استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

برداشتی از کنگره سلامت نوزادان

 

بانک شير مادران چيست و چه وظيفه ايي به عهده دارد؟

تغذيه نوزادان نارس امروزه به چالشي بزرگ براي طب نوزادان و دست اندرکاران سلامت نوزادان تبديل شده است.عوارض متعدد ناشي از عدم ارئه صحيح تغذيه به نوزادان از جمله انتروکوليت نکروزان و پرفوراسون هاي روده متعدد در اين نوزادان سناريوي تکراري در بخش هاي نوزادان و NICU است. سوء تغذيه هاي آشکار و پنهان به علت عدم صحيح اصول Total Parenteral Nutrition ديگر مسائل رايج در بخش اين بخش هاست.روز هاي اول براي تغذيه نوزاد بسيار کليدي بوده و اغلب موارد مادران نوزادان نارس و پر خطر به لحاظ شرايط بحراني و مشکلات متعددي که خود دارند ممکن است تا روزها امکان تغذيه نوزادان خود را باشيرخود نداشته باشند و آنها نياز به زمان براي برقراري شير داشته باشند.متاسفانه مصرف شير خشک ،  نوزادان را با بروز عوارض متعددي از جمله انتروکوليت نکروزان مواجه مي کند که خود منجر به بستري طولاني تر نوزادان و ساير تبعات منفي ناشي از آن است.لذا در بسياري از بخش ها براي بسياري از نوزادان نارس در بدو پذيرش براي حمايت تغذيه ايي رگ گيري انجام مي شود و مايع درماني وريدي انجام مي گردد. اين درحالي است که در حال حاضر در بسياري از کشورهاي پيشرفته با رويکرد دستکاري کمتر نوزادان بيماران با وزن تولد بالاي 1500 گرم راحتي با مشکلات تنفسي با تغذيه با شير مادر اهدائي اداره مي نمايند تا از رگ گيرهاي بي مورد و تزريقات وريدي بي جا پرهيز گردد.نوزادان با وزن 1500 گرم نيز که نياز به اصول Total Parenteral Nutrition دارند نيز با مقادير معتنابعي از شير مادر اهدائي از ساعت تولد تغذيه مي گردند تا هر چه سريعتر نوازاد به تغذيه کامل برسد.دپارتمان نوزادان دانشگاه علوم پزشکي تبريز و مرکز تحقيقات سلامت کودکان دانشگاه علوم پزشکي تبريز تا با حمايت مالي اداره سلامت نوزادان ايران در بيمارستان الزهرا (س) تبريز از تيرماه سال 95 13اولين بانک فعال شير مادر را درکشور کشور راه اندازي نموده است تا بدين طريق حمايت عملي خود را از شير مادر به نمايش بگذارد و خدمتي پايدار براي فرزندان اين مرزو بوم از خود بجا بگذارد.بانک شير مادر محلي است که به گرد آوري ،آماده سازي و ذخيره سازي صحيح شيرهاي اهدائي مادران مي پردازد و شيرهاي اهدائي را جهت ارائه به شير خواراني غير از فرزندان (مادران اهدا کننده )آماده و امن مي سازد.سازمان بهداشت جهاني و يونيسف که در سال 1980 بيانه مشترکي منتشر کردند و در آن اشاره نمودند:که اگر به هر دليلي نوزادي از شير مادر بيولوژيک خود محروم است بهترين جايگزين براي وي شير انسان  ديگر است.براي تامين شير مادر امن براي همه شير خواران،شيري که در بانک شير مادران آماده شده است مطمئن ترين است.عملکرد يک بانک شير براساس استاندارد هاي تعريف شده در جهت پيشگيري از انتقال عفونت و حفظ سلامتي شير خواران :

:Milk banks donor breast the operation of donor milk bank services

در سال 2010 مي باشد.همچنين طبق استفتاءانجام شده از دفتر مقام معظم رهبري و اصول فقه شيعه مصرف شير مادر اهدائي براي شير خوار ديگر مجاز بوده و هيچ منع شرعي ندارد و منجر به ايجاد برادر و خواهر رضاعي نمي گردد. کليه فعاليت هاي بانک شير مادر غير انتفاعي بوده است و فروش شيرهاي پاستوريزه شده مادران ممنوع است. براي تشويق اهدا کنندگان شير مادر پرداخت حق الزحمه يا وجه نقد به اهداکنندگان صورت معنوي مانند: و يزيت رايگان فرزند اهداکننده تا يکسالگي و بدون نوبت توسط اساتيد،(تشويق آنها در مجامع،ذکر نجات جان نوزادان،تقدير نامه و...)و يا اهدا جوايز (از جمله خريد پوشک،لباس و... براي فرزنداشان )بهره  برد.بودجه فعاليت بانک از محل صرفه جوئي در خريد شير خشک توسط بيمارستان هاي داراي بخش NICUبه صورت مشترک تامين مي گردد. يعني اگر بانک تامين کننده شير براي تعدادي بيمارستان داراي بخش  NICUمي باشد به لحاظ صرفه جوئي در خريد شير خشک و کاهش فراواني سپسيس و انتروکوليت نکروزان تمامي آن بيمارستان ها مي بايست در حمايت مالي بانک اقدام نمايند.به جهت نياز به نظارت و مديريت واحد امور مربوط به بانک و صرفه جوئي در هزينه ها مي بايست در هر منطقه يا شهر بزرگ يک بيمارستان مسئول راه اندازي يک بانک شير مادر باشد و اين بيمارستان هر روز متناسب با نياز بيمارستان هاي داراي بخش نوزادان و  NICU  براي آنها شيرارسال کند.بعنوان مثال براي شهر تهران به لحاظ گسترده وسيع جغرافيائي حداکثر تا 3 بانک شير در نقاط مختلف شهر مي توان در نظر گرفت.انجمن پزشکان نوزادان ايران،انجمن ترويج تغذيه با شير مادر،انجمن پزشکان پريناتولوژي ايران،انجمن کودکان ايران،انجمن متخصصين زنان و انجمن متخصصين گوارش و کبد مرتبط با اين عملکرد نوع بانک هاي شير مادر مطلع باشند و همچنين در جهت گسترش آنها کمک نمايند.خوشبختانه گسترش بانک هاي شير مادران در کنار ساير فعاليت هاي ترويج تغذيه انحصاري با شير مادر در وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکي کشور مورد توجه قرار گرفته است.بررسي منافع کوتاه مدت راه اندازي بانک شير مادران در بيمارستان الزهرا تبريز:همانطور که تحقيقات متعدد نشان داده شير مادر بهترين ماده براي تغذيه شير خواران است و منافع بسيار زيادي براي سلامتي در کوتاه مدت،ميان مدت و بلند مدت دارد.بهترين شير براي هر نوزاد شير مادر خود اوست.بانک شير مادر محلي است که به جمع آوري و فراوري صحيح شير اهدائي مادران مي پردازد و شير اهدائي مادران را جهت ارائه به شير خواراني غير از فرزند خودشان آماده و امن مي سازد.روش کار در بانک شير مادران بدين صورت است که براي اهدا کنندگان شير مادر آزمايشات مربوط به تائيد سلامتي مادر اهدا کننده با هزينه بانک صورت ميگيرد و شامل:

(،HIV،Hcv Antibody، HBsAg2،1،2،VDRL HTLV1) مي باشد.پس از تائيد سلامتي مادر و داشتن شير مازاد بر نياز فرزند خود،نامبرده اهداکننده شير مي گردد.شيرهاي اهدائي مادر به روش صحيح جمع آوري و به محل بانک منتقل مي گردد. قبل از اين که شيرهاي اهدائي مادران وارد فرآيند پاستوريزاسيون گردد با تست باکتريولوژي سلامت شير اهدايي مورد تائيد قرار مي گيرد.

انجام پاستوريزاسيون به روش Holder(گرم کردن شير تا درجه 5و62 سانتيگراد و سپس سرد کردن ناگهاني تا حدود 4 درجه سانتيگراد )توسط دستگاه فول اتوماتيک پاستوريزه کننده صورت مي گيرد.پس از اتمام فرآيند پاستوريزاسيون مجددا بررسي باکتريولوژي بر روي شيرهاي اهدائي صورت مي گيرد و در صورت تائيد براي مصرف در اختيار بخش هاي مراقبت ويژه نوزادان و NICU قرار مي گيرد.قبل از ارسال شيرهاي اهدايي پاستوريزه شده به بخش ها ارزيابي مواد مغذي موجود در شيرها با استفاده از دستگاه لاکتواسکن انجام مي گيرد. اين اطلاعات شامل تعين مقادير پروتئين ،چربي،لاکتوز،ماده خشک،ماده خشک بدون چربي ،مقدار آب،PH مي باشد.متعاقبا در محلي به نام آشپزخانه شير مادر در بخش NICU افزودني ها (مانند FMSوProtein Supplement و...)براساس اين اطلاعات و نيازهاي جداگانه هر نوزاد تعيين وبه شير مادر اضافه مي گردد.

اولين بانک شير مادران در کشور در بيمارستان الزهرا تبريز از تيرماه سال 95 فعاليت خود را آغاز کرده است. دستگاه پاستوريزه کننده شير مادران فعال در اين بانک توسط يک شرکت دانش بنيان به نام <<پيشگامان متين شيرمادر>> طراحي و ساخته  شده است.اين بانک شيراز زمان فعاليت خود هر روز 50/4 ليتر شير اهدايي مادران را پاستوريزه و آنرا در اختيار بخش هاي NICUبيمارستان الزهرا و کودکان تبريز ميگذارد. اهدا کنندگان شير مادر به اين بانک اغلب در منزل خود هستند و پس از تاييد به عنوان اهداکننده از بانک ظروف يکبار مصرف گياهي <<آملون>> را به صورت رايگان دريافت و شير دوشي به روش صحيح را انجام مي دهند.شيرهاي دوشيده شده در يخچال منزل نگه داري و صبح روز بعد راننده اي که وظيفه اش جمع آوري شير از درب منازل مي باشد به منازل اهداکنندگان مراجعه و شير را به محل بانک شير انتقال مي دهد.پس از آن شيرهاي اهدايي وارد فرآيند استوريزاسيون مي گردند.

براساس بررسي هاي انجام شده توسط دپارتمان نوزادان دانشگاه علوم پزشکي تبريز مصرف شير مادران اهدايي پاستوريزه شده در طي سال 95 تا 96 فوايد قابل توجه زير را داشته است:

1-کاهش قابل توجه مصرف شير مصنوعي (شير خشک)براي نوزادان بستري در بخش هاي نوزادان و مراقبت ويژه نوزادان(NICU)به طوريکه هزينه خريد شيرهاي مصنوعي براي بخش NICUبه صفر رسيده است.

2-کاهش مرگ و مير نوزادان پر خطر در NICUبيمارستان الزهرا تبريز از11%(در دوره قبل ا استفاده از شيرهاي اهدايي پاستوريزه شده)به حدود 5و7% در دوره بعد از راه اندازي

3-کاهش قابل توجه در فراواني ابتلا به انترولوليت نکروزان(NEC)در نوزادان بسيار کم وزن(<1500 گرم)بخش هاي نوزادان و

NICU بيمارستان الزهرا از 10%(در دوره قبل از استفاده از شيرهاي اهدايي پاستوريزه شده)به 3%در دوره بعد از مصرف شيرهاي اهدائي مادران پاستوريزه شده

4-کاهش فراواني ابتلا به عفونت هاي بيمارستاني ديرس Late Onset Sepsis از7%(در دوره قبل از استفاده از شيرهاي اهدايي پاستوريزه شده به حدود 5% در دوره بعد از راه اندازي و کاهش مصرف آنتي بيوتيک هاي وريدي مورد مصرف در اين بخش ه

5-ايجاد فضاي همدلي و همکاري بين مادران اهداکننده شير و مادراني  که فرزنداشان به هر دليل دريافت کننده شير اهدايي هستند و حس اعتماد براي دريافت شير مادر اهدائي سالم وامن (بدون ريسک انتقال بيماري هاي قابل انتقال از طريق شير مادر)در ميان دريافت کنندگان

همچنين پروژه بلند مدت ديگري که به ارزيابي تکامل شير خواران در دوره قبل و بعد از راه اندازي بانک شير بپرزاد در حال طرح ريزي است.لازم به يادآوري است که براساس يافته هاي فوق؛اداره سلامت نوزادان و اداره سلامت کودکان وزارت بهداشت درمان آموزش پزشکي کشور ضمن تلاش براي گسترش شير دهي مادران براي فرزندان خود از بدو تولد و افزايش تغذيه انحصاري با شير مادران در کشور به عنوان يکي از راه هاي موثر براي کاهش مرگ ومير نوزادان گسترش بانک هاي شير را در برنامه هاي سال جاري خود قرار داده اند و دانشگاه هاي علوم پزشکي مشهد و اصفهان نيز در حال راه اندازي بانک هاي شير مادران براي بيمارستان هاي سطح 3 خود مي باشند. در انتها مجددا به بيانه مشترک سازمان بهداشت جهاني و يونيسف که در سال 1980 آن را منتشر کردند اشاره مي کنم که در آن اعلام نمودند:اگر به هر دليلي نوزادي از شير مادر بيولوژيک خود محروم است بهترين جايگزين شير انسان ديگر است.براي تامين شير مادر امن براي همه شيرخواران،شيري که در بانک شير مادران آماده شده است مطمئن ترين است.اميد است با  همت مسئولين اداره سلامت نوزادان و اداره کودکان وزارت تلاش براي گسترش تغذيه انحصاري با شير مادر در کشور صورت گيرد و در کنار آن براي گروه از فرزندان کشور که به دلايل متعددي از شير مادران خود محروم شده اند بتوان از شيرهاي اهدايي مادران ديگر که در بانک هاي شير مادران آماده و امن شده اند ،استفاده نمود تا فرزنداني سالم و با تکامل بهتر بتوان به جامعه تحويل داد.