آندوکاردیت باکتریال
 

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

www.ProfessorSoltanzadeh.com

 

آندوکاردیت عفونی

آندوکاردیت عفونی یکی از مهم ترین عوارض

بیماری های مادرزادی قلب و

بیماری اکتسابی قلب است

که در اثر عفونت میکروبی سطح آندوکاردیال (اندوتلیال) به وقوع می پیوندد

آندوکاردیت عفونی

آندوکاردیت عفونی شامل:

آندوکاردیت حاد

آندوکاردیت تحت حاد باکتریال

عفونت های غیر باکتریال:

علل ویروسی ، قارچی وسایر عوامل میکروبیولوژیک تشخیص زودرس ودرمان مناسب در پیش آگهی نقش دارد

قبل از کشف آنتی بیوتیک 100%کشنده بودوحالا به  کمتر از 20-25 درصدکاهش یافته است

اتیولوژی

آندوکادیت استافیلوکوکی در بیمارانی که هیچگونه بیماری زمینه قلبی نداشته اند شایع است

عفونت بااسترپتوکوک ویریدنس بعد از اعمال جراحی دندان شایع عفونت در انتروکوک گروه D بعد از اعمال جراحی دستگاه گوارش وتناسلی ادراری شیوع بیشتری دارد

عفونت پسودومناس وسراتیا در بین معتادانی که داروهای وریدی دریافت می کنند عارض می شود

اورگانیزم های قارچی بعد از جراحی قلب باز

استاف کواگولاز نگاتیو در کاتتر ورید مرکزی شایع است

استاف اورئوس دربیمارانی که سوختگی دارندخطر بیشتری دارد

اتیولوژی

استرپتوکوک ویریدنس (الفاهمولیتیک استرپتوکوک)

استافیلوکوک اورئوس

هنوز شایع ترین عامل آندوکاردیت در کودکان است

در بعضی ازمراکز نخستین عامل را استاف اورئوس ذکر می کنند حدود 39 درصد

هیچ رابطه ای بین اورگانیزم عامل عفونی ونوع ناهنجاری مادرزادی ، دوره بیماری ، سن کودک وجود ندارد

اپیدمیولوژی

میزان شیوع  

سن

عوامل اتیولوژیک

عوامل مستعد کننده قلبی عروقی حائز اهمیت است

هرچند آندوکاردیت عفونی در بیشتر موارد از عوارض بیماری های قلبی مادرزادی یا روماتیسم است

ولی گاهی در کودکانی دیده می شود که ضایعه قلبی هم نداشته اند

اپیدمیولوژی

درکشورهای پیشرفته ناهنجاری های مادرزادی قلب شایع ترین عامل زمینه ای است

عبورخون با سرعت زیاد از یک دریچه تنگ یا سوراخ ممکن است باعث وژتاسیون شود

از عوامل مستعد کننده دیگر اعمال جراحی قلب باز

عفونت های بیمارستانی

اقدامات روی دندان ها 10-20 درصد تاثیر دارد

درنوزادان سپتی سمی واقدامات دربخش NICU

 

تظاهرات بالینی

تقریبا همه بیماران مبتلا به آندوکاردیت سوفل قلبی دارند

تب ، بزرگی طحال ، پتشی ، نارسائی قلب ، آنمی

هماچوری

بزرگی کبد

نشانه های عصبی ودرد مفاصل

ضایعات دندانی

کلابینگ انگشتان بدون سیانوز به ندرت دیده می شود

تظاهرات بالینی

سیر بالینی به بیماریزائی میکرواورگانیسم ومقاومت میزبان بستگی دارد

دراسترپتوکوک ویریدانس شروع بیماری بی  سروصداوگمراه کننده است

بصورت علائم گمراه کننده : تب طول کشیده، بی اشتهائی، ازدست دادن وزن ، عرق شبانه ، بیحالی ، دردهای عضلانی

تظاهرات ناشی از آمبولی یا ایمنی

Osler Nodesگره های درد ناک درون درم به ابعاد نخود در کف دست وپا

Janeway Lesions ضایعات کوچک ملتهب یا همورراژیک بدون درد در کف دست وپا

Splinter Hemorrhages ضایعات همورراژیک ریز وباریک در زیر ناخن ها

تشخیص

ظن طبیب است که می تواند در عفونت های کودکان تشخیص آندوکاردیت عفونی را مطرح وتشخیص دهد

Identification of Infective Endocarditis is most often based on a high index of SUSPICION during evaluation of an Infection in a child with an underlying Risk Factor

تشخیص

کشت خون 3-5مرتبه در محیط های هوازی وبی هوازی

کشت خون در 85 تا 90 درصد مثبت می شود

چنانچه بیمار قبلا آنتی بیوتیک مصرف کرده آزمایشگاه باید مطلع شود تا کشت خون به روش ویژه انجام شود

اغلب ESR بالا ، لکوسیتوز ، Hb پائین دارند

ضایعات پوستی ،ادرار ، مایع سینوویال، آبسه ،CSF باید کشت داده شود

PCR

آزمایش سرولوژی ضرورت دارد

اکوکاردیوگرافی

اکو ترانس توراسیک وترانس اوزوفاژیال روش سریع برای تشخیص است

اکو داپلر میتواند کارانبودن (Dysfunction) دریچه نارسائی یا انسدادرا مشخص کند

اکو ترانس اوزوفاژیال روش نیمه تهاجمی است

اکو دوبعدی ، اندازه ، شکل ، محل حرکت وحرکت ضایعه را نشان میدهد

اگرچه اکو میتواند ضایعه وآمبولی کمتر از یک میلی متر رانشان دهد امابا منفی بودن اکو آندوکاردیت رد نمی شود

باید به دیده مشکوک پی گیری شود

تشخیص زودرس = درمان موفقیت آمیز

 

Duke criteria , Major &Minor

ماژور :دوکشت مثبت خون که از دومحل گرفته ویک اورگانیسم نشان دهد

تشخیص آندوکادیت با اکو

مینور: تب ، سوفل جدید یا تغییر در سوفل، علائم آمبولی عروق ، فنومن ایمنی ، گلومرولونفریت، آرتریت، روماتوئید فاکتور،ندول اسلر، یک کشت مثبت خون،کلابینگ،اسپلنومگالی، اسپلینتر همورراژی ، پتشی،سدیمان بالا، CRPمثبت

2 ماژور ، یا1 ماژور و 3 مینور ، یا 5 مینورپیشنهاد تشخیص مسلم آندوکاردیت را میدهد

پیشگیری آندوکاردیت عفونی

بهداشت دهان ودندان

رعایت بهداشتی ازنظر مصرف لبنیات پاستوریزه

ضدعفونی سبزی های خوراکی

برای تمام عفونت های ناشی از باکتری ، درمان مناسب

برای تمام اعمال جراحی که ممکن است باعث باکتریمی گذراشوند باید آنتی بیوتیک مناسب تجویز شود

روش پیشگیری

دوز داروئی برای اکثربیماریهای ساختمانی قلب واقدامات دندانی :

Amoxicillin50 میلی گرم پرکیلو و2گرم دربالغین 1 ساعت قبل از عمل

Ampicillinوریدی یا عضلانی 50 میلیگرم پر کیلو ودربالغین 2 گرم

Cefazolin or Ceftrixone50 میلی گرم پرکیلو ودربالغین1 گرم عضلانی یا وریدی

در موارد آلرژی به آمپی سیلین وآموکسی سیلین

Cefalexin50 میلی گرم پرکیلو ودر بالغین 2 گرم

Clindamycin20 میلی گرم پرکیلو ودر بالغین600 میلی گرم

Azithromycin or Clarithromycin15 میلی گرم پرکیلو ودر بالغین 500 میلی گرم

بیمارانی که آلرژی به پنی سیلین وآمپی سیلین دارند

Cefazolin or Ceftrixone 50 میلیگرم پرکیلو ودر بالغین 1 گرم

Clindamycin20 میلیگرم پرکیلوودر بالغین 600 میلی گرم عضلانی یا وریدی

ریسک بالاHigh Risk

هرنوع دریچه مصنوعی

سابقه آنوکاردیت عفونی

بیماریهای سیانوتیک قلبی

ناهنجاریهای متعدد: بطن واحد، جابجائی عروق بزرگ ، تترالوژی فالوت ،شنت های تعبیه شده با جراحی

Moderate Riskریسک متوسط

ناهنجاری های قلبی به جز آن هائی که با ریسک بالا دارند

ضایعات اکتسابی دریچه ای مثل روماتیسم قلبی

کاردیوپاتی های هیپرتروفیک

پرولاپسوس میترال

نارسائی دریچه یا ضخیم بودن لت ها

 

 

Negligible Riskریسک جزئی

ASD2منفرد PDA, ASD,VSD ترمیم شده

جراحی قلبی برای بای پس عروق کرونر

پرولاپسوس میترال بدون نارسائی

سوفل های بی آزار

سابقه بیماری کاواساکی بدون درگیری دریچه ای

سابقه تب روماتیسی بدون درگیری دریچه ای

پیس میکر قلبی

 

اعمال جراحی روی دستگاه گوارش یا تناسلی ادراری

برای بیمارانی که ریسک بالا دارند:

Ampicillin وریدی یا عضلانی برای کودکان 50 میلی گرم پر کیلوبالغین 2گرم

همراه جنتامایسین وریدی یا عضلانی 5/1 میلی پرکیلو حداکثر120 میلی نیم ساعت قبل از عمل

بعلاوه آمپی سیلین وریدی یا عضلانی یا آموکسی سیلین خوراکی 25 میلیپر کیلو و1 گرم افراد بالغ 6 ساعت بعد

برای بیماران با ریسک بالا که به آمپی سیلین یا آموکسی سیلین حساسیت دارند

وانکومایسین وریدی انفوزیون

کودکان 20 میلی پرکیلو بالغ 1 گرم 2 ساعت انفوزیون

طوری تنظیم شود که نیم ساعت قبل از عمل پایان یافته

باضافه جنتامایسین 5/1 میلی پرکیلو حد اکثر 120میلی نیم ساعت قبل از عمل

برای بیمارانی که ریسک متوسط دارند

آموکسی سیلین خوراکی

کودکان 50 میلی پرکیلو 1 ساعت قبل از عمل

افراد بالغ 2 گرم 1 ساعت قبل از عمل

یا آمپی سیلین وریدی یا عضلانی 50 میلی پرکیلو برای کودکان ودر افراد بالغ 2 گرمنیم ساعت قبل از عمل

برای بیمارانی که ریسک متوسط دارند  وبه آموکی سیلین وآمپی سیلین آلرژی دارند

وانکومایسین وریدی به صورت اتفوزیون

کودکان 20 میلی پرکیلو

بالغین 1 گرم انفوزیون و2ساعت به طول انجامد وطوری تنظیم گردد که نیم ساعت قبل از عمل پایان یافته باشد

درمان

درموارد مشکوک به آندوباکتریال عفونی بعد از 5-6 کشت خون باید فورا آنتی بیوتیک شروع شود

تاخیر در درمان به پیشرفت ضایعات آندوکارد وعوارض شدید منجر می شود

مشاوره با متخصص قلب ومتخصص عفونی باید انجام شود

وانکومایسین وجنتامایسین دربیماران بدون دریچه پروستاتیک به مدت 4-6 هفته

درمان

پس از آنتی بیوگرام آنتی بیوتیک مناسب جایگزین شود

درصورت نارسائی قلب دیگوگسین  و دیورتیک ومحدودیت نمک باید انجام شود

تا 2 ماه پس از پایان دوره درمان باید تحت نظر متخصص قلب و عفونی باشد

کاتتریسم قلب وهرنوع جراحی غیر فوری باید تا 6 ماه به تعویق افتد

وقتی علیرغم درمان طبی با شکست مواجه شود مداخله جراحی ضرورت دارد