عفونت های ادراری در کودکان
پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
متخصص کودکان ونوزادان
طی دوره بالینی عفونی از میو کلینیک امریکا
عفونت های دستگاه ادراری در کودکان شایع ترین مسئله نفرولوژیک وجدی
ترین بیماری عفونی که معمولا به وسیله متخصصین اطفال درمان می شود
میباشد. پیلونفریت در کودکان به خصوص زیر 2 سال در
صورت عدم تشخیص ودر مان به موقع علاوه بر مرگ ومیر قابل توجه
میتواند باعث عوارض دیررس مانند فشارخون ، نارسائی مزمن کلیه ودر
دوران بارداری توکسمی و عفونت ادراری و از دست دادن جنین شود از
آنجائی که درمان عفونت ادراری با انتی بیوتیک در جلوگیری اسکار
کلیوی موثر است شناسائی زودرس اختلالات آناتومیک دستگاه ادراری در
این بیماران در پیشگیری از اسکار کلیوی وعوارض طولانی مدت عفونت
ادراری بسیار حائز اهمیت است .از آنجائی که پیلونفریت در نوزادان
وشیرخواران کم سن میتواند به سپتی سمی منجر گردد تشخیص ودرمان به
موقع و بررسی های رادیولوژیک لازم است .
شیوع عفونت ادراری
در سال اول شیوع عفونت ادراری در هر دو جنس برابر
وحدود 40 درصد میباشد البته در 3 ماهه اول تولد پسر ها بیش از
دختران مبتلا می شوند از سال دوم به بعد در دختران شایع تر از
پسران است . در سنین مدرسه دختر ها 30 برابر پسر ها است .
نحوه
بروز عفونت ادراری
به
:
سن ، جنس ، میکرواورگانیسم عامل بیماری ، در گیری
کلیه یا مثانه و اختلالات زمینه ای بستگی دارد . بطور کلی تب
وعلائم درگیری دستگاه گوارشمانند اسهال واستفراغ ، عدم رشد
FTT
، تحریک پذیری در کودکان درزیر 2 سال دیده می شود .
در سنین بالاتر
علائم تحریکی ادرار مانند دیزوری ، تکرر ادرار ، اورژنسی ، شب
ادراری ، شایع تر و تب کمتر دیده می شود .در سیستیت تب حدود 38
درجه است وتب های بالای 5/38 درجه سانتی گراد معمولا در پیونفریت
دیده می شود از آنجائی که ریفلاکس در شیرخواران شایعترو شدید تر از
کودکان بزرگ تر است وریفلاکس های بالا 4-6 برابر ریفلاکس های
بادرجه پائین تر ایجاد اسکار کلیوی می کند وبا توجه به اینکه علائم
عفونت ادراری در این سنین غیر اختصاصی است و بر اساس مطالعات اخیر
در شیرخواران تب دار میزان بد حالی در افتراق عفونت ادراری از سایر
علل ایجاد کننده تب کمک کننده نیست
وعلائم گوارشی
به صورت اسهال و استفراغ وعدم خوردن غذا و تحریک پذیری با شیوع
مساوی در عفونت ادراری ودر بعضی علل ایجاد کننده تب در این گروه
سنی دیده می شود . بنابر این
همه شیرخواران تب دار
بدون علائم لوکالیزه عفونت از نظر عفونت ادراری باید بررسی شوند .
5 در صد شیرخوران با تب طولانی
FUO
عفونت دستگاه ادراری دارند.در این شیرخواران گاه کشت ادرار مثبت
بدون پیوری دیده می شود
از آنجائی که افتراغ عفونت ادراری حقیقی از
باکتریوری بدون علامت در این شیرخواران تب دار بطور کامل امکان
پذیر نیست وبه دلیل خطرات عفونت ادراری درمان نشده همه این کودکان
به عنوان عفونت ادراری واقعی باید درمان می شوند.
بررسی آزمایشگاهی
شامل آزمایش کامل وکشت ادرار می باشد .
آزمایش کامل ادرار
از بخش های مختلفی تشکیل شده که هر کدام در تشخیص عفونت ادراری
حساسیت و ویژگی خاص خودرا دارد . حساس ترین تست منفرد در تشخیص
عفونت ادراری تست لکوسیت استراز
است و حساسیت آن در حضور علائم بالینی به 94 در صد میرسد تست دیگر
اندازه گیری نیتریت ادرار است که ویژگی بهتری از تست لکوسیت استراز
دارد تست مثبت نیتریت تشخیص عفونت ادراری را مطرح می نماید ولی
منفی بودن آن رد کننده عفونت ادراری نیست .
در آزمایش ادرار از وجود
باکتری ولکوسیت ها
به عنوان معیار مهم تشخیصی دیگر استفاده می شود تعداد باکتری ها
ولکوسیت ها هر بیشتر باشد ویژگی این تست ها افزایش یافته ولی
حساسیت انها کاهش می یابد . وجود
Pus cell
دلیل عفونت ادراری میتواند باشد .
از ترکیب تست های فوق میتوان حساسیت آزمایش را بالا
برد بطوری که وجود باکتری و لکوسیت در کامل ادرار در یک بیمار
حساسیت معادل 99 درصد دارد.
کشت ادرار
روش کامل تری برای تشخیص عفونت ادراری است روش
استاندارد طلائی عفونت ادراری مثبت شدن کشت ادرار از
نمونه سوپراپوبیک
می باشد.
که
در شیرخوران زیر یک سال به دلیل موقعیت مناسب مثانه میباشد ووجود
هرگونه باکتری گرم منفی در محیط کشت مثبت تلقی شده در حالی که وجود
چندهزار کلنی گرم مثبت عفونت تلقی می شود .
در
روش کاتتریزاسیون
کمتر استفاده می شود مگر زمانی که جمع آوری ادرار به روش
سوپراپوبیک موفقیت آمیز نباشد
در روش استفاده از کیسه های ادراری
به علت احتمال آلودگی بالا فقط در موارد شک بالینی به عفونت ادراری
درمان آغاز می شود .و همیشه 2 کشت ادراری مثبت ادراری برای تشخیص
عفونت ادراری الزامی است فقط مثبت شدن یک بارکشت ادراربا این روش
اندیکاسیون برای بررسی های رادیولوژی بیشتر بیماران نیست.
در شیرخواران معیار انجام
VCUG or RNC
کشت مثبت ادراری با 2 روش اول است . در کودکان
بزرگ تر استفاده از روش
Cleancatch
کاربرد دارد که شمارش کلنی بیش از 10 مثبت تلقی
می شود .در پسر هابه دلیل احتمال آلودگی کمتر بسته به وضعیت بالینی
شمارش کلنی بیش از 10 با اهمیت تلقی می شود .
بررسی های رادیولوژی بیماران
سونوگرافی
: انجام این روش تقریبا در تمام بیماران مبتلا به
عفونت ادراری به عنوان اولین روش بررسی توصیه می شود البته انجام
آن به طور اورژانس نیاز ندارد زیرا که در فاز حاد عفونت ادراری
ضخیم شدن جدار مثانه – دیلاتاسیون سیستم جمع کننده ادراری وحالب
ممکن است دیده شود که درصورت انجام سونوگرافی به طور زودرس گمراه
کننده است ولیکن در مواردی
انجام زودرس
سونوگرافی
اندیکاسیون دارد که عبارتند از :
در نوزادان وشیرخواران کم سن
وجود باکتریمی واحتمال ایجاد پیلونفریت از راه
هماتوژن
افراد با نقص ایمنی
بیماری سیستمیک شدید
بهبودی با تاخیر از فاز حاد عفونت ادراری درصورت
انتخاب درست آنتی بیوتیک انتظار میرود که بعد از 48 ساعت تب بیمار
کاهش یافته علائم عمومی از جمله اشتها رو به بهبود رود
سابقه وجود اختلال در دستگاه ادراری از جمله مثانه
نوروژن ، بیماری های انسدادی و-----
طریقه بررسی در یک کودک مبتلا به عفونت ادراری در
مطالعات مختلف متفاوت ومورد اختلاف نظر است .
بررسی تشخیصی بیماران از پائین
بر اساس مطالعات اخیر همه کودکان مبتلا به عفونت
ادراری تب دار احتمال پیلونفریت با هر سنی ، کودکان شیرخوار وکم
سن مبتلا به هر نوع عفونت ادراری ثابت شده ، پسران مبتلا به عفونت
های ادراری نیاز به بررسی از نظر ریفلاکس دارند . دختران با سن
بالاتر درصورتی که دچار عفونت ادراری مکرر باشند یا اختلالات
ساختمانی در سونوگرافی آنها گزارش شده باشد ، یا سابقه اختلالات
ادرار کردن در بیمار وجود داشته باشد نیاز به بررسی بیشتر از نظر
ریفلاکس دارند .
در
RNC
میزان رادیاسیون از
VCUG
کمتر است ولیکن در روش دوم بررسی آناتومی دستگاه
ادراری مخصوصا از نظر پیشابراه وحالب های اکتوپیک دقیق تر است
بنابراین اکثر پزشکان
VCUGرا
در اولین نوبت بررسی ریفلاکس و مخصوصا درجه بندی آن وبررسی آناتومی
دستگاه ادراری ترجیح میدهند ودر پی گیری بیماران با ریفلاکس های
درجه پائین
RNC
را پیشنهاد میدهند بعضی محققین در این روش اسکن
DMSA
رابطور روتین 4-6 ماه بعد از یک حمله پیلونفریت جهت بررسی عوارض
کلیوی پیشنهاد می کنند ولی بعضی مطالعات انجام ان را در کودکانی که
دارای ریفلاکس با درجات بالا و یا درکودکانی که شروع آنتی بیوتیک
در آنها با تاخیر انجام شده توصیه می کنند .
بررسی تشخیصی بیماران از بالا
در بعضی مطالعات دیگر روش بررسی رادیولوژیک دوم بعد
از سونوگرافی را اسکن
DMSA
وبر اساس نتایج این اسکن افراد در معرض خطر را شناسائی می کنند
واقدامات تشخیصی بیشتر از جمله
VCUG
برای آن ها انجام میدهند . در صورتی که اسکار کلیوی
در این اسکن ( 4-6 ماه بعد گزارش نشود بیمار مورد نظر را از لحاظ
عوارض عفونت ادراری دارای خطر کمتر معرفی ونیاز به بررسی های بیشتر
را لازم نمیدانند محققین اعتقاد دارند که کودکان مبتلا به عفونت
ادراری در صورت داشتن شرائطی خاص نیاز به بررسی بیشتری دارند
DMSA
و
VCUG
این شرائط عبارتند از :
پیلونفریت حاد ، باکتریوری قبل از یک سالگی ،
هیپرتانسیون ، توده شکمی ، انومالی های خط میانی وخلفی ساکرال ،
کاهش قدرت تغلیظ ادراری ، سیستیت راجعه در پسران
سایر کاربرد های اسکن
DMSA
عبارتند از :
ثابت کردن پیلونفریت در بیماری که از نظر علائم
کلینیکی و آزمایشگاهی مبهم است
جهت نشان دادن آسیب کلیوی در بیمار مبتلا به
پیلونفریت بدون ریفلاکس جهت تصمیم گیری جهت شروع آنتی بیوتیک و
منفی شدن کشت ادرار .
جهت نشان دادن پیلونفریت در یک بیمار با سابقه
مثانه نوروژنیک که از روش کاتتریزاسیون متناوب استفاده می کنند
ودارای یک باکتریوری مزمن است واکنون مشکوک به پیلونفریت است
در صورتی که نتایج سونوگرافی وVCUG
به نفع انسداد است انجام اسکن کلیوی با دیورتیک
اندیکاسیون دارد
درمان سیستیت
برای درمان عفونت های ادراری قبل از آماده شدن جواب
کشت ادرار از درمان های تجربی استفاده می کنند . این آنتی بیوتیک
ها شامل : نیترافورانتوئین ، سفالوسپورین ها ، کوتریموکسازول،
کینولن ها ( نگرام )
درمان پیلونفریت
در درمان پیلونفریت معمولا از آنتی بیوتیک های
وریدی استفاده میشود مدت درمان 14 روز وبعضی ها 10 روز ذکر می
کنند
