تغذيه و آلرژي غذايي در سلامت کودکان

برداشتی از نهمین کنگره تغذیه وآلرژی غذائی کودکان

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

1:تظاهرات تنفسي و پوستي در آلرژي غذايي

2:درمان آلرژي غذايي

3:واکنش هاي حاد گوارشي در آلرژي غذايي کودکان

4:اهميت تغذيه باشير مادر در پيشگيري از آلرژي

5:حساسيت به گندم

6:رژيم غذايي کودکان مبتلا به آلرژي غذايي

7:کولیک

حساسيت غذايي يکي از عواملي است که سلامت کودکان را به مخاطره مي اندازد و در شير خواران و کودکان شايع است. آلرژي غذايي عبارت است از واکنش ايمني بدن در مواجهه با مواد غذايي که توسط فرد دريافت مي شود. واکنش ايمني ممکن است از نوع وابسته به IgE يا انواع واکنش ها ي غير وابسته به IgE يا به صورت مختلط (Non IgE , IgE  ) يا از نوع تاخيري باشد.بيش از 170 ماده غذايي موجب واکنش ايمني در بدن مي شود. ولي شايع ترين آن لبنيات گاوي به ويژه شير ، تخم مرغ ، بادام و بادام زميني ، ماهي ، گندم و سويا است که در 90% موارد حساسيت در کودکان را تشکيل مي دهد.در دنيا بين 500-200 ميليون نفر از حساسيت غذايي رنج مي برند. حساسيت غذايي در پوست ،دستگاه گوارش ، تنفس ، قلبي عروقي و چشم ، باعث تظاهرات باليني و آسيب مخاطي ميشود.

حساسيت غذايي در پوست به صورت کهير حاد ، اگزماي آتوپيک ، آنژيوادم ( تورم بافت عمقي زير پوست در پلک ،لب ، زبان ، ناحيه ژنتاليا و پشت دست و پا که گوده گذار نمي باشد. ) راشهاي مولبليفور ، درماتيت هرپتي فرم تظاهر مي نمايد . مواد غذايي که اين نوع تظاهرات را ايجاد مي کنند عبارتند از : شير ، تخم مرغ، Peanut، و tree nut، کيوي ، گندم ، سويا ، ماهي و توت فرنگي و هم چنين بعضي از داروها ، گزش حشرات ، عفونت هاي باکتريال ، ويرال ، قارچ ها و انگل ها ، عوامل حساسيت زاي تماسي مثل پولنها ، لاتکس و ..... واکنش ها ي ناشي از ترانسفوزيون خون و فراورده ها ي خوني و ايمونوگلوبولين وريدي.

تظاهرات آنافيلاکسي يا تظاهرات عمومي به صورت خارش اطراف دهان ، احساس گرمي ، ضعف و ترس و برافروختگي ، کهير ، آنژيوادم  ، خارش دهان ، گرفتگي گلو ، سرفه هاي خشک منقطع يا عميق ، خارش اطراف چشم ،احتقان بيني ، عطسه ، تنگي نفس ، خس خس سينه ، تهوع ، دلدرد کراپي ، استفراغ ، غش کردن و از دست دادن هوشياري ، افت فشار خون و شوک که بيمار به طور ناگهاني مي افتد ، مشاهده مي شود. شروع علائم از چند دقيقه تا 2 ساعت متفاوت است.

آنافيلاکسي يک اورژانس پزشکي است . والدين و مراقبين کودک در مهد کودک و مدارس بايد اطلاعات لازم را از نظر پيشگيري و اقدامات درماني به موقع آموزش ديده باشند و هميشه بايد به همراه بيمار آمپول اپي نفرين جهت تزريق وجود داشته باشد . تظاهرات تنفسي به صورت رينيت آلرژيک، سرفه مزمن ،ويزينگ، استريدور ، تنفس سخت يا ديسترس تنفسي ، آسم بروز مي کند.

 تظاهرات گوارشي به صورت رگورژيتاسيون مکرر ، استفراغ ، کوليک – دل درد ، بي اشتهايي – اجتناب از خوردن ، اسهال ، از دست دادن خون يا پروتئين ، يبوست و راش پري آنال ، خون مخفي در مدفوع ، GERD، FTTبروز مي کند.

با توجه به تنوع علائم باليني و مواد غذايي که ايجاد حساسيت مي نمايند و کمبود امکانات آزمايشگاهي تشخيصي در جهت کمک به بيماران تصميم گيري در مورد حذف نوع مواد غذايي از رژيم غذايي کودک و مادراني که شير خوار خود را با شير مادر تغذيه مي نمايند و کودک دچار حساسيت غذايي است ساده نمي باشد و در بسياري از موارد باعث مشکلات تغذيه اي برا ي مادر و کودک مي گردد .

 

تظاهرات تنفسي و پوستي در آلرژي غذايي

برداشتی از نهمین کنگره تغذیه وآلرژی غذائی کودکان

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

 

 

شيوع آلرژي ها ي غذايي در همه کشور ها در حال افزايش است . در حدود 8% کودکان به نوعي از آلرژي هاي غذاي  رنج مي برند.

شير گاو ، تخم مرغ ،‌بادام زميني ، سويا ، گندم ، ماهي ، حلزون ، و بادام درختي مهم ترين عوامل بروز آلرژي هاي غذايي هستند.

حساسيت هاي غذايي ممکن است در اثر ترشح IgE يا بدون واسطه IgE و يا تلفيقي از دو مکانيسم فوق بروز نمايند.

واکنش هاي سريع معمولاً به علت ترشح IgE است و واکنش ها ي تاخيري با واسطه لنفوسيت هاي T بروز مي کنند.

مهم ترين تظاهرات آلرژي هاي غذايي در دستگاه تنفسي شامل رينوکنژکتيويت و آسم و در پوست شامل کهير ، آنژيوادم و درماتيت آتوپيک است.

تشخيص آزمايشگاهي :

·       اندازه گيري ميزان IgE اختصاصي در پوست ( آزمون پوستي پريک)

·       اندازه گيري IgE اختصاصي در سرم  ( RAST )

·       آزمون حذف غذاها

·       آزمون دو سويه کورو کنترل شده توسط پلاسپو که در حال حاضر مهم ترين تست براي تشخيص آلرژي هاي غذايي مي باشد.

نشانه هاي آلرژي هاي غذايي در دستگاه تنفسي :

علايم عموماً سريع بروز مي کنند و شامل آبريزش بيني ، ريزش اشک همراه با التهاب ملتحمه ، عطسه ، خارش چشم و بيني ، التهاب حنجره ، سرفه هاي خشک ، خس خس سينه و تنگي نفس و آسم است.

·       ارتباط واضحي بين حساسيت به تخم مرغ و بروز حساسيت هاي تنفسي در آينده وجود دارد.

·       حساسيت به آجيل ها نيز مي تواند در آينده موجب بروز مشکلات تنفسي و آسم گردد.

بررسي هاي غذايي تنفسي شامل تخم مرغ ، شير گاو ، آجيل ، ماهي ، بادام زميني و حلزون مي باشد.

رينيت آلرژيک که به طور شايع در آلرژي هاي غذايي ديده مي شود مي تواند همراه علايم آلرژي هاي غذايي در ارگان هاي ديگر مثل پوست ، گوارش و تنفس هم وجود داشته باشد. بيشتر مطالعات آلرژي هاي غذايي و مشکلات تنفسي در بروز آسم انجام شده.

در مطالعات مختلفي که در مراکز تحقيقاتي آسم و آلرژي وجود داشته پيوسته دخالت آلرژي هاي غذايي در بروز علايم آسم مشخص  شده و خلاصه آن در جدول زير ذکر شده است :

شيوع تقريبي آلرژي غذايي که موجب بروز علايم تنفسي مي شوند:

حساسيت به شير گاو	شيوع 29%
مواردي که غذاها باعث ( wheeze) يا تنفس صدادار مي شوند	2 تا 24%
احتمالل مواد افزودني در بروز wheeze	کمتر از 5%

 

نکات مهم آلرژي هاي غذايي و علائم تنفسي :

الف: غذاهايي که موجب بروز علائم تنفسي مي شوند معمولاً همراه با علائم پوستي و گوارشي هستند.

ب: تخم مرغ ، شير گاو ، آجيل ، سويا ، ماهي ، حلزون ، بادام درختي مهم ترين آلرژن هايي هستند که موجب بروز علايم تنفسي مي گردند.

ج: کودکاني که مبتلا به آلرژي غذايي هستند ممکن است در آينده مبتلا به آسم گردند.

د: نقش آلرژي هاي غذايي در بروز آسم کودکي بارزتر از بزرگسالان است.

کودکان مبتلا به درماتيت آتوپيک با منشاء آلرژي غذايي بيشتر در معرض خطر آسم هستند.

خلاصه:

الف) آلرژي هاي غذايي سهم شناخته شده اي در بروز آسم دارند.

ب) در آسم ها با منشاء آلرژي غذايي معمولاً علايم پوستي و گوارشي نيز همراه است.

ج) بروز علايم آلرژي هاي غذايي در کودکي ممکن است پيش درآمد آسم در بزرگسالي باشد.

د) شيوع آسم هايي که به علت آلرژي هاي غذايي بروز مي کنند در سنين کم شايع تر است.

ه) علايم تنفسي به خصوص آسم هايي که به علت آلرژي هاي غذايي بروز مي کنند حکايت دارد.

آلرژي هاي غذايي و پوست:

پوست مهم ترين عضو بروزدهنده علايم از نوع IgE در حساسيت هاي غذايي است  با خوردن آلرژن هاي غذايي علايم پوستي ظاهر ويا آن ها که مشکلات پوستي مزمن داشته اند شدت پيدا مي کنند . کهير حاد و آنژيوادم ها و درماتيت آتوپيک شايع ترين تظاهرات پوستي در آلرژي هاي غذايي است. شيوع علايم پوستي به علت آلرژي هاي غذايي بسيار زياد است و در بسياري از مواقع توسط بيماران گزارش نمي شوند زيرا براي خود آن ها واضح است که حساسيت غذايي بوده است.

عوامل بروز درماتيت آتوپيک:

آلرژن هاي غذايي	آلرژن هاي هوايي	ميکروارگانيسم ها	ميکروارگانيسم ها
شير	پولن ها	باکتري ها	قارچ ها
تخم مرغ	قارچ ها	استافيلوکوک	تريکوفيت ها
آجيل	حشرات	استرپتوکوک	کانديداها
سويا	سوسک ها
گندم
ماهي
حلزون

 

تشخيص:

علي رغم تست هاي لابراتوري و آزمايشات کلينيکي تشخيص قطعي حساسيت هاي غذايي آسان نيست و پيوسته بايد با دقت و احتياط همه جوانب امر مد نظر پزشکان قرار گيرد.

نکات مهم آلرژي هاي غذايي و درماتيت آتوپيک

1)   تقريباً يک سوم موارد درماتيت هاي آتوپيک به علت آلرژي هاي غذايي بروز مي کنند.

2)   هر چه سن مبتلايان کمتر و شدت بيماري بيشتر باشد شانس آلرژي غذايي بيشتر است.

3)   تخم مرغ شايع ترين عامل حساسيت هاي غذايي در درماتيت آتوپيک است.

4)   تخم مرغ ، شير و آجيل مسئول 80% موارد آلرژي هاي غذايي هستند.

5)   حذف آلرژي هاي غذايي باعث بهبود چشمگير ضايعات پوستي مي شوند.

6)   گروهي که درماتيت آتوپيک آن ها ناشي از حساسيت به تخم مرغ مي باشد در آينده بيشتر در معرض خطر بروز حساسيت هاي تنفسي و آسم هستند.

در مطالعات گوناگوني که در مراکز تحقيقات آلرژي به عمل آمده پيوسته ارتباط منطقي آلرژي هاي غذايي با درماتيت آتوپيک تاييد شده و با شاخص هاي آلرژي هاي غذايي و قطع آن ها بهبودي و با افزودن آن ها بر رژيم غذايي باعث تشديد علايم باليني شده است . شير، تخم مرغ و آجيل موجب 75% موارد بروز درماتيت هاي آتوپيک هستند و اگر سويا ،گندم وماهي را به اين ليست اضافه کنيم تا 98% علت درماتيت آتوپيک را در بر مي گيرند و به همين علت حذف اين مواد از برنامه غذايي شيرخواران و مادران شيرده و خانم هاي بارداري که سوابق حساسيتي در فاميل دارند بسيار مفيد بوده و هم اکنون بحث پيشگيري از بروز درماتيت آتوپيک بسيار جدي در پزشکي مطرح شده است. مصرف شيرمادر به عنوان قويترين استراتژي پيشگيري را در درماتيت آتوپيک و ساير آلرژي ها پيش بيني شده است.

اپيدميولوژي آلرژي هاي غذايي و درماتيت آتوپيک

در مطالعات مختلف بين 35% تا 37% موارد درماتيت آتوپيک سابقه آلرژي هاي غذايي مشخص شده است.

 

درمان آلرژي غذايي

برداشتی از نهمین کنگره تغذیه وآلرژی غذائی کودکان

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

 

 

در تمامي واکنش هاي آلرژيک به غذاها ، چه از نوع با واسطه IgE يا انواع با واسطه غير IgE خط اصلي درمان اجتناب از ماده آلرژن ايجاد کننده علايم مي باشد. اما در مواردي ، اجتناب کامل غذايي مشکل بوده يا در مواردي منجر به کمبودهاي تغذيه اي مي شود . به همين جهت مطالعات به دنبال راهي جهت درمان آلرژي غذايي يا به عبارتي ممانعت از واکنش هاي آلرژيک به دنبال مصرف آن ماده مي باشد .اما تا به امروز اين هدف به خوبي تامين نشده است و هنوز پايه اساسي درمان ، اجتناب کامل مي باشد. اما روش هاي درماني که در مطالعات مختلف استفاده شده است در انواع با واسطه  IgE شامل 2 نوع اختصاصي به آلرژن و غير اختصاصي به آلرژن مي باشد که اين روش ها به ويژه براي غذاهايي که ايجاد واکنش آنافيلاکتيک کرده ( مانند انواع nut  و محصولات دريايي) ويا اينکه در کودکان معمول مي باشند ( شير و تخم مرغ ) بکار رفته است. انواع اختصاصي به آلرژن ،‌شامل ايمونوتراپي خوراکي ، زير زباني و ايمونوتراپي اپي کوتانئه مي باشد که با آلرژن غذايي native يا mutated recombinant proteins   انجام شده است. تمامي اين روش هاي ايمونوتراپي براي کاربرد کلينيکي آماده نبوده و محدود به مطالعات انجام شده مي باشد. يکي از عوامل محدود کننده کاربرد اين روش ها ، عوارض جانبي آن ها از جمله واکنش هاي سيستميک مي باشد.

روش هاي non-spesific در واکنش هاي با واسطه IgE شامل کاربرد آنتي بادي منوکلونال آنتي IgE ، کاربرد پروبيوتيک و کاربرد رژيم herbal چيني مي باشد که ترکيب آنتي بادي آنتي IgE با ايمونوتراپي خوراکي در يک مطالعه در درمان با آلرژي به شير گاو موفق بوده است.

در کنار اين روش هاي درماني که در جهت ممانعت از آلرژي غذايي مطالعه مي شود. در کنترل علايم آن به ويژه سندروم آلرژي دهاني و علايم پوستي با واسطه IgE ، کاربرد آنتي هيستامين ها ، استروئيد و آنتاگونسيت هاي لکوتريني توصيه مي شود.

اما در ارتباط با واکنش هاي با واسطه غير IgE ، نيز خط اصلي درمان اجتناب کامل غذايي مي باشد. اما در مواردي از واکنش هاي تاخيري مانند ازوفاژيت ائوزينوفيليک و يا گاستروانتريت ائوزينوفيليک  که تعيين ماده آلرژن با توجه به طبيعت تاخيري واکنش مشکل مي باشد. جهت کنترل بيماري ، استفاده از رژيم هاي elemental با استفاده از فرمولاي بر پايه اسيد آمينه توصيه مي شود. که در کنار اين رژيم غذايي روش هاي مختلف درماني نيز به کار رفته است، که در ازوفاژيت ائوزينوفيليک ، استروئيد به ويژه به شکل بلع استروئيد استنشاقي به کار رفته که در اين موارد بايد مراقب عوارض استروئيد باشيم.

در گاستروانتيت ائوزينوفيليک ،‌علاوه بر رژيم elemental استروئيد ، کرومولين سديم خوراکي ، مونته لوکاست نيز به کار رفته و در مطالعاتي ، آنتي بادي منوکلونال ضد IL5  نيز به کار رفته ، به هر حال در اين موارد نيز خط اساسي درمان ،‌هم چنان اجتناب کامل ماده غذايي آلرژن مي باشد و بايد يادآور شويم بدون تحقق اين امر عليرغم استفاده از دارو ، کنترل کامل نمي باشد.

 

واکنش هاي حاد گوارشي در آلرژي غذايي کودکان

برداشتی از نهمین کنگره تغذیه وآلرژی غذائی کودکان

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

 

 

تظاهرات آلرژي غذايي به سه صورت ممکن است بروز نمايد:

1-   IgE . Mediated – food allergies

(  Oral allergy syndrome)               

Oral allergy syndrome ممکن است در کودکان يا بزرگسالان تظاهر نمايد . بروز آن با به صورت تظاهرات مختلف در دهاني به صورت خارش ، سوزش ، ادم اريتما. ولي به ندرت ايجاد تظاهرات سيستميک در بدن مي شود .

هيپرسنسيويتي وي تي گوارشي بعد از چند ثانيه تا چند ساعت اتفاق مي افتد. معمولاً به صورت آنافلاکسي همراه با درد شکم تهوع و استفراغ ، اسهال بروز مي کند.

اين تظاهرات گوارشي ممکن است سريع و با استفراغ هاي سرکش است از بين رفتن کامل علايم بعد از تخليه معده اتفاق مي افتد.

نوع دوم mixed and non – IgE mediated food allergies

) کوليت آلرژيک) يا milk- protein protocolitis

که در بچه هاي زير 2 ماه ايجاد مي شود و با افزايش موکوس در مدفوع و هم چنين خونريزي از مقعد و اسهال و کم شدن آب بدن از طريق اسهال همراه است و با خونريزي از مقعد ممکن است با فيشر اشتباه شود.تظاهرات ديگر شامل التهاب روده همراه دل درد و استفراغ است.

3-    Other manifestation of Gastrointestinal allergy in infant and children.

تظاهرات ديررس شامل ريفلاکس و بيماري ريفلاکس است.

 

 

 

اهميت تغذيه باشير مادر در پيشگيري از آلرژي

برداشتی از نهمین کنگره تغذیه وآلرژی غذائی کودکان

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

 

شير مادر به جز اين که به تنهايي بهترين ماده غذايي در شش ماه اول زندگي بوده و سبب رشد و نمو طبيعي و ايده آل  در شيرخوار خواهد شد، باداشتن ايمونوگلوبولين ها ،لکوسيت ها ، آنزيم هاي بيو اکتيو ضد ميکروبي ، اسيد هاي چرب غير اشباع با زنجيره طولاني ، PIF ، ستيل هيدرولاز ، اينترلوکين و سيتوکائين ها ، عوامل تنظيم کننده سيستم ايمني ، عوامل ضد التهابي و آنتي اکسيدان ، هورمون ها ، فاکتورهاي رشد ، نوکلئوتيدها، اليگوساکاريدهاي نيتروژنه موثر در رشد لاکتوباسيلوس بيفيدوس و عوامل ايمونولوژيکي خاص ديگر به حفاظت شيرخوار تا زمان کامل شدن توليد فاکتورهاي ايمني بخش حياتي در بدن شيرخوار ، در بلوغ روده کمک نموده و باعث تقويت و تنظيم و تکامل سيستم ايمني مي شود. از طرفي به دليل افزايش خطر ابتلا به بيماري عفوني و آسيب پذيري ايمونولوژيکي در شيرخواران محروم از شير مادر ، تا هنگامي که سيستم گوارش و ايمني شيرخواران تکامل يابد شيرمادر بهترين و قويترين عامل مستقيم در اين تکامل و حفاظت شيرخوار شناخته شده است. لذا تغذيه با شير مادر مي تواند به جز تامين بهترين و مناسب ترين تغذيه براي شيرخوار ، وي را در برابر عوامل بيماري زا حفاظت نمايد و ضمن تقويت سيستم ايمني شير خوار در پيشگيري از بيماري ها ي عفوني ، آلرژي و مزمن نيز نقش بسيار موثر و کليدي داشته باشد.

تغذيه انحصاري با شير مادر ضمن تقويت سيستم ايمني همورال و سلولار با عوامل حفاظتي متعدد ايمونولژيکي وضدالتهابي و تکامل بهتر لنفوسيت هاي T در بافت لنفوئيدي روده و افزايش حجم تيموس نسبت به شيرخواران محروم از شير مادر همراه است. از طرفي به دليل تقويت سيستم ايمني ، اين شيرخوران در پاسخ به واکسن سطوح آنتي بادي مناسب بيشتري دارند در صورتي که کاهش لنفوسيت هاي T در شيرخواراني که از شير گاو و يا فورمولا تغذيه مي شوند سبب افزايش Ig و ائوزينوفيل محيطي و افزايش خطر بروز آلرژي نسبت به شيرخواراني مي شود که از شير مادرتغذيه مي شوند. همانند فلورميکروبي مناسب و متفاوت در زايمان طبيعي نسبت به سزارين در تکامل سيستم ايمني شيرخوارکه با کاهش بيماري هاي آتوپيک و آسم و ديابت تيپ 1 همراه است، شير مادر نيز با اثر پروبيوتيکي در ايجاد فلور ميکروبي مناسب با کلونيزه نمودن لاکتوباسيل و بيفيدوباکتر ( تا 90% ميکروبيوتاي روده سالم ) در روده ضمن تسريع در تکامل آن و بهبود در هضم و جذب و تاثير بر ايمني همورال در کاهش آتوپيک و تحريک سيستم ايمني با پاسخ ايمونولوژيکي مناسب و بدون التهاب و ضايعات بافتي ديگر با تظاهربيماري بدون علامت ويا خفيف در شيرخوار همراه است.از طرفي شير مادر با مواد موجود در آن يک پره بيوتيک طبيعي نيز مي باشد.

به خصوص در شش هفتگي و حتي تا قبل از سنين 6-9 ماهگي مخاط روده شيرخوار به پروتئين هاي خارجي براحتي نفوذ ناپذير است لذا پوشش IgA  ترشحي شيرمادر در سطح مخاط روده و تسريع بلوغ و تکامل روده با عوامل شير مادر از قبيل فاکتور رشد و حتي مواد مغذي شير مادر مثل روي و اسيدهاي چرب آن ، ممانعت لازم را انجام مي دهد. هم چنين انسولين شير مادر در تکامل روده و کاهش قابليت نفوذپذيري روده به ماکرومولکول هاي ديگر در پيشگيري از آلرژي نقش دارد و سبب تکامل سيستم ايمني شيرخوار مي شود. در اکثر مطالعات به کاهش واضح بيماري هاي آتوپيک در شيرخواراني که با شير مادر تغذيه مي شوند اشاره شده است. پيشگيري از آلرژي توسط شير مادرهم از طريق حذف آنتي ژن هاي مربوط به  پروتئين هاي غير از شير مادر و هم به علت ممانعت از جذب آن ها از طريق لوله گوارش صورت مي گيرد.

تغذيه انحصاري با شير مادر به مدت 3 تا 4 ماه ضمن کاهش بروز خطر حملات ويزينگ در طي 6 سال اول عمر سبب کاهش بروز آسم و آتوپيک درماتيت و اگزما در 27 درصد از شيرخواران عادي و تا 42 درصد در شيرخواران با داشتن سابقه فاميلي آلرژي خواهد شد. از طرفي تغذيه با شير مادر با کاهش عفونت هاي دستگاه تنفسي سبب کاهش ويزينگ و حملات آن مي شود. در طولاني مدت نيز تغذيه با شير مادر در کودکان در سنين 6 سالگي با 50% کاهش حملات ويزينگ همراه است هم چنين تغذيه طولاني مدت با شير مادر نيز سبب حفاظت از آتوپي ، آلرژي غذايي و آسم در دوران کودکي  و نوجواني مي شود.

در صورت عدم تغذيه با شير مادر و شروع شير گاو يا مصنوعي در بدو تولد تيترآنتي بادي در يک ماهگي بالا رفته و در سه ماهگي به حداکثر مي رسد. تغذيه با شير مادر سبب تاخير در توليد و يا آنتي بادي به مقدار ناچيزي از نوع    IgG نسبت به شير گاو مي شود و ارتباط معکوسي بين طول مدت شير دهي و سطح آنتي بادي توليد شده نسبت به شير گاو وجود دارد.

آلرژي به آنتي ژن هاي پروتئيني غذا به خصوص پروتئين شير گاو در شير خواراني که با شير مادر تغذيه مي شوندبه مراتب کمتر از شيرخواراني است که با شير مصنوعي بر پايه گاو تغذيه مي شوند که ممکن است بدليل ترشح مقادير ناچيز پروتئين شير گاو در شير مادر ، مواد تنظيم کننده ايمني موجود شير مادر و فلور روده اي متفاوت بين شيرخواراني که با شير مادر و يا شير مصنوعي تغذيه مي شوند باشد.

پروکتوکوليت آلرژيک به طور معمول ناشي از تماس دستگاه گوارش شير خوار با بلع مواد پروتئيني که شايع ترين آن ها مصرف شير گاو در 0.5% -1% موارد مادر شيرده مي باشد که معمولاً در سنين 6-2 هفته و يا حتي ممکن است بين روز اول تولد تا 3 ماهگي مشاهده شود ، عموماً شيرخواران اتوپيک و شايع ترين علامت آن وجود رگه هاي و موکوس در مدفوع شير خوار کاملاً به ظاهر سالم است . علايم ديگر شامل اسهال ، استفراغ ، اتساع شکم و کم خوني به ندرت ديده مي شود. التهاب و زخم ها ي کوچک مخاطي روده به علت تحريک روده شير خوار توسط پروتئين شير گاو موجود در شير مادر ايجاد مي شود که با قطع مصرف لبنيات و شير گاو توسط مادر عموماً ظرف 4-3 روز بهبود مي يابد. لذا نياز به قطع شير مادرنيست و اکثراً با ادامه تغذيه انحصاري با شير مادر خودش ، علايم گوارشي او بهبود مي يابد. وليکن در صورت ادامه با حذف مواد پروتئيني ديگر بر حسب دستورالعمل موجود ( ABM Clinical Protocol # 24 ) و استفاده از شير مصنوعي با پروتئين هيدروليز شده کامل توسط شير خوار و يا مصرف آنزيم هاي پانکراس توسط مادر حاوي پروتئاز در موارد خاصي که ضرورت دارد کمک به بهبودي سريع شيرخوار مي شود. تا به حال شواهدي مبني بر پيشگيري بيشتر از بيماري اتوپيک در استفاده شير مصنوعي با پروتئين هيدروليز شده کامل نسبت تغذيه انحصاري با شير مادر وجود ندارد و بايد به خاطر سپرد که پروتئين هيدروليز شده مذکور که از شير گاو است کاملاً هيپوآلرژيک نيست.

به تاخير انداختن شروع غذاي کمکي کودک بعد از شش ماهگي در کاهش بيماري هاي آتوپيک و آلرژي غذايي اثري نداشته وليکن غذاهايي که مادر مصرف مي کند ممکن است براي شير خوارش ايجاد آلرژي نمايد که مهمترين آن ها شير گاو ، پروتئين هاي گاوي و سويا ، تخم مرغ و ماهي است . در صدها گزارش حاصله از بروز آتوپي ، اگزما و آسم در سال اول زندگي ، توصيه هاي اخير اين است که تا مادامي که کودک علايم آلرژي از خود بروز ندهد محدوديت رژيم غذايي مادر ضرورت ندارد و حتي ديگر تاکيدي به پرهيز مواد غذايي آلرژي زا با شروع غذاي کمکي از سن شش ماهگي و يا حتي کمي زودتر نمي شود چون کودک از شير مادر نيز تغذيه مي شود .

تغذيه با شير مادر سبب کاهش 52% بيماري سلياک در زمان مصرف گلوتن در شير خوار مي شود و ارتباط بين افزايش طول مدت شيردهي و کاهش اين بيماري وجود دارد. عامل حفاظتي مهم  زمان شروع  گلوتن نيست بلکه هم زماني مصرف شير مادر با آن است. لذا شروع غذاهاي حاوي گلوتن بايد مادامي که شير خوار فقط از شير مادر تغذيه مي شود شروع و از مصرف شير مصنوعي و فراورده هاي شير گاو در اين زمان پرهيز شود.

دستورالعمل هاي جديد سال هاي اخير به جز موارد اثبات شده سابقه فاميلي آلرژي ، با توجه به اين که شير مادر مهم ترين و بهترين عامل حفاظتي در پيشگيري و يا کاهش و يا تخفيف آلرژي غذايي در کودکان مي باشد ديگر آن چنان رژيم و محدوديت هاي خاصي به مادر چه در زمان بارداري و چه شير دهي به طور تغذيه انحصاري و يا با شروع غذاي کمکي توصيه نمي شود. به منظور پيشگيري از آلرژي  در کودکان با ريسک بالا که سابقه فاميلي آلرژي دارند انجمن کودکان امريکا بيان نموده که تغذيه انحصاري با شير مادر تا حدود 6 ماهگي ممکن است سبب کاهش درماتيت آتوپيک ، آلرژي به شير مادر و ويزينگ شود. و در صورتي که تغذيه به صورت انحصاري با شير مادر نباشد اگر از فورمولاهايي که پروتئين هاي آن به طور کامل و يا نسبي هيدروليز شده باشند استفاده شود ممکن است از بروز درماتيت آتوپيک پيشگيري و يا آن را به تاخير اندازد.

حساسيت به گندم

برداشتی از نهمین کنگره تغذیه وآلرژی غذائی کودکان

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

 

گندم از جمله شش آلرژن اصلي غذايي به همراه شير ، تخم مرغ ،‌سويا ،‌ماهي و مغزيجات است . اين گروه در مجموع 90% واکنش هاي آلرژيک غذايي را دراطفال شامل مي شود . ميزان شيوع آلرژي به گندم در بالغين تقريباً دو برابر کودکان است . دانه گندم داراي پروتئين هاي مختلفي است که شامل پرولامين ، گلوبولين و آلبومين مي باشد. آلبومين و گلوبولين محلول در آب هستند و پرولامين غير محلول در آب است و خود شامل گلوتنين و گليادين است. گليادين 30% و گلوتنين 35% کل پروتئين گندم را شامل مي شوند.

واکنش حساسيت زايي به گندم در بدن انسان را مي توان به دو گرو اصلي تقسيم کرد.

گروه اول واکنش آلرژيک به گندم مشابه با ساير آلرژن ها است که ناشي از تيپ اول واکنش هاي ايمني است. اين واکنش ها معمولاً بعد از چند دقيقه از مصرف آلرژن  شروع مي شود. گه گاه تا 2 ساعت ممکن است به تاخير افتد . عموماً عمر کوتاهي دارند و در مدت 2 ساعت از بين مي روند . علائم شامل تهوع ، استفراغ ، درد شکم ، و اسهال است. همچنين علائم دهاني بصورت خارش ، ادم و تورم لب ها و سوزش دهان بروز مي کند . تظاهرات پوستي بصورت درماتيت آتوپيک و علائم تنفسي مانند ويزينگ و يا ادم راه هاي هوايي ديده مي شود . شوک آنافيلاکسي نيز يکي از تظاهرات نادر و در عين حال کشنده به گندم است که بصورت علائم انسداد راه هاي هوايي فوقاني ناشي از ادم و التهاب ،‌کاهش فشار خون و کلاپس عروقي خود را نشان مي دهد .گاهي ميزان آلرژن گندم جهت ايجاد آنافيلاکسي ميتواند بسيار اندک بوده وحتي از طريق آغشته بودن بسيار اندک يک ماده غذايي به آرد گندم بروز مي نمايد. از جمله مي توان به گزارش ماتسوموتو اشاره داشت که کودکي با سابقه آلرژي شديد به گندم معرفي مي نمايد که بدنبال مصرف بيسکيت برنجي که تنها حدو26/0 تا 31/1 گرم به آرد گندم آغشته بوده است فرد دچار علائم شوک آنافيلاکسي مي شود خوشبختانه به جز موارد نادر سير آلرژي به گندم و غلات نهايتاً گذرا بوده و تا قبل از سن بلوغ پايان مي يابد.

گروه دوم واکنش آلرژيک به گندم نوعي واکنش آلرژيک به گندم واکنش تاخيري نسبت به گليادين گندم است که منجر به بيماري سلياک مي شود.

اين حساسيت باعث تحريک سيستم ايمني سلولي شده و در نهايت با تحريک سيستم ايمني هومورال انواع اتو آنتي بادي بر ضد اجزا بدن توليد مي شود و باعث بروز يک التهاب مزمن و مداوم در روده شده که با از بين رفتن پرزها ي روده در نهايت سندرم سوء جذب ايجاد مي شود. علائم بيماري به صورت اسهال مزمن ،‌استفراغ ،‌اتساع شکم و عدم افزايش وزن بروز مي کند. به تدريج کودک دچار آتروفي عضلات خصوصاً در ناحيه پروگزيمال بازوها و باسن مي شود . کوتاهي قد و آنمي در سنين بالاتر خود رانشان ميدهند. حذف گندم از رژيم غذايي باعث برگشت علايم و بهبودي بيماري مي شود.

 

رژيم غذايي کودکان مبتلا به آلرژي غذايي

برداشتی از نهمین کنگره تغذیه وآلرژی غذائی کودکان

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

 

اهداف مداخله ي تغذيه اي در بيماران مبتلا به آلرژي غذايي پيش گيري از واکنش هاي آلرژيک حاد و مزمن با حذف آلرژن و اطمينان از تغذيه ي کافي در زمينه ي رژيم غذايي محدود شده است. پرهيز کامل براي آلرژي هاي غذايي به واسطه ي IgG و هم چنين انتروکوليت ناشي از پروتئين غذا در شيرخوران توصيه شده است. براي اين پرهيز ، آموزش بيمار ضروري است. زيرا پرهيز دقيق از نظر تئوري ساده و در عمل مشکل است.

بر اساس مشاهدات ، در برخي از افراد بسيار حساس ، کم تر از يک ميلي گرم شير ، تخم مرغ يا بادام زميني مي تواند موجب بروز نشانه ها گردد، در حالي که در بعضي ديگر ، حتي مصرف بيش از 10 گرم تحمل مي گردد. از سوي ديگر ، بعضي از انواع آلرژي غذايي مانند Oral allergy syndrome نيازبه حذف دقيق ندارند. بنابراين ، پزشک بر مبناي وضعيت خاص بيمار و ميزان حساسيت او تصميم گيري مي نمايد.

واکنشهاي آلرژي غذايي معمولاً متعاقب خوردن روي مي دهند. ساير راه ها از قبيل تماس پوستي يا استنشاق ، در اغلب يماران مبتلا به آلرژي غذايي منجر به بروز واکنش نمي گردد. هم چنين ، تماس با بزاق فردي که اخيراً غذاي آلرژن را مصرف کرده ، ممکن است راهي براي در معرض آلرژن قرار گرفتن باشد. آلرژن ها ي غذايي که مادر مصرف مي کند را مي توان در شير يافت که ميتواند سبب آنافيلاکسي ، درماتيت آتوپيک مزمن و نشانه هاي گوارشي ( استفراغ ، اسهال ،‌تاخير رشد و پروکتوکوليت ) گردد.

موارد پرهيز دقيق براي مادر عبارتند از : شيرخواري که به آلرژن موجود در شير مادر واکنش حاد نشان داده است ، واکنش آنافيلاکتيک شديد به ماده ي غذايي که شير خوار خورده است ، نشانه هاي مزمن به ماده ي غذايي که مادر به مقدار کم مصرف کرده است يا واکنش به غذايي که اغلب سبب واکنش هاي شديد شده و مادر به مقدار زياد با غذاها آن را مصرف مي کند ( مانند ماهي و بادام زميني ) .

مصرف کمتر مواد آلرژن توسط مادر يا استفاده از شکل هاي پخته شده ي آن ها در مواردي که شير مادر خوار قبل از تشخيص آلرژي غذايي نشانه هاي مزمن نداشته يا کاهش مصرف آلرژن توسط مادر منجر به بهبود نشانه ها ي مزمن خفيف مي گردد، توصيه مي شود.

اداره ي تغذيه اي آلرژي غذايي به برنامه ريزي دقيق براي اطمينان از جايگزيني مناسب ماده يا مواد غذايي حذف شده نياز دارد. با شروع حذف مواد غذايي بايد مواد جايگزيني مغذي توصيه شوند. هم چنين ، براي اطمينان از پذيرش اين منابع جايگزين و ورود آن ها به رژيم غذايي ، پي گيري ضروري است.

محدوديت هاي رژيم غذايي ثانويه به آلرژي غذايي مي تواند موجب تاخير رشد و يا کمبود ريز مغذي ها (‌ويتامين ها ، مواد معدني ، عناصر کمياب ) و درشت مغذي ها ي خاص (‌پروتئين ، چربي ،‌کربوهيدرات ها )‌گردد. بر اساس مطالعات ،‌اين کودکان در مقايسه با کودکاني که آلرژي غذايي ندارند، دريافت کم تري از ريزمغذي ها / درشت مغذي ها و انرژي کلي داشته و بايد به دقت پايش رشد شوند.کودکان مبتلا به آلرژي غذايي در معرض خطر دريافت ناکافي انرژي به دليل جايگزيني نامناسب در رژيم حذف مواد غذايي آلرژن ( Elimination diet )  است. به علاوه مشکلات تغذيه اي مانند تنفر از غذا و محدوديت پذيرش انواع گوناگون غذا ممکن است دراين کودکان روي داده و منجر به دريافت کم انرژي و مواد مغذي گردد. برخي از موارد آلرژي غذايي از قبيل گاستروانتريت و ازوفاژيت ائوزينوفيليک آلرژيک اغلب با بي اشتهايي و زود سير شدن همراهند که بالقوه سبب کاهش دريافت انرژي مي گردد.

نياز انرژي تخمين زده شده در آن هايي که آلرژي غذايي دارند معمولاً مشابه سايرين است. يک مورد استثنا ، بيماران مبتلا به درماتيت آتوپيک متوسط تا شديد است که ممکن است به دليل اتلاف از سد پوستي صدمه ديده ، نياز بيشتري به پروتئين و انرژي داشته باشند.

انرژي رژيم غذايي از 3 گروه اصلي درشت مغذي ها شامل پروتئين ها ، کربوهيدرات ها و چربي ها تامين مي گردد. بازه ي توزيع قابل قبول درشت مغذي ( Acceptable Macronutrient Distribution Ranges , AMDR ) ، ميزان دريافت از يک منبع انرژي خاص است که با کاهش خطر بيماري مزمن و تامين دريافت مواد مغذي ضروري همراه است و به صورت درصد دريافت کل کالري بيان مي گردد ( جدول 1 )

 

 

 

 

 

 

 

 

سن	کربوهیدرات	پروتئین	چربی
3-1 سال	65-45	20-5	40-30
18-4 سال	65-45	30-10	35-25
18سال<	65-45	35-10	35-25

 

در ارزيابي تغذيه اي و توصيه هاي تغيير رژيم غذايي بايد براي اطمينان از دريافت و توزيع مناسب کربوهيدرات ها ، پروتئين ها و چربي ها ، مصرف درشت مغذي ها را در نظر داشت. ايجاد توازن تغذيه اي و هم چنين ، بر آوردن دريافت تغذيه اي توصيه شده اغلب چالش پس از حذف مواد غذايي است.

بسياري از منابع خوب پروتئين شامل شير ، تخم مرغ ، سويا ، ماهي ، صدف، بادام زميني و بادام درختي از آلرژن هاي شايع هستند. زماني که منابع پروتئيني با کيفيت از رژيم غذايي حذف مي گردند، بايد رژيم غذايي به دقت برنامه ريزي شود. مواردي از کواشيورکور و کوتاهي قد متعاقب حذف پروتئين ، بدون جايگزيني مناسب گزارش شده اند.

علاوه بر دريافت کلي انرژي ، بايد به کميت و کيفيت پروتئين رژيم غذايي نيز توجه شود. اگر دريافت انرژي کافي نباشد ، اسيد هاي آمينه ي آزاد براي انرژي اکسيده شده و مقدار کم تري براي مسير هاي سنتتيک و آنابوليک باقي مي ماند.

حدود 70-65% دريافت پروتئين بايد از منابع با ارزش بيولوژيک معمولاً منابع حيواني که داراي مجموعه اي کامل از اسيد هاي آمينه است باشد.محصولات حيواني براي تامين پروتئين مطلوب ضروري نيستند ، اما اغلب منابع گياهي مانند مغزها از اين نظر کمل نيستند.

چربي هاي رژيم غذايي منبع مهم انرژي هستند ، در انتقال ويتامين هاي محلول در چربي نقش دارند و دو اسيد چرب ضروري آلفا- لينولئيک اسيد (ALA) و لينولئيک ( LA) را تامين مي کنند. خطر کمبود اسيد هاي چرب ضروري ، ويتامين E و انرژي ، زماني که دريافت چربي کم تر از 20% دريافت کل انرژي رژيم غذايي باشد روي مي دهد. کمبود  اسيد هاي چرب ضروري نادر است. LA در اغلب رژيم هاي غذايي وجود دارد اما بيشتر در غذاهاي آلرژنيک يافت مي شود. زماني که چربي و اسيدهاي چرب ضروري تامين نگردد ، معمولاً روغن هاي نباتي به رژيم غذايي افزوده مي شود. افزودن چربي هايي که بيش تر Monounsaturated  و Polyunsaturated هستند و آن هايي که حاوي حداقل 10% اسد هاي چرب ضروري هستند ارجح است.

کربوهيدرات ها منبع انرژي هستند و بسياري از ويتامين ها ، مواد معدني و عناصر کمياب را تامين مي کنند . اطمينان از دريافت تمام مواد مغذي ضروري پس از حذف مواد غذايي ضروري است و بايد جايگزيني مناسب انجام شود. زماني که اصلاح برنامه ي غذايي براي بر آورده کردن نياز به ويتامين ، مواد معدني و عناصر کمياب کافي نباشد ، دادن مکمل ضرورت دارد. گرچه ممکن است اين مکمل ها حتي آن هايي که برچسب فاقد آلرژن دارند، داراي مواد غذايي حذف شده از رژيم کودک باشند.

رشد کودکان شاخص حساس دريافت کافي پروتئين و انرژي است. وزن ، حساس ترين اندازه گيري براي دريافت کافي انرژي است و زودتر و بيش از قد ،‌ تحت تاثير کمبود انرژي قرار مي گيرد. کمبود مزمن انرژي يا کمبود پروتئين رژيم غذايي بر قد تاثير مي گذارد. بررسي روند رشد روي منحني رشد حائز اهميت است. کودکان دچار آلرژي غذايي بيش تر در معرض خطر اختلال رشد هستند.

رژيم هاي حذف مواد غذايي (Food elimination Diet ) جزء ضروري اداره ي بيمار دچار آلرژي غذايي هستند. نبايد بر اساس روش هاي تشخيصي غير معتبر ، اقدام به حذف غذاها نمود . اين رژيم بايد تحت نظارت دقيق انجام شود تا از تامين تغذيه ي کافي اطمينان حاصل شود. اين مسئله به خصوص در کودکان که کمبود تغذيه اي بر رشد و تکامل آن ها تاثير مي گذارد اهميت دارد. ريکتز ، کمبود ويتامين و مواد معدني و تاخير رشد از عوارض اين رژيم هستند.

آلرژن هاي غذايي شايع اوايل کودکي شير گاو ، تخم مرغ ، گندم ، سويا و بادام زميني هستند. مبتلايان به آلرژي به پروتئين شير گاو به خصوص کودکان ، در معرض خطر کمبود ويتامين D و کلسيم هستند. زيرا شير منبع اصلي چربي ، پروتئين ، کلسيم و ويتامين D است و ويتامين B12 ، ويتامين A، پانتوتنيک اسيد (‌ويتامين B5) ، ريبوفلاوين و فسفر را تامين مي کند.

مادراني که به شيرخوران مبتلا به اين آلرژي شير مي دهند، بايد از مصرف پروتئين شير گاو پرهيز نمايند زيرا پروتئين هاي ايمونولوژيک رژيم غذايي مادر در شير او يافت شده اند. در اين موارد ، بايد کفايت تغذيه اي رژيم مادر بررسي شده و روزانه 1000 ميلي گرم مکمل کلسيم دريافت کند. ممکن است تجويز مکمل ويتامين پره ناتال مفيد باشد.

در شير خشک خواران مصرف شير خشک کاملاً هيدروليزه  (  Extensively hydrolyzed formula, Ehf ) توصیه شده است زیرا بیش از 90% آن را تحمل می کنند. استفاده از شیر خشک بر پایه ی اسید آمینه ( Amino acid based formula ) در این موارد توصیه شده است: شیر خواران دارای حساسیت به واسطه ی IgE به شیر گاو و در معرض خطر زیاد آنافیلاکسی ، هر بیمار دچار ازوفاژیت ائوزینوفیلیک و شیرخوارانی که با وجود مصرف EHF نشانه هایشان تداوم یافته است. شیرهای مصنوعی نسبتاً هیدرولیزه  ( Partially hydrolyzed formula ) هیپو آلرژنیک تلقی نشده و انتخاب مناسبی برای این شیرخوران نیستند. گرچه شیرخشک سویا در حدود 85% موارد آلرژی شیر گاو به واسطه ی IgE تحمل می شود اما نباید در 6 ماه اول زندگی مصرف شود. شیوع ازدیاد حساسیت به سویا و شیر گاو در موارد Non- IgE mediated  از جمله سندرم انتروکولیت تا 60% است. از سوی دیگر ، در شیرخورانی که خطر آلرژی بالا است، سویا انتخاب خوبی برای پیش گیری از آتوپی نیست. باید در نظر داشت که تا 92% آن هایی که به پروتئین شیر گاو آلرژی دارند، به شیر بز نیز واکنش نشان می دهند.

گندم علاوه بر کربوهیدرات ، بسیاری از ریز مغذی ها را نیز تامین می کند. در موارد آلرژی به گندم ، مواد غذایی زیادی از رژیم حذف می شود. بیست درصد آن هایی که آلرژی به غلات دارند، ممکن است به غله ی دیگری نیز واکنش نشان دهند. بنابراین ، جایگزینی این محصولات باید بر مبنای تحمل بیمار باشد. تخم مرغ دارای پروتئین ، ویتامین B12 ، ریبو فلاوین ، اسید پانتوتنیک ، بیوتین و سلنیوم است. بسیاری از غذاها از جمله شیر ، سویا ، گوشت ، ماهی و طیور مواد مغذی موجود در تخم مرغ را تامین می کنند . معمولاً تخم مرغ رژیم غذایی سهم عمده ای در دریافت روزانه ندارد . بنابراین ، پرهیز از آن تاثیر منفی در دریافت تغذیه ای ندارد.

سویا حاوی پروتئین ، تیامین ، ریبوفلاوین ، پیریدوکسین ، اسید فولیک ، کلسیم ، فسفر ، منیزیم ، آهن و روی است. با توجه به این که مقدار آن در رژیم غذایی کم است ، حذف آن به جز مواردی از قبیل آلرژی هم زمان به شیر و گیاه خواری به راحتی قابل جایگزینی می باشد. بر اساس مطالعات اغلب موارد آلرژی به سویا ، می توانند روغن سویا و لسیتین سویای تصفیه شده را تحمل کنند.

بادام زمینی ، بادام درختی ، ماهی و صدف شایع ترین مواد غذایی آلرژن در بالغین هستند. با وجودی که این ها ، ارزش غذایی زیادی دارند ، اما به مقدار زیاد در رژیم غذایی مصرف نمی شوند. گرچه بر آورده کردن نیاز های غذایی در آلرژی های غذایی متعدد ، مشکل تر است.

کولیک

برداشتی از نهمین کنگره تغذیه وآلرژی غذائی کودکان

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

 

کولیک در معنای لغوی از کلمه ی یونانی Kolikos ( منشعب از کلمه کولون ) حاصل می شود. تعریف آن بر مبنای معیار های Wessel صورت می گیرد که عبارت است از قانون 3 یعنی: گریه ی بیش از 3 ساعت در روز ، بیش از 3 روز در هفته و به مدت بیش از 3 هفته ، البته قانون آخر در حال حذف شدن است زیرا والدین معمولاً 3 هفته صبر نمی کنندو زودتر از آن شیر خوارخود را نزد پزشک می آورند. به علاوه سه معیار وسل ، بعضی از پزشکان تشخیص کولیک رابر مبنای سه معیار از 5 معیار ذیل مطرح می نمایند:

1) حمله ای بودن : شیر خوار در حین آغاز کولیک ممکن است خوشحال ، ناآرام ، در حال تغذیه و یا حتی خواب باشد و به طور ناگهانی و حمله ای دچار علائم می شود که اغلب این حملات در ساعات عصر روی می دهد.

2) از لحاظ کیفیت گریه ، از گریه های معمول متفاوت و بلندتر بوده و ماهیت فریاد و دیسترس زا برای والدین دارد.

3) همراه هیپرتونی و انقباض عضلات شکم و جمع کردن دست و پا و اتساع شکم است.

4) غیر قابل کنترل می باشد ولی ممکن است با گاز یا مدفوع برطرف شود.

5) همراه با واکنش های اتونوم عروقی از جمله فلاشینگ می باشد.

شیوع کولیک در شیرخوران بین 8 تا 40 % بوده و در فرزند اول خانواده و برادر و خواهر های شیر خوران مبتلا به کولیک ، در کشور های صنعتی و نژاد سفید و مناطق دور از استوا و همراه مشکلات روحی روانی در خانواده به ویژه مادر شایع تر است.

اتیولوژی :

عوامل متعددی در بروز کولیک موثرند که عبارتند از عوامل گوارشی : از جمله آلرژی به پروتئین شیر گاو ، عدم تحمل لاکتوز ، عدم تحمل به آبمیوه ، ایماچوریتی روده و جذب ناقص کربوهیدرات ها در روده باریک و لذا افزایش تولید گاز ، افزایش پریستالتیسم روده ، تغییر در میکروفلور روده ، عدم تحمل به برخی غذاها ، عوامل بیولوژیک از جمله تکنیک تغذیه مثلاً تغذیه بیش از حد یا کمتر از حد ، عدم گرفتن آروغ کودک و بلع هوا ، افزایش ترشح سروتونین ، تماس با دود سیگار و عوامل روانی اجتماعی از جمله طبیعت و خلق و خوی خانواده ، تنش و استرس یا دپرسیون مادر یا پدر ، به علاوه اشکال در تکامل خواب و بیداری و برقراری ارتباط با محیط و هیپر آلژی و یا آلودینی را نیز باید در نظر داشت.

 

 

ارزیابی و درمان :

باید توجه داشت گریه ی شدیدی و طولانی شیر خوار علاوه بر کولیک ممکن است علل متفاوت بسیاری داشته باشد. لذا رد این علل قبل از گذاشتن تشخیص کولیک در شیرخوار ، ممکن است ضروری یا لازم باشد.

برخی از این علل عبارتند از : افزایش مصرف داروهایی از جمله سودوافدرین یا فلوکستین توسط مادر شیرده ، وجود جسم خارجی در چشم ، خراش قرینه یا گلوکوم ، اوتیت مدیا ، برفک دهان ، نارسایی قلبی و آنومالی های قلبی منجر به آنژین صدری ، علل گوارشی از جمله انواژیناسیون ، یبوست ، گاستروآنتریت هرنی انگوینال ، ریفلاکس گاستروازوفاژینال ، ولولوس علل ژنیتویوریناری مثل عفونت ادراری ، انسداد سیستم ادراری ، زخم مه آ ، تورشن بیضه یا تخمدان ، علل اسکلتی از جمله شکستگی استخوان ، استئومیلیت ، علل عصبی از جمله صدمه به سر ناشی از Child abuse  و یا Shaken baby syndrome ، میگرن شیر خوارگی ، مننزیت .

 

 

ارزیابی بالینی

معاینه بالینی کامل جهت رد علل بالا لازم است . رشد و رژیم شیرخوار ، وضع دفع مدفوع و ادرار و پاترن خواب وی باید ارزیابی شود ، وضعیت اجتماعی و تعامل بین والدین و والدین با کودک مهم است.

هفت سوال اساسی باید از والدین پرسید:

1) گریه چه زمانی و چه مدت روی می دهد؟

2) شما در برخورد با این گریه چه می کنید؟

3) صدای گریه چگونه است ؟

4) کودک را چگونه وبا چه تغذیه می کنید ؟

5) چه احساسی از گریه ی بچه دارید ؟

6) میزان تاثیر کولیک بر خانواده چقدر بوده است ؟

7) تئوری شمادر مورد علتت گریه ی بچه چیست ؟

درمان :

به طور خلاصه شامل مراحل زیر می باشد:

1)    دادن آرامش به والدین

2)    رد بیماری های ارگانیک

3)    تغییر روش نگهداری بچه مثل راه بردن – بغل کردن

4)    استفاده از موسیقی – سوار کردن به اتومبیل

5)    استراحت دادن به مادر

6)    قطع مصرف فنوباربیتال – دی سیکلومین – الکل

7)    قطع شیر گاو از رژیم مادر

8)    پاسخ فوری اطرافیان به گریه شیرخوار

9)    استفاده از پروبیوتیک ها

باید دانست که کولیک به طرز اسرار آمیزی پایان می یابد ، همان گونه که آغاز شده بود. علائم در 60% شیرخواران تا سه ماهگی و در 90-80% تا 4 ماهگی بهبود می یابد.