|
چکیده ای از راهنمای عملی ارزیابی و
درمان کودکان و نوجوانان مبتلا به شب ادراری
شب ادراری
علامتی است که در ارزیابی های روانپزشکی کودک مکررا با آن مواجه می
شویم. در این خصوص ارزیابی های دقیق جهت روشن شدن دلایل مشخص ادراری،
تکاملی، روانی اجتماعی و عوامل مربوط به خواب ضروری است. برای اغلب
کودکان مبتلا به شب ادراری نمی توان یک علت اختصاصی را مشخص نمود.
درمان شامل روش های حمایتی شرطی سازی با زنگ ادرار، و یا داروها (ایمی
پرامین با دسموپرسین استات) می باشد. عوارض روانی اجتماعی این علامت
باید شناخته شود و هم زمان با ارزیابی و درمان اختلال با حساسیت خاص
مدنظر قرار گیرد.
مقدمه
شب ادراری یک
علامت روان تنی شایع است که هم به تنهایی و هم در همراهی با دیگر
اختلالات کودکان و نوجوانان تظاهر می یابد. شب ادراری ممکن است علت های
متددی داشته باشد. درمانهای گوناگونی که در طیف رشته های تخصصی
روانپزشکی کدک و نوجوان، روانشناسی کودکان و نوزادان، و اورولوژی قرار
دارند، موثر شناخته شده اند. این پیچیدگی که در ارزیابی و درمان شب
ادراری به چشم می خورد تظاهر یک علامت شایع و خوش خیم است که ایجاب می
کند راهنمای عملی تعین شده برای کمک به بیماران به کار گرفته شود. این
راهنما از متون آسیب شناختی فیزیولوژی اقتباس شده است، و روند تکاملی
هنجار کودک و اصول تشخیص های روانپزشکی او را در بر می گیرد.
این خلاصه
دیدگاهی اجمالی را از توصیه های درمانی و ارزیابی کودکان و نوجوانان
مبتلا به شب ادراری فراهم نموده است. این چکیده شامل بسیاری از مهم
ترین نکات و توصیه هایی است که در متن اصلی و مفصل وجود دارد. در هر
صورت درمان و ارزیابی بیماران شب ادرار نیازمند در نظر گرفتن عوامل مهم
و فراوانی است که نمی توان آنها را به طور کامل در یک خلاصه ارائه نمود
و توصیه ها در این متن به وسیله یک علامت اختصاری مشخص شده است. این
علائم اختصاری درجه اهمیت یا اعتبار هر یک از توصیه ها را مشخص می
نماید. توصیه هایی که حداقل قابل قبول 4(MS)
نام گرفته اند بر اساس شواهد تجربی اساسی (مثل تحقیقات دو سر کور به
خوبی کنترل شده) یا اجماع بالینی مستحکم و موکد استوار می باشد. این
استانداردها در بیشتر از 95% موارد کاربرد دارند. اگر پزشکی نتواند این
استاندارد را در یک بیمار خاص اعمال کند باید دلیل خود را در گزارش
پزشکی بیمار مطرح نماید.
راهنماهای
بالینی 5(CG)
توصیه هایی هستند که بر اساس شواهد تجربی (مثل تحقیقات باز و مطالعات
موردی) و یا اجماع بالینی قوی، استوار می باشند و تقریب در 75% موارد
کاربرد دارند. این موارد باید همیشه توسط درمانگران در نظر گرفته شوند،
اما استثناء هایی نیز در کاربرد آن ها وجود دارد.
موارد اختیاری
6(OP)
انتخاب هایی هستند که از نظر پزشکی قابل قبولند ولی ضروری نیستند. برای
حمایت از این توصیه ها ممکن است شواهد تجربی ناکافی نیز وجود داشته
باشد (در مقایسه با موارد
MS
یا
CG).
در برخی شرایط انتخاب این موارد ممکن است شواهد بهترین تصمیم باشد، اما
گاه نیز باید از آن ها اجتناب شود. اگر امکان داشته باشد راهنمای عملی
سود و زیان این موارد اختیاری را شرح می دهد.
موارد تایید
نشده 7(NE)
به روش هایی اشاره می نماید که مشخص شده بی اثر است یا منع مصرف دارد.
تعاریف
شب ادراری در
DSM – IV – TR
به شکل دفع مکرر ادرار در رختخواب یا لباس، حداقل دو بار در هفته، برای
مدت 3 ماه متوالی در کودکی که حداقل 5 سال دارد تعریف شده است. در
DSM – IV – TR حتی اگر تواتر یا طول مدت علامت کمتر از این حد ولیکن با
ناراحتی یا اختلال عملکرد همراه باشد، کودک مبتلا به شب ادراری در نظر
گرفته می شود. شب ادراری شبانه به دفع ادرار در خواب و نوع روزانه به
خیس کردن در طی بیداری اطلاق می شود. شب ادراری زمانی اولیه محسوب می
شود که کودک هرگز به طور مداوم در طول شب خشک نبوده باشد، در حالی که
شب ادراری ثانویه به از سر گیری خیس کردن خود بعد از حداقل 6 ماه خشک
بودن اشاره دارد.
سبب شناسی
و تظاهرات بالینی
جزء ژنتیکی
واضحی در شب ادراری وجود دارد. در مقایسه با 15% شیوع شب ادراری در
کودکان خانواده هایی که سابقه شب ادراری نداشته اند، این علامت در 44%
و 77% کودکانی که در مطالعات گذشته نگر یک یا هر دو والدشان شب ادرار
بوده اند، گزارش می شود. داده های به دست آمده بر این دلالت دارند که
کانون های دو کروموزوم با شب ادراری ارتباط دارند. مطالعات خواب نشان
داده اند که یک الگوی پراکنده از خیس کردن در تمام مراحل خواب و متناسب
با مقدار زمان گذشته در هر مرحله از خواب رخ می دهد. یک زیر گروه از
بیماران شب ادرار مشخص شده اند که در آن ها در اثر اتساع مثانه
برانگیختگی به وجود نمی آید و الگوی غیر معمولی از انقباضات مهار نشده
مثانه پیش از وهله شب ادراری به وقوع می پیوندند. اختلال خواب مشخص که
وقفه تنفسی ناشی از انسداد راه هوایی فوقانی است، ا شب ادراری همراه می
باشد.
عوامل
روانشناختی مشخص مشخص در عده معدودی از کودکان شب ادرار بطور واضح مطرح
می باشد. این کودکان که فشارهایی را مانند طلاق والدین، مشکلات مدرسه،
سوءاستفاده جنسی یا بستری شدن تجربه کرده اند اغلب دچار شب ادراری
ثانویه شده اند که این علامت در واقع پدیده ای واپس گرایانه در پاسخ به
فشار یا رویداد آسیب زا می باشد. در موارد نادری عوامل روانشناتی می
توانند علت اصلی بروز مشکل در خانواده های بی انسجام یا سهل انگار
باشند، والدینی که هرگز در جهت آموزش آداب تخلیه تلاش صحیح به عمل
نیاورده اند.در این موارد معمولا سایر نشانه های سهل انگاری نیز گزارش
می گردد.
ارزیابی
وقتی شب ادراری
به عنوان شکایت اصلی و یا به عنوان یک تشخیص اتفاقی طی ارزیابی مشکلات
کودک مشخص شد، باید ارزیابی روانشناختی در بر گیرنده عناصر اختصاصی
مربوط به شب ادراری صورت پذیرد (MS).
در هر مورد باید با هر دو والد و کودک مصاحبه به عمل آید، و با حساسیت
فراوان به عوارض هیجانی ناشی از این علامت پرداخته شود. در کسب تاریخچه
اختصاصی شب ادراری باید همه نکات مربوط به بی اختیاری ادرار به وسیله
مرور نظام های عصب شناسی و ادراری تناسلی (MS)
مورد بررسی قرار گیرد. انجام معاینه جسمی ضروری است، لوزه ها یا
آدنوئید بزرگ شده، اتساع مثانه، توده مدفوعی، غیر طبیعی بودن دستگاه
تناسلی، اشکالات طناب نخاعی و علائم عصب شناختی باید مشخص شوند (MS).
از ارزیابی های آزمایشگاهی معمول فقط آزمایش های تهاجمی بیشتر فقط در
موارد خاص انجام می گیرند (CG).
وزن مخصوص ادرار در اول صبح ممکن است در مشخص کردن بیمارانی که به
درمان با دسموپرسین استات پاسخ می دهند موثر باشد (OP).
تهیه یک نمودار پایه دو هفته از شبهای خیس و خشک کودک مفید خواهد بود (CG).
درمان
درمان بر اساس
یافته های بدست آمده از ارزیابی استوار می باشد.
یافته های مثبت
در تاریخچه، معاینات جسمی یا اقدامات آزمایشگاهی برای درمان های
اختصاصی ضروری می باشد. در موارد خیس کردن هنگام روز، دفع ادرار غیر
طبیعی (وضعیت غیر معمول بدن، ناراحتی یا احساس کشش، جریان باریک
ادرار)، سابقه عفونت های دستگاه ادراری با شواهدی از عفونت در کشت یا
آزمایش کامل ادرار، و غیر طبیعی بودن دستگاه تناسلی، ارجاع و درمان
اوررولوژی ضروری می باشد. تاریخچه پیوست، بی اختیاری مدفوع یا توده
مدفوعی قابل لمس احتمال فشارمکانیکی را بر مثانه مطرح می نماید.
برداشتن توده مدفوعی و درمان مناسب به صورت برگرداندن کارکرد طبیعی
روده اغلب شب ادراری را بر طرف می سازد.
خرخر کردن و
لوزه ها یا آدنوئیدبزرگ ممکن است علامتی از وقه تنفسی در خواب باشد و
درمان اختصاصی مربوطه را ایجاب نماید. ترمیم جراحی انسداد راه هوایی
فوقانی منجر به بهبوئ و درمان شب ادراری می گردد.
مشکلات روانی
اجتماعی که مستقیما در شب ادراری موثر باشند (در مقابل رخ داده های
همزمان یا ایجاد شده به دنبال این علامت) نسبتا نادرند. شب ادراری می
تواند در کودکی که قبلا خشک بوده و در خلال دوره ای از فشار روحی شروع
به خیس کردن نموده، ناشی از مشکلات روانشناختی باشد (طلاق والدین، قرار
گرفتن در خارج از خانه، آسیب تاشی از شرایط مدرسه،کودک آزاری، بستری
شدن در بیمارستان و غیره).
در سنین اولیه،
کشمکش قدرت بین والد و کودک ممکن است روی الگوی دفع ادرار متمرکز
باشد(صحنه نبرد). این کشمکش باعث استمرار در کودکی که دیگر بزرگ شده
است می شود. در موارد ناشایع که سهل انگاری یا از هم گسیختگی خانواده
منجر به نارسایی در امر آموزش دفع ادرار به کودک می گردد، علائمی که
دیده می شود علت روانی اجتماعی دارد. روان در مانی فردی، مداخله در
بحران، خانواده درمانی، درمان های اختصاصی روانشناختی به کار رفته در
اصول درمان فردی می باشد)
CG).
درمان موثر
مشکل روانشناختی زمینه ای، شب ادراری را در چنین کودکانی بر طرف نماید.
زمانیکه
تاریخچه و معاینات جسمی علت خاصی را مطرح نمی کنند و نتیج بررسی اداری
کاملا طبیعی است، شب ادراری شبانه اولیه و تک علامتی ساده بوسیله روش
های غیر اختصاصی درمان می گردد. روش های حمایتی همیشه باید شامل آموزش،
رفع ابهام و اطمینان بخشیدن به والدین باشد تا کودک را بخاطر شب اداری
تنبیه نکنند(MS).
داشتن نمودار روزانه، محدودیت مایعات، و بیدار شدن هنگام شب ممکن است
با طبقه بندی درمانهای حمایتی غیر اختصاصی هماهنگ باشد(OP).
شرطی سازی با
استفاده از یک زنگ تازه ساز، قابل حمل، و باطری دار به همراه یک
قرارداد مکتوب، به وسیله استفاده از دستورالعمل های مربوط به نظارت
مکرر، باز آموزی، و تقویت گاه به گاه کودک قبل از قطع کامل درمان، این
درمان رفتاری موثر را به عنوان خط اول درمان در خانواده های با انگیزه
و همکاری کننده مطرح نموده است.
دو داروی ایمی
پرامین و
DDAVP
نیز در درمان شب ادرای موثر شناخته شده اند. در صورتی که درمان شرطی
سازی غیر عملی یا ناموفق باشد، ایمی پرامین به صورت تک دوز هنگام خواب
و به میزان
mg/kg5/2-1
سالهای زیادی است که مصرف دارد. بسیاری از مطالعات موفقیت 40 تا 60% را
اثبات نموده اند، گرچه میزان عود در حدود 50% است. ساز و کار عملکرد
ایمی پرامین در درمان شب ادراری ناشناخته است و اثر بخشی آن قطعا
وابسته به سطح خونین نمی باشد. به علت احتمال بروز آریتمی قلبی ناشی از
مصرف
TCA
از جمله ایمی پرامین، می توان قبل از شروع درمان برای در نظر گرفتن
اختلالات ریتم زمینه ای یک نوار قلبی انجام داد (حتی زمانیکه بالاترین
مقدار استفاده شده در درمان شب ادراری کمتر از میزان معمول برای درمان
افسردگی باشد.)
DDAVP
یک ترکیب صناعی از هورمون ضد ادرار (ADH)
است که اگر هنگام خواب مصرف شود تولید ادرار را در طی شب کاهش می دهد.
این دارو می تواند بصورت افشانه درون بینی، به مقدار 10 تا 40 میکروگرم
(1 تا 4 فشار) استفاده شود: کمترین دوز موثر شبانه باید به طور تجربی
برای هر کودک مشخص گردد.
DDAVP
به صورت قرص های 2/0 میلی گرمی نیز در دسترس است و به میزان 2/0 میلی
گرمی نیز در دسترس است و به میزان 2/0 تا 6/0 میلی گرم شب ها مصرف می
گردد. مسمومیت آب عارضه جانبی نادر این دارو است ولیکن بحد کافی جدی می
باشد که در صورت پیچیده شدن تابلوی بیمار در طی درمان ارزش بررسی
الکترولیت های خون بیمار داشته باشد(CG).
در مطالعاتی که بر روی
DDAVP انجام گرفته است پاسخ درمانی به میزان 10 تا 65% و عود علائم
در حدود 80% گزارش شده است.
DDAVP
را می توان در دوره های کوتاه کوتاه مدت تجویز کرد مثل زمانی که کودک
به اردو می رود. درمان طولانی با کاهش ترشح
ADH
درون زاد همراه نمی باشد. ترکیب مصرف
DDAVP و یک داروی آنتی کولیزژیک آهسته آزاد شونده ممکن است بسیار
موثر تر از درمان
DDVP
به تنهایی باشد(OP).
تمرین های منقبض کردن مثانه نیز به منظور افزایش ظرفیت عملکردی آن
استفادهشده است گرچه شواهد قطعی برای اثر بخشی آنها وجود ندارد. تلاش
به منظور نگهداشتن ادرار هنگام وجود احساس اضطرار برای دفع آن (NE)
هم برای کودک و هم برای خانواده ناخوشایند است. علی رغم گزارش های
موردی، شواهد تجربی در حمایت از اثر بخشی هیپنوتراپی، تغییر رژیم غذایی
و حساسیت زدایی نسبت به مواد حساسیت زا وجود ندارد.
 |
