در بسياري از موارد بخصوص در شيرخواران تب وتشنج ممكن است تنها علامت مننژيت باشد و بهمين لحاظ ارتباط دادن تب وتشنج بدون عارضه خطرناك است . در شيرخواران بالاتر از 2 سال مهارت هنر پزشك است كه تب وتشنج را از مننژيت باكتريال تشخيص افتراغي داده وتصميم بجا بگيرد مع الوصف انجام احتياط اميز و عاقلانه پونكسيون در هر شيرخوار وكودك با تب وتشنج كه نميتوان مننژيت را تشخيص افتراقي داد لازمست .
در كودكاني كه كشت خون مثبت دارندولي علائم مننژيت ندارند وتب ادامه دارد پونكسيون ضرورت دارد.
كنترانديكاسيون پونكسيون مايع نخاع فوري
1- وجود علائم دال بر افزايش فشار داخل جمجمه ( غير از برجستگي فونتانل ) مثل ادم
2- وچود اختلال در سيستم قلب و عروق كه نياز به اقدامات سريع احياء جهت شوك دارد
3 - بيمارانيكه در موقع وضعيت دادن براي پونكسيون دچاراختلال درعملكرد سيستم قلب وعروق ميشوند
4- عفونت پوست محل انجام پونكسيون مايع نخاع.
5- ترومبوسيتوپني .
درصورت وجود علائم فوق كه اجبارا انجام پونكسيون بايد به تاخير افتد انتي بيوتيك مناسب بايد هرچه سريعتر شروع گردد و CT اسكن مغزي يا MRI قبل از انجام پونكسيون جهت بررسي ابسه مغزي وادم ژنراليزه مغزي بايد انجام گيرد كه دراينگونه موارد خطر هرني زياد خواهد بودوپس از درمان افزايش فشار داخل جمجمه وردابسه مغزي پونسيون صورت پذيرد در اينطور موارد بهتر است از سوزن نازك وبه آهستگي وبا حجم كم مايع نخاع براي تشخيص انجام داد .
روش پونكسيون مايع نخاع : بطور معمول درحالت خوابيده به پهلو وخم شده وبا رعايت كامل استريليزاسيون وشستو شوي دست ها وبكار بردن دستكش وگان وماسك وضدعفوني محل پونكسيون صورت مي گيرد . سوزن ماندرن دار درفضاي بين مهره هاي 4 L و 3L يا 5L و 4L داخل وپس از ورود به فضاي ساب اركنوئيد به بيمار قدري تغيير وضعييت داده و اكستانسيون داده ميشود تا فشار مايع داخل مغزي نخاعي اندازه گيري شود اگر فشار بالا باشد فقط مقادير كم جهت ازمايش گرفته مي شود .
اختصاصات مايع نخاع در مننژيت باكتريال :
1- منظره كدر .
2- افزايش سلول با ارجحيت پولي مورفونوكلئر.
3-كاهش قند نسبت به قند خون .
4- افزايش پروتئين .
5- اسمير وكشت مثبت ميكرو اورگانيسم .
6- افزايش فشار مايع نخاع .
نشانه هاي طبيعي وغير طبيعي مايع نخاع در سنين اطفال با يا بدون مننژيت باكتريال شرح داده شده است .
تابلو شماره 2
نوزادان شيرخواران واطفال
نشانه ها طبيعي غير طبيعي نرمال غير نرمال
لكوسيت ها كمتر از 30 بيش از 100 كمتر از 100 بيش از 1000
پولي مورفو نوكلئر % كمتر از 60 بيش از 80 كمتر يا مساوي 10 بيش از 60-80
پروتئين كمتر از 170 بيش از 200 كمتر از 40 بيش از 100
قند مايع نخاع به خون كمتر از 6 / . كمتر از 5 /. بيش از 5 / . كمتر از 4 / .
فشار مايع نخاع كمتر از 60 بيش از 100 كمتر از 90 بيش از 150
* رنگ مايع نخاع بايد ديده وثبت گردد اگر مايع نخاع گزانتوكروم باشد ممكن است بعلت خونريزي -اغشته به بيليروبين در بيماران ايكتريك وافزايش پروتئين باشد
* اسمير مايع نخاع با يد انجام شود ودر شيرخواران وكودكان در مننژيت پنوموكوكي تا 90 % مثبت ودر بقيه موارد 50 % درصورتيكه قبلا آنتي بيوتيك مصرف كرده باشد 40-60 % مثبت خواهد بود موارد كاذب مثبت ممكن است دراثر اورگانيسم هاي پوستي باشد
*كشت مايع نخاع :بايد بطور روتين انجام گيرد . كشت مايع نخاع در 70- 85 % موارد درصورت مصرف آنتي بيوتيك قبل از بستري تا 50 % مثبت خواهد شد .
سلول : درشيرخواران وكودكان 95 % موارد در حالت طبيعي سلول كمتر از 6 دارند درمننژيت باكتريال معمولا تعداد سلول بين 1000-5000 اكثريت با پولي مورفونوكلئر است اگر سلول بين 200-400 عدد در ميليمتر مكعب باشد سبب كدورت مايع نخاع خواهد شد . 20 % از كودكان با مننژيت باكتريال ممكن است تعداد سلول كمتر از 250 باشد اگرچه بطور معمول ارجحيت با پولي مورفونوكلئر است ولي ممكن است در ابتداي مننژيت باكتريال ارجحيت با لنمفوسيت باشد همچنانكه در مننژيت هاي ويرال هم گاهي درابتدا ارجحيت با پولي مورفونوكلئر ميگردد دربعضي موارد نادر بيماري شديد تعداد سلول نرمال است علارغم كشت مايع نخاع مثبت در اينگونه موارد تكرار پونكسيون درچند ساعت بعد ممكن است افزايش سلول را نشان دهد .
تعدادواقعي سلول در پونكسيون تروماتيك درفرمول زير بدست ميآيد
WBC CSF WBC Blood x RBC Blood
RBC Blood
بعد از درمان با آنتي بيوتيك روزهاي پنجم وبعد از آن ارجحيت با لمفوسيت نشان
ميدهد و علظت گلوكز وپروتئين تا چند روز غير طبيعي باقي ميماند .
گلوكز : نسبت گلوكز مايع نخاع به خون كمتر از 3/2 تا نصف گكوكز خون مي باشد ودر بعضي گزارشات در مننژيت مننگوكوكي ممكن است قند مايع نخاع نسبت به قند خون طبيعي باشد. گلوكز مايع نخاع كمتر از 20 ميلي گرم در دسي ليتر با شيوع بيشتر كاهش شنوائي همراه است ، پاسخ به درمان را ميتوان با برگشت سريع كلوكز مايع نخاع بطرف طبيعي ملاحظه كرد .
پروتئين : پروتئين مايع نخاع اغلب افزايش يافته است پروتئين طبيعي در شيرخواران بالاتر از دو ماه كمتر از 40 ميلي گرم در دسي ليتر است .
فشار مايع نخاع : معمولا در مننژيت باكتريال افزايش يافته است فشار متوسط در شير خواران بين 80 تا 90 ميلي ليتر آب بطور نرمال ميباشد و در مننژيت باكتريال معمولا بيش از 150 - 200 ميلي ليتر آب ميباشد ،
تست هاي سريع تشخيصي : CIE و تست آگلوتيناسيون لاتكس و ELIZA ,PCR از تست هاي ديگري است كه ميتوان در تشخيص بكار برد ،
كشت خون : كشت خون تا 90% موارد ممكن است مثبت باشد كه اگر آنتي بيوتيك قبلا مصرف شده باشد ممكن است كمتر مثبت شود .
اسمير : اسمير ضايعات پوستي - پتشي وپورپورا ممكن اورگانيسم را نشان دهد .
تشخيص افتراقي : گرچه بامشخصات مايع نخاع ميتوان مننژيت باكتريال را تشخيص دادولي در بعضي مواردممكن است سيماي تيپيك نداشته و با مننژيت آسپتيك ومايكو باكتريوم وآبسه مغز وعوامل قارچي وانگلي قابل افتراق نباشد.
درمننژيت آسپتيك : مايع نخاع با افزايش لمفوسيت وكاهش مختصر قند ومختصري افزايش پروتئين ودراوائل ممكن است اكثر با پولي مورفونوكلئر باشد ودر ظرف مدت 12-24 ساعت ارجحيت با لمفوسيت خواهد شد . PCR درظرف چند ساعت مي تواند درتشخيص كمك كننده باشد.
درمننژيت : هم باافزايش سلول 50-500 وارجحيت با لمفوسيت -افزايش پروتئين وكاهش قند مايع نخاع همراه است كه تاريخچه بيماري -تماس مثبت -و PPD وراديوگرافي ريتين در تشخيص كمك كننده است .
آبسه مغزي : كه درنتيجه ضربه مغزي -اوتيت مزمن - سينوزيت -آمبولي در بيماري هاي مادرزادي قلب ايجاد مي شود . مايع نخاع ممكن است طبيعي يا افزايش لكوسيت وقند طبيعي وافزايش مختصر پروتئين باشد.
تومور هاي مغزي : علائم شبيه آبسه مغزي است بجز اينكه شروع موذيانه ومعمولا بدون تب است.
مننژيسم : علائم ونشانه هاي تحريك مننژ دارد ومايع نخاع نرمال .
مسموميت با سرب : آنسفالوپاتي در اثر مسموميت با سرب هم شبيه مننژيت باكتريال است كه مايع نخاع فقط افزايش پروتئين را نشان ميدهد وسلول طبيعي يا مختصر افزايش يافته است . جهت تشخيص اسمير خون محيطي وديدن Basophilic Stippling وراديوگرافي استخوان هاي دراز -افزايش دانسيته متافيز وكوپروپورفيرينوري Coproporphyrinuria و افزايش سرب خون كمك كننده است ،.
درمان : در بيماري كه احتمال مننژيت باكتريال وجود دارد يك اورژانس پزشكي است و هرچه سريع تر درمان بايد آغاز گردد درمان بايد مبتني بر اقدامات زير باشد :
1- انتخاب آنتي بيوتيك مناسب .
2- تنظيم آب والكتروليت .
3- كنترل قلب وعروق .
4-كنترل فشار داخل جمجمه .
5- درمان تشنج .
6- رول استيروئيد را بايد در نظر داشت .
انتخاب اوليه آنتي بيوتيك در درمان مننژيت باكتريال بايد بر اساس حساسيت آنتي بيوتيك باشد . استرپتوكوك پنومونيه در اكثر جاها تا 25-50 % نسبت به پنيسيلين مقاوم شده اند و مقاومت نسبت به سفوتاكسيم و سفترياكسون هم 5-10 % ميباشد بيشتر گونه هاي مننگوكوك به پني سيلين وسفالوسپورين ها حساس مي باشند و30-40 % هموفيلوس آنفلوآنزه توليد كننده بتا لاكتاماز وبنا براين مقاوم به آمپي سيلين ميباشند لذا بهتر است يكي از سفالوسپورين هاي نسل سوم سفترياكسون يا سفوتاكسيم باضافه وانكومايسين تجويز گردد.سفوتاكسيم 200 ميلي كرم بازائ هر كيلو گرم وزن در 24 ساعت در4 دروز وسفترياكسون 100ميلي گرم پر كيلو در24ساعت هر 12 ساعت در2 دوز و وانكوماسين 60 ميلي گرم پر كيلو در24 ساعت در 4 دوز و يا كلرامفنيكل 100 ميلي گرم پر كيلو در24 ساعت هر 6 ساعت ودر موارد نقص ايمني سفتازيديم ويك آمينو گليكوزيد بكار برد .
مدت درمان :مدت درمان با آنتي بيوتيك در مننژيت استرپتوكوك پنومونيه بدون عارضه 10-14 روز تركيب سفوتاكسيم يا سفترياكسون باضافه وانكومايسين ميباشد ساير تركيباتي كه ميتوان تجويز نمود مروپنم Meropenem وكلرامفنيكل ميباشد .
در مننژيت مننگوكوكي مدت درمان 5-7 روز درمان انتخابي پني سيلين با دوز بالا وهر 4-6 ساعت سفترياكسون وسفوتاكسيم نيز ميتوان تجويز نمود درصرت آلرژي كلرامفنيكل بكار ميرود.
درمننژيت هموفيلوس آنفلوآنزه بدون عارضه 7-10 روز درصورت عوارض بيش از 10 روز ميباشد درمان با سفترياكسون يا سفوتاكسيم يا آمپي سيلين با كلرامفنيكل ميباشد
پونكسيون مجدد بطور روتين در مننژيت باكتريال لازم نميباشد .
كورتيكوستيروئيد ها : گزارشاتي از سال 1988 در مورد مصرف استيروئيد درمننژيت باكتريال داده شد ومطالعات متعدد در كشورهاي مختلف منجمله ايران ( سلطانزاده م ح 1379-2000 ) انجام ودر ابتدا توصيه براين بود كه قبل از شروع درمان آنتي بيوتيكي ويا همزمان باشروع آنتي بيوتيك 15/ . ميلي كرم پر كيلو پر دوز در 4 دوز به مدت 2 روز واخيرا 4 / . ميلي گرم پر كيلو پر دوز هر 12 ساعت به مدت 2 روز در كاهش عوارض عصبي بخصوص شنوائي موثر ميدانند كه در شيرخواران كمتر از 6 هفته توصيه نميشود .
مراقبت هاي حمايتي : اكسيژن كافي -پيشگيري از هيپوگليسمي وهيپوناترمي - درمان تشنج ومراقبت درافزايش فشارداخل چمچمه از اقدامات حمايتي مي باشد . شيرخواران وكودكان از نظر سطح هوشياري -بررسي پاپي وقلب وتنفس وفشار مغزي بايد مانيتورينگ شوند دور سر هر روز اندازه گيري وثبت شود نبض وفشارخون وتنفس سريعا بايد كنترول گردند . CBC , BUN سديم وپتاسيم وسطح بيكربنات وفاكتور هاي انعقادي چك شود مايعات داخل وريدي تا اثبات عدم وجود SIADH بايد به 3/2 تا نصف كاهش يابد. درصورت ادم مغز مانيتول 1-5/ . گرم پر كيلو واخيرا گليسيرول توصيه شده است درصورت تشنج ديازپام يا لورازپام وريدي وفنيتوئين با دوز اوليه 15-20 ميلي گرم پر كيلو وسپس 5ميلي گرم پر كيلو پر دوز نسبت به فنوباربيتال ترجيح دارد .
عوارض : عوارض مننژيت باكتريال ممكن است درابتداي بيماري يا قبل از تشخيص بيماري ويا چند روز بعد از شروع درمان ايجاد شود .تظاهرات سيستميك عروقي ممكن است بروزكند درروز اول بستري در بيمارستان كلابس عروقي محيطي از عوارض شديد بيماري است .وبيشتر درمننگوكوكسمي شايع است ولي پانجام نشود بطرف مرگ پيش ميرود .ودراواخر DIC ممكن است تظاهر كند . Disseminated Intravascular Coagulation گانگرن اندام ها در مننژيت مننگوكوكي برق آسا ممكن است بروز كند حتي باوجود درمان سريع كه ميتواند مربوط به آندوتوكسين باشد .ممكن است دربعضي از بيماران سنندرم SIADH يا ترشح نامناسب هورمون آنتي ديورتيك روي دهد .كه احتياج به محدوديت مايعات مي باشد. ابته اخيرا هم درتحقيقات كلينيكي پيشنهاد افزايش ADH سرم داده اند ومصرف مايعات زياد را ذكر كرده اند .
عوارض نورولوژيك : كاهش شنوائي - اختلالات رفتاري -عقب ماندگي ذهني -اختلالات رواني عصبي - تشنج - اسپاستيسيتي- پارزي - ديابت انسي پيد -هيدروسفالي - ميليت ترانسورس - كوري و پلي آرتريت -عوارض عصبي وشنوائي تا 33% موارد ذكر شده است كه بامصرف استيروئيد قبل يا همزمان با شروع آنتي بيو تيك دركمتر شدن عارضه موثر است تحقيقات زيادي درتمام كشور ها در اين مورد انجام شده است ودرايران هم تحقيق دردو گروه بيمار وشاهد بصورت Double Blind Plaacebo controlled انجام ونشان داده شد آنها كه دگزامتازون با آنتي بيو تيك با هم مصرف كرده بودند 4% كاهش شنوائي داشتند وآنها كه فقط آنتي بيوتيك مصرف كرده بودند 12% كاهش شنوائي نشان دادند ( سلطان زاده م ح - پژوهنده -1379 ) .تجمع مايع در ساب دورال در 10- 20 % بيماران ايجاد مي شود ودر 85-90 % بدون علامت ميباشند .آنها كه علامت دارند شامل برجستگي فونتانل -افزايش دور سر -استفراغ -تشنج-تب- نشانه هاي غير طبيعي در ترانس ايلومي ناسيون مغزي -آسپيراسيون فونتانل سبب كاهش علائم بيماري مي شود . آرتريت در مننژيت بعلت مننگوكوك و هموفيلوس آنفلوآنزه ممكن است ديده شود .
تب ناشي از مننژيت باكتريال اكثرا 5-7 روز پس از شروع درمان مرتفع مي گردد . تب بيش از 10 روز در 10 % بيماران مشاهده مي گردد كه ممكن است ناشي از عفونت بيمارستاني -ترومبوفلبيت و واكنش داروئي باشد.
پيش آگهي : پيش آگهي بستگي به سن بيمار دارد هر چه سن كمتر باشد پيش آگهي بدتري دارد مرگ ومير كه درممالك درحال توسعه تا 55% ذكر شده امروزه با تشخيص زودرس ودرمان بموقع وانتخاب آنتي بيوتيك هاي جديد به 2-5 %كاهش يافته است .مرگ ومير مربوط به سن بيمار -نوع مننژيت -شدت بيماري -ايمني ميزبان وزمان استريل شدن مايع نخاع مي باشد. حملات مكرر وعود مننژيت باكتريال به سه حالت ممكن است باشد:
1- Recrudescence مربوط به ظهور مجدد عفونت در حين درمان با آنتي بيوتيك مناسب كة كشت مايع نخاع باكتري هائي كه مقاوم به آنتي بيوتيك است نشان ميدهد .
2- ريلاپس Relapse : بين سه روز تا سه هفته بعد از درمان است كه نشانگر عفونت باكتريائي مداوم - آمپيم ساب دورال - وانتر يكو ليت - آبسه مغزي - ماستوئيديت - استئوميليت جمجمه - عفونت اوربيت كه مربوط به انتخاب نامناسب نوع دارو - دوز دارو و مدت درمان ميباشد .
3- Recurrence : حمله جديد مننژيت بعلت همان ميكرب يا ميكرب ديگر است كه مربوط به اختلالات آناتوميك و عيوب ايمني ميباشد .
پيشگيری : واكسيناسيون و پيشگيري با آنتي بيوتيك در روش جهت كاهش مننژيت باكتريال است كه درمننژيت هاي پنوموكوكي ومننگوكوكي وهمو فيلوس آنفلوآنزه متفاوت است . تمام افرادي كه با هر نوع مننژيت باكتريال درتماس بوده وتب دارند بايد فورا تحت نظر مخصوص پزشكي قرار گيرند . با تشخيص مننژيت باكتريال مننگوكوك وهمو فيلوس آنفلو آنزه به اداره بيماري هاي واگير گزارش نمود.
درهموفيلوس آنفلوآنزه : احتياط هاي استاندارد تا 24 ساعت بعد از درمان آنتي بيوتيكي بيمر مبتلا باي اطرافيان رعايت گردد . تمام افراد خانواده كه درتماس بوده اند بدون توجه به سن زماني كه يك فرد كمتر از 4 سال كه واكسينه نشده است وجود داشته باشد و يا يك فرد با نقص ايمني درخانه باشد بايد پيشگيري با ريفامپين انجام گيرد .فرد در تماس كسي است كه درمجاورت بيمار 5-7 روز قبل از بستري بيمار دربيمارستان حد اقل روزانه 4 ساعت با بيمار باشد . پيشگيري در اعضائ خانواده هرچه سريعتر بعد از تشخيص بيماري بايد انجام شود زيرا 50%موارد ثانويه يگ هفته بعد از مورد بيماري بروز مي كند . در افرادي كه در مهد كودك ها كار مي كنند وبيش از 25 ساغت در هفته كار مي كنند و2 مورد يا بيشتر در ظرف مدت 60 روز دركودكان بالاتر از 2 سال بروز كند بايد پيشگيري انجام شود دوز ريفامپين 20 ميلي گرم پر كيلو روزانه بمدت 4 روز حد اكثر 600 ميلي گرم ومورد بيماري نيز بايد پيشگيري انجام شود مگر اينكه درمان با سفترياكسون انجام شده باشد.
واكسيناسيون : درتمام شيرخواران در2-4-6 ماهگي بايد 5 / . سي سي داخل عضله تزريق گردد .
در مننژيت مننگوگوكي : دربيمار مبتلا تا 24 ساعت بعد از درمان بايد احتياط هاي لازم انجام شود . تمام كساني كه در خانه ومهد كودك وحود بيمار بايد پيشگيري با رفامپين صورت گيرد با دوز 10 ميلي گرم پر كيلو هر 12 ساعت حد اكثر 600 ميلي گرم باي 2 روز .سفترياكسون 125 ميلي گرم در كودكان كمتر از 12 سال و250 ميلي گرم در كودكان بالا تر از 12 سال . سيپروفلوكساسين در افراد بالا تر از 18 سال يك دوز 500 ميلي گرم خوراكي . پرسنل پزشكي كه درتماس نزديك با بيمار بوده ودر 24 ساعت اول بستري تماس با ترشحات بيمار داشته اند ( احيائ دهان به دهان ساكشن- اينتوباسيون ) پيشگيري بايد انجام شود . در افرادي كه در تماس نزديك بوده بمحض اينكه علائم با تب وجود داشته باشد بايد تحت نظر مراقبت هاي شديد پزشكي قرار گيرند .
واكسيناسيون : واكسن هايA و C و Y و 135 W در بيماران پر خطر بلاتر از 2 سال تو صيه مي شود واكسن بمقدار 5 / . سي سي زير جلدي تزريق مي شود بطور روتين واكسيناسيون توصيه نمي شود فقط در شير خواراني كه بالاتر از 2 سال هستند ودر معرض خطر كم كاري يا نداشتن طحال يا نقص ايمني وكمبود پروپردين دارند واكسن نوع A درشيرخواران 3 ماه وبالاتر مي توان بكار برد. واكسن نوع B متاسفانه تهيه نشده واكثرا مننژيت هاي مننگوكوكي از نوع B ميباشد اخيرا در كوبا ونروژ واكسن OMP بر عليه مننگوكوك B ساخته ا ند كه هنوز تاثير آن مشخص نيست .
در مننژيت پنوموكوكي : واكسيناسيون يا پيشگيري داروئي در فرد سالمي كه با فرد مبتلا در تماس بوده لازم نيست . بيماران پر خطر -بيماري سيكل سل -اختلال عملي طحال يا نداشتن طحال - سندرم نفروتيك -نارسائي مزمن كليه -نقص ايمني - پيوند اعضا ميتوان واكسيناسيون انجام داد
References
1- Nelson , Text book of pediatrics 16th edition 2000
2- Oskkis , Text book of pediatrics 2000
3- Krugman , Infectious Disease of children 1998
4- Feigin & Cherry pediatrics infectious disease 1998
5- Atlas of Pediatric clinical diagnosis 2000
6- RED Book 2000 Report of the committee on infectious Diseases
7 - كتاب عفوني اطفال جلد يك دكتر سلطان زاده م - ح 1369
8 - دكتر سلطان زاده م - ح دگزامتازون در كمتر شدن عارضه كاهش شنوائي در مننژيت باكتريال پژوهنده 1379
