پروفسور محمد حسين سلطان زاده
 فوق تخصص عفوني اطفال ، استاد ، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي ، بيمارستان امام حسين ،بخش اطفال

دكتر امير هوشنگ اربابي استاديار دانشگاه علوم پزشكي ايران

دكترفريبا شيرواني استاديار دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

دكتر كيوان ميرنيا رزيدنت اطفال دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

دكتر ميترا رادفر استاديار دانشگاه  علوم پزشكي شهيدبهشتي

دكتر مليحه خدامي دانشيار علوم پزشكي شهيد بهشتي

منيژه قاروني كارشناس ارشد ميكرب شناسي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

مقدمه

پني سيلين جهت  درمان عفونت هاي ايجاد شده توسط استاف اورئوس دراوائل 1940 معرفي شد.بدنبال مصرف بي رويه اين نسل از آنتي بيوتيك ها مقاومت به استاف اورئوس افزايش يافته است. جهت بررسي اين امر در جامعه مطالعه اپيدميولوژيك شيوع كلونيزاسيون MRSA را در دو مركز آموزشي امام حسين و شهيد اكبر آبادي بر روي 150 نوزاددرسال هاي 1381-1382 انجام گرديد

در سال 1960 پني سيلين هاي مقاوم به بتا لاكتاماز نظير متي سيلين واوگزاسيلين وسفالوسپورين ها ببازار عرضه شد. مقاومت استافيلوكوك به متي سيلين  MRSA .  اولين بار در سال 1961 گزارش شد  ( 1 ) .درسال 1970 MRSA  به عنوان مشكل عفونت هاي نازوكوميال دربيمارستان ها مطرح گرديد. ( 2-3 )

استافيلوكوك ارئوس مقاوم به متي سيلين ممكن است به بعضي از آنتي بيوتيك ها نظير كليندامايسين ، ماكروليد ها، تتراسيكلين ها ، كو تري موكسازول و كينولون هاحساس باشد اما اخيرا به تمام آنتي بيوتيك ها حتي  وانكومايسن گزارش شده است  ( 4 ) .

اين مسئله اهميت بررسي اين مشكل را در جامعه نشان مي دهدتا با ارائه راه كار هائي از شيوع كلونيزاسيون استافيلوكوك در بيمارستان ها بكاهيم.

مطالعات انجام شده در انگلستان مفيد بودن استفاده از ماسك در پيشگيري از انتقال اپيدمي استاف اورئوس مقاوم به متي سيلين بين كاركنان بهداشتي نشان داد.( 5 )

در مطالعه اي كه در استراليا در مورد مصرف طولاني مدت  موپيروسين انجام شده بودمشخص گرديد كه كلونيزاسيون استافيلوكوك MRSA    كاهش شديدي نشان داده بود. (6 ) با وجود اين مطالعات جديد در استراليا نشانگر سوش هاي مقاوم به موپيروسين مي باشد .بهمين علت عده اي مصرف پماد  Polysporin  را در كلونيزاسيون  MRSA   بررسي نمودند در اين بررسي 45% بيماران مورد مطالعه به موپيروسين مقاوم بودندكه پس از به كار بردن تركيب حاوي ياسيتراسين ،پولي ميكسين و گراميدسيدين  كلونيزاسيون  MRSA  82% كاهش يافت . ( 7 )

لذا مقاوم شدن سريع سوش هاي استافيلوكوك به آنتي بيوتيك ها در صورت مصرف طولاني ومداوم مشكل آفرين خواهد بود .ونيازمند آنتي بيوتيك هاي نسل جديد خواهيم بود.

از  150 نوزاد اني كه از تاريخ 1/1/81 لغايت 1/6/82 در بيمارستان هاي آموزشي  : امام حسين وشهيد اكبر آبادي متولد شده بودند پس از گذشت 72 ساعت از بستري دربخش زنان ونوزادان بيمارستان از ناحيه پوست وبند ناف توسط رزيدنت تخصصي اطفال يا يكي از همكاران طرح يا پرستار آموزش ديده كشت بعمل مي آمد . كشت از ناحيه قدامي نازال پرسنل مرتبط با نوزادان پس از جلب رضايت آنان به عمل مي آمد . نمونه توسط سواب استريل پنبه اي تهيه شد نمونه وارد محيط آبگوشت مايع     Nutrient agar  شد سپس در عرض 24 ساعت به محيط آگار خوني گوسفند  Blood sheep agar   منتقل ميگرديد كلوني هائي كه از نظر اسمير گرم مثبت بودند وهمچنين كوآگولاز مثبت و   DNAaseمثبت  بودند استاف اورئوس درنظر گرفته شدند . نمونه هاي مورد نظر به محيط كشت آگار مولر هينتون Nacl 4%  منتقل مي شدندكه حاوي ديسك اگزاسيلين بود بعد از 24 ساعت انكوباسيون در دماي 37 درجه سانتيگراد كلوني هائي كه در اطراف ديسك رشد كردند  <    13 mm       MRSA  واگر   >    13mm MSSA  درنظر گرفته مي شدند ( 9 و 10 )

يافته ها

مطالعه بر روي 150 نوزاد بستري در دو مركز آموزشي انجام گرفت از اين تعداد 3/47 % پسر و7/52 % دختر

شيوع MRSA   در پسر ها 8/52 % ودر دختر ها 2/47 % بود .ميانگين وزن نوزادان 1119+و منهاي   2394گرم

متوسط سن حاملگي 35 + ومنهاي 3

متوسط زمان بستري       13 + ومنهاي 9 روز مي باشد.

متوسط سن نوزاد هنگام بستري 4 + ومنهاي 2 روز بوده است

زايمان بطريقه سزارين    3/43 %

شايعترين بيماري زمينه اي  به ترتيب شيوع   ICTER-SEPSIS –RDS  :

كشت خون در 4/19 % مثبت بوده است .

شيوع كلونيزاسيون  استاف اورئوس 3/39 %   گه در بيمارستان امام حسين 3/49 %  و در بيمارستان شهيد اكبر آبادي       33 %  اختلاف شيوع از لحاظ آماري  P  < 0/047       .

سوش هاي استاف در هر دو بيمارستان نسبت به وا نكو مايسين 100 % حساس مي باشد.

اختلاف مقاومت استاف اورئوس نسبت به گلوكزاسيلين ، كليندامايسين ، اگزاسيلين در دو بيمارستان با مقدار         P < 0/0001 از لحاظ آماري معني دار مي باشد

بطور كلي 61 % سوش هاي استاف اورئوس نسبت به اگزاسيلين مقاوم بوده اند

بحث

مطالعه انجام شده بر روي نوزادان بستري در دو بيمارستان امام حسين وشهيد اكبر آبادي در سال 1381-1382 صورت گرفت.

شايعترين اورگانيسم جدا شده از پوست وبند ناف نوزادان در دو بيمارستان استاف اورئوس بود . 59 مورد يعني 3/39 % مي باشد .

شيوع  MRSA     كه در مطالعه ما 61 % بوددر ساير جاها مختلف ذكر شده است.

در تحقيق دكتر  Yukihiro    و همكارانش در سال 1996 به مدت 4 سال در بيمارستان كودكان بر روي 13697 نوزاد بستري در بخش انجام وشيوع  MRSA   8/38 % بوده است  (11 ) در اين مقاله شيوع  MRSA    در زمان اپيدمي به 60 % در سال 2000 رسيد .

در يك مطالعه ديگر كه در بيمارستان واشنگتن در آمريكا انجام شده Nambir , وهمكاران در سال2000 بر روي 450 نوزاد انجام شده شيوع MRSA    2/55 %گزارش كرده اند .( 12 )

در مطالعه  Madani TA  در سال 2001 بر روي 673 نوزاد  دربيمارستان شاه عبد العزيز در عربستان شيوع MRSA   33 % بوده است  (13 )

چنانكه ملاحظه مي فرمائيد شيوع كلونيزاسيون  MRSA    در كشور ما بالاتر است .

نتيجه گيري

شيوع   MRSA    دربيمارستان هاي ما از كشورهاي ديگر بيشتر است .

استفاده مفرط از آنتي بيوتيك ها وغالبا بدون انديكاسيون باعث افزايش مقاومت داروئي مي گردد

اگر از آنتي بيوتيك ها بجا وصحيح مصرف گردد  از كلونيزاسيون  بالاي  MRSA   جلوگيري بعمل مي آيد .

REFERENCES

1-      Henry  M. feder ,Methicillin  Resistant Staphylococcus  aureus infections in 2 pediatrics out patients ,American Medical Association ,Med /vol 9 june 2000 – vol 19 : 560-562

2-      Boyce  jm, Are the epidemiology and microbiology of Methicillin Resistance staphylococcus changing Jama  1998,279: 623-624

3-      Brum fittw , Hamilton- Millery y , Methicillin Resistant Staphylococcus aureus , New Eng J med 1989 ,320:1188- 1196

4-      Smith TL,Pearson ML,Wilcox, et al , Emergence of Vancomycin ,Resistant Staphylococcus aureus, New Eng J Med 1999: 340 :493-501

5-      Laceys ,Flaxman D,Scales Y, Wilson A, the usefulness of masks in preventing transient carriage of epidemic MRSA by health care workers  , J Hosp Infection  2001 Agu :48 (4) :308 – 311

6-      Magall B R ,Martin A M ,Keenan L,Irving P,Leeson and K Lamb, Blanket use of  intrnanasal mupirocin for outbreak control and long  term  prophylaxis of endemic Methicillin resistant staphylococcus aureus in an open ward , J Hosp infection 1996: 32 : 257-266

7-      Funys O, Gradys , Kennedy C ,Dediert H ,Camphell I , cunlyg , the utility of Polysporin  ointment eradication of MRSA colonization a pilot study , Infect control Hosp epidermal 2000 , 21, 653-655

8-      M P Alessing ,J Z  Jordans , I cy Bowlev, when should health care workers be screened for Methicillin Resistant staphylococcus aureus J Hospital infection  , 1996 ,34: 205-210                                                                                                       Shopin B , Matheman B Martines  J . Prevalence for Methicillin Resistanct and Methicillin susceptible staphylococcus aureus in the community , J Infectious diseases 2000 : 182 ,: 359-362

9-      Bailey , diagnostic Microbiology 2002 , 11^th  edition   Mosby

10-   Yukihiro , Takeyasn , examinationfor sever  Hospital acquired infectious affecting extremely LBW infants , J Pediatrics international 2003 , 45 : 230-232

11-   Nambir ,Sumathi , herwaldt , Loreen , Outbreak of invasive disease caused by Methicillin Resistant staphylococcus aureus in neonates and prevalence in the NICU , J Pediatrics Critical care medicine 2003 , 45 : 220-226

12-    TA Madani .Na AL Abdolaziz  MRSA in two tertiary care center in Jeddah Infect control Hosp 2001 : 22 (4) : 211 – 216

13-   Cvon Eiff , K Becker K Machka , nasal carriage as a  source of staphylococcus aureus  bacteremia  , J N Eng med 2001 : 344, 1400-1401

14-   A Narez Kina , I Edelstein , A Dkhnich, Prevalence of MRSA  in different reurgion of Russia results of vnltienter study 12^th Europe  congress of clinical microbiology and infectious diseases 2000,  p , 486

15-   Onorato M, Michael J , Risk factors for colonization or infection due to MRSA in HIV positive patients , J Infection control and Hospital 1999 ,20 : 26-29

16-    Alborzi A Pourabas  BA , Salehi H , prevalence and pattern of  Antibiotic sensitivity of  Methicillin sensitive and MRSA  in Shiraz , IRAN ,Med sci 2000 , 25 (12 ) 1-8