آندوکاردیت باکتریال

 

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

WWW.ProfessorSoltanzadeh.com

آندوکاردیت عفونی یکی از مهم ترین عوارض بیماری های مادرزادی قلب وبیماری اکتسابی قلب است که در اثر عفونت میکروبی سطح  آندوکاردیال (آندوتلیال ) به وقوع می پیوندد .

آندوکاردیت عفونی شامل : آندوکاردیت حاد ، آندوکاردیت تحت حاد باکتریال ، عفونت های غیر باکتریال ، علل ویروسی ، علل قارچی و سایر عوامل میکروبیولوژیک می باشد

تشخیص زودرس ودرمان مناسب در پیش آگهی نقش به سزائی دارد .قبل از کشف آنتی بیوتیک ها 100 درصد کشنده بود ودر حال حاضر با آنتی بیوتیک های جدید به کمتر از 20-25 درصد کاهش یافته است .

اتیولوژی

آندوکاردیت استافیلوکوکی در بیمارانی که هیچگونه بیماری زمینه قلبی نداشته اند شایع است. عفونت های با استرپتوکوک ویریدنس بعد از اعمال جراحی دندان شایع ، عفونت با آنتروکوک گروه D بعد از اعمال جراحی دستگاه گوارش وتناسلی  ادراری شیوع بیشتر دارد .

عفونت پسودومناس وسراتیا در بین معتادانی که داروها ی وریدی دریافت می کنند عارض می شود .اورگانیسم های قارچی بعد از جراحی قلب باز ، استاف کواگولاز نگاتیو در کاتتر ورید مرکزی  شایع است . استاف اورئوس در بیمارانی که سوختگی دارند خطر بیشتری دارد ، استرپتوکوک ویریدنس ( آلفا همولیتیک استرپتوکوک ) ، استافیلوکوک اورئوس هنوز شایع ترین عامل آندوکاردیت در کودکان است .در برخی مراکز نخستین عامل را استاف اورئوس ذکر می کنند  حدود 39 درصد  هیچ رابطه ای بین اورگانیسم عامل عفونی ونوع ناهنجاری مادرزادی ، دوره بیماری ، سن کودک وجود ندارد .

اپیدمیولوژی

میزان شیوع ، سن ، عوامل اتیولوژیک ، عوامل مستعد کننده قلبی عروقی حائز اهمیت است هرچند آندوکاردیت عفونیدر بیشتر موارد از عوارض بیماری های قلبی مادرزادی یا روماتیسم است ولی گاهی در کودکانی دیده می شود که ضایعه قلبی هم نداشته اند .در کشورهای پیشرفته ناهنجاری های مادرزادی قلب شایع ترین عامل زمینه ای است عبور خون با سرعت زیاد از یک دریچه تنگ یا سوراخ ممکن است باعث وژتاسیون شود . از عوامل مستعد کننده دیگر اعمال جراحی قلب باز ، عفونت های بیمارستانی ، اقدامات روی دندان ها 10-20 درصد تاثیر دارد ، در نوزادان سپتی سمی واقدامات در بخش NICU   از عوامل مستعدکننده به شمار می رود.

تظاهرات بالینی

تقریبا همه بیماران مبتلا به آندوکاردیت سوفل قلبی دارند  تب ، بزرگی طحال ، پتشی ، نارسائی قلب ، آنمی ، هماچوری ، بزرگی کبد ، نشانه های عصبی ودرد مفاصل ، ضایعات دندانی ، کلابینگ انگشتان بدون سیانوز به ندرت دیده می شود

سیر بالینی به بیماریزائی میکرواورگانیسم ومقاومت میزبان بستگی دارد . در استرپتوکوک ویریدانس شروع بیماری بی سروصدا وگمراه کننده است.تب طول کشیده ، بی اشتهائی ، از دست دادن وزن ، عرق شبانه ، بیحالی و درد های عضلانی .

تظاهرات ناشی از آمبولی یا ایمنی  ، ندول های اسلر Osler Nodes  گره های دردناک درون درم به ابعاد نخود در کف دست وپا ، ضایعات هموراژیک ریز وباریک Splinter Horrhages در زیر ناخن ها

تشخیص

ظن طببیب است که می تواند در عفونت های کودکان تشخیص آندوکاردیت عفونی را مطرح نماید

Identification of Infective Endocarditis is most often based on a high index of SUSPICION during evaluation of an infection in a child with an underling Risk factotor

کشت خون 3-5 مرتبه در محیط های هوازی وغیر هوازی . کشت خون در 85 -90 درصد مثبت می شود .چنانچه بیمار قبلا آنتی بیوتیک مصرف کرده آزمایشگاه باید مطلع شود تا کشت خون به روش ویژه انجام شود . اغلب ESR  بالا است ، لکوسیتوز ، هموگلوبین پائین دارند. ضایعات پوستی ، ادرار ، مایع سینوویال، آبسه ، CSF  باید کشت داده شود .

PCR وآزمایش سرولوژی ضرورت دارد . اکوکاردیوگرافی ، اکو ترانس توراسیک وترانس اوزوفاژیال روش سریع برای تشخیص است و اکوداپلر می تواند کارانبودنDysfanction   دریچه نارسائی یا انسداد را مشخص کند . اکوترانس اوزوفاژیال روش نیمه تهاجمی است .اکو دوبعدی اندازه ، شکل ريا، محل حرکت وحرکت ضایعه را نشان می دهد . اگرچه اکو می تواند ضایعه وآمبولی کمتر از یک میلی متر را نشان دهد اما با منفی بودن اکو آندوکادیت رد نمی شود

تشخیص زودرس    =      درمان موقیت آمیز

Duke Criteria ,  Major  & Minor

ماژور : 2 کشت مثبت خون که از 2 محل گرفته شده باشدو 1 اورگانیسم نشان دهد .

مینور  : تب ، سوفل جدید یا تغییر درسوفل، علائم آمبولی عروق  ، فنومن ایمنی ، گلومرولونفریت ، روماتوئید فاکتور ، ندول اسلر ، 1 کشت مثبت خون ، کلابینگ  ، اسپلنومگالی  ، اسپلینتر همورراژی  ، پتشی ، سدیمان بالا ، CRP  مثبت

2 ماژور   یا 1 ماژور و 3 مینور    یا 5 مینور پیشنهاد تشخیص مسلم آندوکاردیت را می دهد .

 

 

پیشگیری آندوکاردیت عفونی

بهداشت دهان ودندان ، رعایت نکات بهداشتی از نظر مصرف لبنیات پاستوریزه  ، ضد عفونی سبزی های خوراکی ، برای تمام عفونت های ناشی از باکتری درمان مناسب انجام گیرد ، برای تمام اعمال جراحی که ممکن است باعث باکتریمی گذرا شوند باید آنتی بیوتیک مناسب تجویز شود .

دوز داروئی برای اکثر بیماری های ساختمانی قلب واقدامات دندانی:

·         آموکسی سیلین  50 میلی گرم به ازاء هر کیلو گرم وزن و2 گرم در بالغین یک ساعت قبل از عمل جراحی

·         آمپی سیلین وریدی یا عضلانی 50 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن و در بالغین 2 گرم

·         سفتریاکسون یا سفازولین 50 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن ودر بالغین 1 گرم عضلانی یا وریدی

در موارد آلرژی به آمپی سیلین و آموکسی سیلین :

·         سفالکسین 50 میلی گرم به ازاء هرکیلوگرم وزن ودربالغین 2 گرم

·         کلیندامایسین 20 میلی گرم به ازاء هرکیلوگرم وزن ودر بالغین 600 میلی گرم

·         کلاریترومایسین یا آزیترومایسین 15 میلی گرم به ازاء هرکیلوگرم وزن ودر بالغین 500 میلی گرم

بیمارانی که آلرژی به پنی سیلین و آمپی سیلین :

·         سفتریاکسون یا سفازولین  50 میلی گرم به ازاء هرکیلوگرم وزن ودر بالغین 1 گرم

·         کلیندامایسین 20 میلی گرم به ازاء هرکیلوگرم وزن ودر بالغین 600 میلی گرم عضلانی یا وریدی

بیماران با ریسک بالا High Risk

·         هرنوع دریچه مصنوعی ،  سابقه آندوکاردیت عفونی ، بیماری های سیانوتیک قلبی ،  ناهنجاری های متعدد ،  بطن واحد  ، جابجائی عروق بزرگ ، تترالوژی فالوپ  ، شنت های تعبیه شده با جراحی

بیماران با ریسک متوسط Moderate Risk

·         ناهنجاری های قلبی به جز آن هائی که ریسک بالا دارند

·         ضایعات اکتسابی دریچه ای مثل روماتیسم قلبی

·         کاردیوپاتی های هیپرتروفیک

·         پرولاپسوس میترال

·         نارسائی دریچه یا ضخیم بودن لت ها

بیماران با ریسک جزئی

·         ASD2 منفرد VSD,ASD,PDA    ترمیم شده

·         جراحی قلبی برای بای پس عروق کرونر

·         پرولاپسوس میترال بدون نارسائی

·         سوفل های بی آزار

·         سابقه بیماری کاواساکی بدون درگیری دریچه ای

·         سابقه تب روماتیسمی بدون درگیری دریچه ای

·         پیس میکر قلبی

اعمال جراحی روی دستگاه گوارش یا تناسلی ادراری

برای بیمارانی که ریسک بالا دارند:

آمپی سیلین وریدی یا عضلانی برای کودکان 50 میلی گرم به ازاء هر کیلو گرم وزن ودربالغین 2 گرم همراه جنتامایسین وریدی یا عضلانی 5/1 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن حد اکثر 120 میلی گرم نیم ساعت قبل از عمل به علاوه آمپی سیلین وریدی یا عضلانی یا آموکسی سیلین خوراکی 25 میلی به ازاء هر کیلوگرم وزن ودر افراد بالغ 1 گرم 6 ساعت بعد .

برای بیماران با ریسک بالا که به آمپی سیلین یا آموکسی سیلین حساسیت دارند :

وانکوماسین وریدی  به صورت انفوزیون در کودکان 20 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن ودر بالغین 1 گرم 2 ساعت انفوزیون شود وطوری تنظیم گرددکه نیم ساعت قبل از عمل پایان یافته به اضافه جنتامایسین 5/1 میلی گرم به ازاء هرکیلوگرم وزن حد اکثر 120 میلی گرم نیم ساعت قبل از عمل  تجویز گردد .

برای بیمارانی که ریسک متوسط دارند:

آموکسی سیلین خوراکی، کودکان 50 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن 1 ساعت قبل از عمل و افراد بالغ 2 گرم 1 ساعت قبل از عمل  یا آمپی سیلین وریدی یا عضلانی 50 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن برای کودکان ودر افراد بالغ 2 گرم نیم ساعت قبل از عمل .

برای بیمارانی که ریسک متوسط دارند وبه آموکسی سیلین و آمپی سیلین آلرژی دارند  وانکومایسین وریدی به صورت انفوزیون ، کودکان 20 میلی گرم به ازاء هر کیلوگرم وزن ، بالغین 1 گرم به صورت انفوزیون و 2 ساعت به طول انجامد وطوری تنظیم گردد که نیم ساعت قبل از عمل پایان یافته باشد

درمان

در موارد مشکوک به آندوکاردیت عفونی بعد از 5-6 کشت خون باید فورا آنتی بیوتیک شروع شود .تخیر دردرمان به پیشرفت ضایعات آندوکارد وعوارض شدید منجر می شود، مشاوره با متخصص قلب ومتخصص عفونی باید انجام شود.

وانکومایسین و جنتامایسین دربیماران بدون دریچه پروستاتیک به مدت 4-6 هفته انجام می گردد .

پس از آنتی بیوگرام آنتی بیوتیک مناسب جایگزین می شود . درصورت نارسائی قلب  دیگوگسین ودیورتیک ومحدودیت نمک باید انجام شود . تا 2 ماه پس از پایان دوره درمان باید تحت نظر متخصص قلب وعفونی باشد کاتتریسم قلب وهر نوع جراحی غیر فوری باید تا 6 ماه به تعویق افتد. وقتی علیرغم درمان طبی با شکست مواجه شود مداخله جراحی ضرورت دارد .