برداشتی از چهارمین همایش بیماری های شایع گوارش کودکان
پیشگیری
از هپاتیت
هپاتیت
A
پروفسور محمد حسین سلطان زاده
استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی
طی دوره بالینی عفونی از میوکلینک آمریکا
از نظر تئوریک برای جلوگیری از گسترش بیماری ویروسی باید ویروس را
از بین جامعه آلوده حذف کرد ، این کار بوسیله برقراری یک سیستم
بهداشتی صحیح و اجرای اصول ایزولاسیون به همراه ایمونیزاسیون و
پاسیو انجام می شود. ازآنجائیکه هپاتیت
A
قبل از بروز علاوم کلینیکی قابل انتقال و سرایت می باشد بنابراین
اجرای روشهای بهداشتی به تنهایی برای جلوگیری از گسترش بیماری موثر
نیست. اما ارائه اطلاعات مناسب در زمینه انتقال بیماری به افراد ،
بسیار مهم و ضروری می باشد.
باید نسبت به دفع بهداشتی مدفوع و یا وسایل آلوده به مدفوع دقت شود
و به شستشوی بهداشتی دستها و مواد غذایی توجه گردد.
اگر هپاتیت
A
در یک مرکز نگهداری روزانه اطفال شیوع پیدا کند ، پذیرش جدیدی
نباید انجام شود و از انتقال بچه ها به دیگر مراکز باید خودداری
گردد. موثرترین روش برای جلوگیری از انتقال ویروس به دیگران
ایمونیزاسیون اکتیو و پاسیو می باشد.
ایمونیزاسیون پاسیو
استفاده از ایمونوگلوبولین یک روش مهم برای جلوگیری از بروز عفونت
و بیماری سمپتوماتیک قبل و یا حتی بعد از تماس با ویروس می باشد.
ایمیون سروم گلوبین (ISG
) از سرم انسانی گرفته می شود.
Anti HVAموجود
در
ISG
قادر است ویروس هپاتیت
A
را خنثی کند و از حمله ویروس به سلول های هدف در کبد جلو گیری
نماید و شدت ویرمی ثانویه هپاتیت
A
را کاهش دهد.
به جرات می توان گفت که اثر بخشی
ISG
در نتیجه فنومن ایمونیزاسیون پاسیو – اکتیو است که به وسیله آن
بیماری حاد با تجویز آنتی بادی تغییر شکل می یابد و در اغلب موارد
یک عفونت آسمپتوماتیک ایجاد می شود و در نتیجه تولید فعال آنتی
بادی اتفاق می افتد و لذا یک ایمنی طولانی اثر بوجود خواهد آمد. با
استفاده از این نوع پروفیلاکسی بلافاصله بعد از تماس در 85% موارد
از بروز بیماری جلوگیری می شود . اگر بعداًو در طی دوره کمون تزریق
شود قدرت جلوگیری آن کمتر می شود اما می تواند شدت بیماری را کاهش
دهد.
ایمونوگلوبین برای تمام مسافرانی که به کشورهایی که هپاتیت
A
در آنها اندمیک است ، مسافرت می کنند پیشنهاد می شود همچنین بعنوان
پروفیلاکسی بعد از تماس در موارد زیر پیشنهاد می گردد:
1)
تماس های خانگی و تماس های جنسی با افراد مبتلا
2)
نوزادان مادران مبتلا
3)
کارمندان مراکز نگهداری کودکان ، همراه فرزندان و تماس های خانگی
آنها در یک شیوع بیماری
4)
در مواقعی که در یک انستیتو و یا بیمارستان ، بیماری شیوع پیدا می
کند.
برای اینکه ایمونوگلوبین موثر باشد باید در مدت 2 هفته بعد از تماس
استفاده شود و پس از این مدت استفاده از آن توصیه نمی گردد.
ایمونوگلوبولین بصورت روتین برای تماسهای اسپورادیک غیر خانگی
مانند پرسنل بیمارستان و یا کارمندان مدرسه توصیه نمی شود.
اگر در یک مرکز نگهداری کودکان هپاتیت
A
شیوع پیدا کند باید برای تمام بچه ها و کارمندان و همچنین تماس های
خانگی آن ها ایمونوگلوبین تزریق شود این عمل بخوبی قادر است بیماری
را در مرکز و همچنین در ارتباطات ان ها کنترل کند.
با توجه به دسترس بودن واکسن هپاتیت
A
دیگر ایمونوگلوبین برای پروفیلاکسی قبل از تماس استفاده نمی شود
مگر اینکه برای افراد جوانتر از یکسال که به مناطق اندمیک مسافرت
می کنند این توصیه همچنان وجود دارد . در چنین شرایطی مدت اثر بخشی
ایمونوگلوبین تا 5 ماه می باشد.
ایمونیزاسیون فعال :
در این حالت 2 دوز واکسن استفاده می شود . دوز دوم معمولاً 6 تا 18
ماه بعد بر اساس نوع واکسن تزریق خواهد شد . در حال حاضر دو نوع
واکسن ویروس غیر فعال شده توسط
FDA
تأیید شده است. اخیراً یک واکسن ترکیبی با هپاتیت
B
تهیه شده است که در بالغین توصیه می گردد و به همان صورت 0، 1 ، 6
ماه تزریق می شود . اگر هرگونه تأخیری در تزریق دوم واکسن هپاتیت
A
ایجاد شود ، می توان آن را در هر زمانی بدون نیاز به تکرار دوز اول
تزریق کرد. از آنجائیکه میزان بروز ایمنی بعد از واکسیناسیون در حد
بالایی می باشد بنابراین نیاز به کنترل آنتی بادی بعد از
واکسیناسیون نیست. در یک مطالعه بعد از 18 روز از اولین دوز واکسن
100% ایمنی حاصل شده است . در یک مطالعه وسیع در تایلند بعد از 8
ماه 94% و بعد از 17 ماه 99% ایمن بودند.
این واکسن در بین بیماران با بیماری مزمن کبدی ، اشخاص با ایمنی
پئین ، گیرندگان پیوند و در سنین بالا خاصیت ایمونوژنیک کمتری
دارد. میزان بروز ایمنی در این گروه ها به ترتیب 93% ، 88 % ، 26%،
65%، است. به علت اینکه آنتی بادی ها ی باقیمانده اکتسابی از مادر
ممکن است در روند ایمونیزاسیون فعال اختلال ایجاد کند بنابراین در
بچه های کمتر از یک سال از واکسن استفاده نمی شود و همچنان
ایمونوگلوبولین پیشنهاد می شود که ایمنی حاصل از واکسن تا 20 سال
موثر باشد.
اثرات ناخواسته واکسن :
این واکسن بسیار ایمن است. در یک مطالعه که 26 هزار مورد را بررسی
کردند واکسن بخوبی تحمل شد . درد و سوزش محل تزریق شایع ترین اثر
جانبی تزریق بود که در 18% تا 39 % موارد گزارش شد . سردرد در 15%
و تب در کمتر از 10% موارد دیده شد. هیچ اثر جانبی جدی نه در کوتاه
مدت و نه در دراز مدت دیده نشد. تنها کنتراندیکاسیون برای واکسن
سابقه واکنشهای آلرژیک به واکسن ها می باشد. حاملگی کنتراندیکاسیون
مطق نیست. اگر چه مطالعه ای در مورد واکسن ها در زنان حامله صورت
نگرفته است اما از آنجائیکه واکسن هپاتیت
A
غیر فعال است به نظر بی خطر می باشد . به هر حال هر دو نوع واکسن
در گروه
C
حاملگی هستند.
توصیه هائی در مورد استفاده از واکسنHAV:
تزریق واکسن هپاتیت برای گروه های زیر توصیه می شود. تماس های شغلی
، مسافرت به مناطق اندمیک ، بیماری مزمن کبدی ، رفتارهای پر خطر ،
پیوند اعضاو دریافتککندگان فاکتورهای انعقادی . بعلاوه با هپاتیت
C
برای کاهش بروز خطر هپاتیت فولمینانت باید بر علیه هپاتیت
A
واکسینه شوند.
از طرف دیگر به خاطر نقش موثر کودکان در انتقال بیماری ، باید این
گروه هدف اولیه ایمونیزاسیون باشد. امروزه ایمونیزاسیون همه گیر در
سطح جهان بطور فزاینده ای توصیه می شود. آکادمی اطفال آمریکا این
روش را بهترین استرتژی برای کنترل بیماری می داند. ار آنجائیکه
ویروی مخزن حیوانی ندارد ، و همچنین حالت ناقل بین انسان ها دیده
نمی شود و از طرف دیگر واکسن بسیار موثر و ایمن بخش می باشد،
بنابراین فکر انجام واکسیناسیون همه گیر و جهانی ، واقع گرایانه
است. در کشور های در حال توسعه ، جایی که هپاتیت
A
هیپراندمیک است ، ایمونیزاسیون وسیع بچه های خیلی
جوان و بهبودی در دسترسی به آب سالم و استانداردهای بهداشتی ، کلید
کنترل آینده عفونت است.
پیشگیری از هپاتیت
A
|
سن |
چگونگی تماس |
دوز |
|
پیشگیری قبل از تماس ( مسافرت به مناطق اندمیک ) |
|
1سال> مسافرت کمتر از 3 ماه |
ایمونوگلوبولین 0.02 میلی لیتر پر کیلو |
|
1سال> مسافرت 3 تا 5 ماه |
ایمونوگلوبولین 0.06 میلی لیتر پر کیلو |
|
1سال> مسافرت طولانی مدت |
ایمونوگلوبولین 0.06 میلی لیتر پر کیلودر موقع مسافرت
و تکرار آن هر 5 ماه |
|
1 سال< مسافرت کمتر از 3 ماه |
واکسن هپاتیت
A
و یا اینکه ایمونوگلوبولین 0.02 میلی لیتر پر کیلو |
|
1سال< مسافرت 3 تا 5 ماه
|
واکسن هپاتیت
A
و یا اینکه ایمونوگلوبولین 0.06 میلی لیتر پر کیلو |
|
1سال< مسافرت طولانی مدت
|
واکسن هپاتیت
A |
|
پیشگیری بعد از تماس |
|
در مدت حداکثر 2 هفته بعد از تماس |
ایمونوگلوبولین 0.02 میلی لیتر پر کیلوو واکسن هپاتیت
A
اگر سن بالای یکسال است. |
|
بعد از 2 هفته از تماس |
نیازی به پیشگیری نیست اگر سن بالای یکسال است توصیه
می شود واکسن تزریق شود. |
| |
|
|
|
اپيدميولوژي و راه هاي انتقال هپاتيتB
هپاتيت
B
يک مشکل عمده جهاني است. تخمين زده مي مي شود که بيش از 300 ميليون
ناقل ويروس در دنيا وجود داشته و حدود 1 ميليون نفر ساليانه بدليل
بيماري کبدي ناشي از آن مي ميرند.
اجراي برنامه واکسيناسيون موثر در خيلي از کشور ها سبب کاهش چشمگير
در در شيوع هپاتيت حاد
B
شده است ولي هنوز
HBV
يک عامل مهم موربيديتي و مورتاليتي است. شيوع ناقلين
HBV
از 2_0.1%در مناطق با شيوع پايين ( ايالات متحده آمريکا و کانادا ،
اروپاي غربي ، استراليا و نيوزلند )، 3_5% در مناطق با شيوع متوسط
( کشور هاي مديترانه اي ، ژاپن ، آسياي مرکزي آمريکاي لاتين و
آمريکاي جنوبي ) و 10_20%در مناطق با شيوع بالا ( آسياي جنوبي ،
چين و صحراي آفريقا ) مختلف است.
در مناطق هيپآندميک ، در حاليکه بيشترين عوارض بيماري در بالغين
ديده مي شود ، اساساً عفونت اوليه با ويروس در دوران شيرخواري و يا
کودکي اتفاق مي افتد. ميزان شيوع واقعي آن در کودکان نا شناخته مي
باشد زيرا که 90_85% عفونت ها در اين گروه سني بدون علامتند.
ميزان تفاوت شيوع ناقلين
HBV
در نقاط مختلف دنيا بيشتر به دليل اختلاف در سن بيمار هنگام ابتلا
است که بطور معکوس با شانس مزمن شدن ارتباط دارد. ميزان ژيشرفت
عفونت حاد
HBV
به سمت ازمان در عفونت هاي کسب شده در حين زايمان حدود 90% ، در
عفونت هاي سن 5_1 سال 50_20% و براي عفونت هاي کسب شده در بالغين
کمتر از 5% مي باشد. در ايالات متحده آمريکا ، شيوع هپاتيت حاد
B
از سال 1990 تا 2006 حدود 81% کاهش داشته است که بيشتر اين کاهش
در کودکان و نوجوانان بوده است . شيوع آن در سال 2006 حدود6/1 در
هر 100000 نفر گزارش شده است.
شيوع ژنوتيپ هاي مختلف
HBV
در نواحي مختلف آمريکا متفاوت است . ارتباط بسيار قوي بين ژنوتيپ
هاي مختلف
HBV
و نژاد وجود دارد. ژنوتيپ هاي مختلف پاسخگوي تفاوت هاي موجود در
تظاهرات باليني در بيماران مبتلا به عفونت مزمن مي باشد.
شايعترين فاکتور هاي خطرشامل تماس جنسي و اعتياد تزريقي مي باشند .
داده ها نشان مي دهند که براي کاهش انتقال عفونت در اين دسته از
افراد برانامه واکسيناسيون جهت بالغين در معرض خطر بالا لازمست.
عليرغم کاهش در شيوع هپاتيت حاد
B
، آناليز داده هاي موجود در بيمارستان ها نشان مي دهد که ميزان
بستري شدن در بيمارستان بدليل
HBV
، کانسر و مرگ در ايالات متحده در دهه گذشته بيش از دو برابر شده
است که ممکنست بدليل تأخير در اجراي برنامه واکسيناسيون عمومي ( از
سال 1991 شروع شد) ، ورود مهاجرين از مناطق آندميک ، بهبود در
تشخيص و اثبات بهتر عفونت باشد.
داده هاي موجود در بررسي سال هاي 1994_2004 نشان مي دهند که شيوع
عفونت مزمن
HBV
در ايالات متحده آمريکا نسبت به بررسي قبلي در سال هاي 1988_1994
از 42% درصد به 27% درصد کاهش يافته است . بهر حال ممکنست اين آمار
بدليل مخفي نگهداشتن افراد پر خطر ، کمتر از حد واقعي باشد.
بر اساس مطالعات انجام شده تخمين زده مي شود که در طول سال هاي
1994 تا 2003 سالانه حدود 40000 مهاجر با عفونت مزمن
HBV
در آمريکا اقامت دائم گرفته اند.
آخرين توصيه مرکز کنترل بيماري ها در آمريکا ( در سال 2008 ) ، تست
کردن افرادي که در مناطق با شيوع 2%< متولد شده اند مي باشد. اين
نواحي شامل آفريقا ، آسياي جنوبي شامل چين ، کره ، اندونزي و
فيليپين و آسياي شرق ميانه بجز اسرائيل ، جنوب و غرب جزاير آرام و
جمعيت هاي هائيتي و دومينيکن مي باشند.
روش هاي انتقال :
راه انتقال غالب
HBV
در نواحي جغرافيايي مختلف متفاوت است . در نواحي با شيوع بالا ،
عفونت هاي حين زايمان راه انتقال غالب را تشکيل مي دهند. در برابر
آن در نواحي با شيوع متوسط ، بخصوص در کودکان ، انتقال افقي
بيشترين راه انتقال موارد عفونت مزمن
HBV
را تشکيل مي دهد . در نواحي با شيوع متوسط ، بخصوص در کودکان ،
انتقال افقي بيشترين راه انتقال موارد عفونت مزمن
HBV
را تشکيل مي دهد . در نواحي با شيوع پايين ، انتقال عفونت در
بيشترين موارد از طريق تماس جنسي و اعتياد تزريقي مي باشد.
انتقال عمودي ( انتقال حين تولد ):
شانس عفونت در شير خواران متولد شده از مادران
HBeAg
مثبت با بالايي 90% مي باشد. انتقال مادر _ جنين ممکنست در داخل
رحم ، در زمان زايمان و يا پس از تولد اتفاق افتد. ميزان اثر
حفاظتي بالاي واکسيناسيون در دوره نوزادي ( 95%) دال بر اينست که
بيشترين موارد عفونت در هنگام تولد و يا قبل از تولد صورت مي گيرد.
شواهدي وجود ندارد که زايمان به روش سزارين از انتقال مادر _ جنين
جلوگيري مي نمايد.
به نظر نمي رسد که تغذيه با شير مادر شانس انتقال عفونت را بالا
برد. اگرچه
DNA
HBV
در کلستروم مادران
HBsAgمثبت
پيدا شده است در مطالعه اي که بر روي 147 شيرمادرخوار ناقل انجام
شده ارتباطي بين تغذيه با شير مادر و ايجاد عفونت مزمن بعدي در شير
خوار پيدا نشده است. در مطالعه ديگر بر روي 369 شيرخواري که مادران
آن ها عفونت مزمن داشتند و برنامه کامل ايمنوپروفيلاکسي جهت ان ها
اجرا شده بود هيچکدام از 101 شيرخواري که از شير مادر تغذيه مي
شدند
HBsAg
مثبت پيدا نکردند ولي در 9 مورد از آن ها که از فرمولا استفاده مي
کردند
HBsAg
مثبت شد .اين مطالعه نشان مي دهد که در صورت ايمنوپروفيلاکسي مناسب
تغذيه با شير مادر در مادران ناقل ، سبب افزايش شانس انتقال
HBV
نمي شود.
عبور
HBV
از راه جفت نادر است . ميزان شانس انتقال از طريق آمنيوسنتز در
مادران
HBeAg
منفي و درزمانيکه اين اقدام با استفاده از سوزن 22 و در شرايط
مناسب صورت گيرد هم پايين مي باشد. در نواحي آندميک احتمالاً ميزان
بالاي انتقال در زمان تولد بدليل شيوع بالاي
HBeAg
( 50_40درصد ) در زنان در سن توليد مثل مي باشد. اين زنان عفوني
باقي مي مانند زيرا که در دو دهه اول عمر سرعت سرو نگاتيو شدن آن
ها آهسته مي باشد. در يک مطالعه انجام شده در چين ديده شده است که
HBeAg
در 90% کودکان زير 5 سال و در 80% کودکان زير 20 سال مثبت است .
شانس از بين رفتن خودبخودي
HBeAg
پس از 20 سال فقط 15% مي باشد. بنابراين خيلي از زنان در سن توليد
مثل هنوز عفوني هستند.
خطر انتقال بين مادر و جنين بستگي به وضعيت تکثير ويروس در مادر هم
دارد. خطر انتقال در شيرخواراني که از مادر
HBeAg
مثبت متولد مي شوند 90_85 درصد و در آن ها که از مادر
HBeAg
منفي متولد مي شوند 32 درصدمي باشد. در يک مطالعه انجام شده در يک
کشور آسياي جنوب شرقي شانس انتقال ويروس حين زايمان در مادران
HBeAg
بطور کلي تا 40% درصد تخمين زده شده است.
در مطالعات اخير ثابت شده که ميزان سطح سرمي
DNA
HBV
ارتباط بيشتري با انتقال ويروس دارد. انتقال ويروس در 28_39 درصد
شيرخواراني که از مادران با ميزان ويرمي (
>91logs copies/ml
) متولد مي شوند عليرغم واکسيناسيون پس از تولد ديده شده است. ديده
شده که در صورتيکه مادران در 3 ماهه سوم براي 12_4 هفته با
Lamivudin
درمان شوند شانس انتقال کاهش مي يابد.
براي مادران ناقل نبايد بطور روتين سزارين توصيه شود. بيمارانيکه
واکسينه مي شوند مي توانند از شير مادر استفاده نمايند.
انتقال افقي:
کودکان مي توانند از طريق انتقال افقي مثل خراش هاي موجود در پوست
و مخاط يا تماس نزديک بدني با مادر عفونت
HBV
را کسب نمايند. بعلاوه
HBV
مي تواند براي مدت طولاني بيرون بدن انسان زنده بماند در نتيجه
انتقال از طريق پارتيکلهاي آلوده خانگي مثل مسواک و حتي اسباب بازي
هم امکان پذير مي باشد. اگرچه
DNA
HBV
در خيلي از ترشحات بدن ناقلين
HBV
پيدا شده است شواهدي قاطعي جهت انتقال
HBVاز
طريق مايعات بدن وجود ندارد.
راه هاي انتقال افقي بقرار زير است :
_ انتقال خون :
شيوع هپاتيت
B
ناشي از انتقال خون پس از انجام تست هاي غربالگري و نيز عدم
استفاده از دهنده هاي پرخطر بطور قابل توجه کاهش يافته است. در
ايالات متحده هم
HBsAg
و هم
Anti_HBc
جهت غربالگري افراد دهنده استفاده مي شود.
در ايالات متحده تخمين زده مي شودکه شانس انتقال
HBV
بدنبال انتقال خون 4_1 در هر 1 ميليون استفاده از محصولات خوني
باشد. در چين که
HBV
آندميک است خطر عفونت با
HBV
بدنبال انتقال خون بالاتر و حدود 1 مورد در 17501 مورد انتقال خون
است. بيمارانيکه به انتقال خون مکرر نياز دارند( مثل هموفيلي و
تالاسمي ) شانس خطر در آن ها بالاتر است.
براي کاهش بيشتر خطر انتقال
HBV
از طريق انتقال خون در حال حاضر از (NAT
)
nucleic acid testing
استفاده مي شود.
استفاده از
NAT
بخصوص در کشور هاي با شيوع بالا مفيد بوده ولي در کشور هاي با شيوع
پايين از نظر اقتصادي به صرفه نمي باشد. بعضي از کشور ها مثل
سنگاپور و تايلند در آسيا ، اسپانيا و آلمان در اروپا از اين تست
جهت غربالگري استفاده مي کنند.
_ تماس جنسي :
تماس جنسي يکي از راه هاي مهم گسترش
HBV
در کشور هاي در حال توسعه مي باشد. تخمين زده ميشود که انتقال از
طريق تماس جنسي حدود 39 درصد و از طريق واکسيناسيون افراد در خطر و
نيز استفاده از کاندوم د افراد با شريک جنسي متعدد قابل جلوگيري
باشد.
_ تلقيح از راه پوست:
معمولاضدر افراد با اعتياد تزريقي که از سرنگ مشترک استفاده مي
کنند اتفاق مي افتد. در ايالات متحده معتادان تزريقي حدود 16 درصد
موارد جديد
HBV
را شامل مي شوند. خطر انتقال با افزايش تعداد سالهاي استفاده از
اعتياد تزريقي ، بالا بودن تعداد دفعات تزريق و نيز افزايش تعداد
افرادي که از دارو و سرنگ بطور مشترک استفاده مي کنند بالا مي رود.
تماس هاي خانگي مثل استفاده از مسواک هم مي توانند سبب انتقال
ويروس شوند . بعضي اقدامات مثل خالکوبي نيز سبب انتقال ويروس مي
شوند. آموزش بهداشت عمومي و استفاده از سرنگ يا وسايل يکبار مصرف
در ژيشگيري از اين راه انتقال اهميت دارد.
عفونت هاي بيمارستاني :
HBV
شايع ترين ويروس منتقله از راه خون مي باشد.معمولاً انتقال از
بيمار به بيمار و يا از بيمار به پرسنل از طريق وسايل آلوده و يا
اجسام نوک تيز بطور اتفاقي اتفاق مي افتد. پرسنل بيمارستاني و
بهداشتي بخصوص جراحان ، پاتولوژيست ها و پزشکاني که در بخش هاي
انکولوژي و همودياليز کار مي کنند بيشترين شانس را دارند. بهر حال
با انجام روتين واکسيناسيون هپاتيت
B
در پرسنل بهداشتي _ درماني و استفاده از استاندارد هاي مورد توجه
در پيشگيري از تماس با پاتوژنهاي قابل انتقال از طريق خون ، عفونت
HBV
نادر مي باشد . از اواسط دهه 90 عفونت
HBV
در پرسنل بداشتي _ درماني کمتر از جمعيت عمومي مي باشد.
عليرغم وجود احتمال انتقال از پرسنل سيستم بهداشتي _ درماني ، اين
راه انتقال و گسترش عفونت در مقايسه با انتقال عفونت از بيمار به
پرسنل سيستم بهداشتي _ درماني نادر مي باشد. انتقال عفونت معمولاً
از طريق اقدامات تزريقي نا مطمئن که در اغلب موارد با استفاده از
نکات ايمني استاندارد و تکنيک هاي مناسب ضد عفوني قابل اجتناب است.
_ پيوند اعضا: اهدا کنندگان اعضا بطور روتين از نظر
HBsAg
غربالگري مي شوند. انتقال
HBV
پس از پيوند اعضاي غير از کبد و حتي قرنيه از دهنده هاي
HBsAg
گزارش شده است. خطر استفاده از کبد اين افراد بطور قابل توجه
بالاتر است.
اپيدميولوژي و راه هاي انتقال هپاتيت
C
هپاتيت
C
از مهمترين علل هپاتيت در آمريکاست و 000/100 مرگ سالانه را سبب مي
شود . 3% جمعيت دنيا و 8/1% جمعيت آمريکا مبتلا به
HCV
هستند. شيوع جهاني
HCV170
ميليون فرد آلوده مي باشد ( 3% جمعيت جهاني ) شيوع در آفريقا _
اروپا _ جنوب آسيا حدود 5/2% درصد و در غرب اقيانوس آرام 9/4_ 5/2
درصد است بيشترين شيوع در کشور مصر 20_15% جمعيت را تشکيل مي دهد.
در غياب مصرف الکل و چاقي
HCV
شايعترين علت افزايش
ALT
در بالغين آمريکائي است. در بين اطفال آمريکائي 000/240 نفر به
HCV
آلوده هستند و 000/100_ /68000نفر عفونت مزمن دارند. در آمريکائي
هاي مکزيکي و سياهان اسپانيائي افزايش شيوع
HCV
داريم هر چند
HCV
يک بيماري مرتبط با تراسفوزيون است هيچ مورد عفونت حاد
HCV
منتقل شده توسط تراسفوزيون تا سال 1994گزارش نشده بود حتي در
مواردي که انسيدانس عفونت بالاتر بوده انتقال خون بيش از 10% موارد
را نيز شامل نمي شود.
آمار
HCVناشي
از تراسفوزيون منفرد در آمريکا يک در ميليون است.
مهمترين ريسک فاکتور
HCV
مصرف داروهاي تزريقي است در واقع 90% افراد مصرف کننده داروهاي
تزريقي غير قانوني به
HCV
آلوده مي شوند.
مصرف دارو هاي تزريقي ريسک فاکتور براي
HIV
وHBV
نيز مي باشد تلاش هاي انجام شده در جهت کاهش
HIV
سبب کاهش
HCV
مي شود آموزش در جهت عدم استفاده از سوزن مشترک سبب کاهش ريسک
HCV
مي شود.
عوامل ديگر غير از تزريق دارو ها مصرف کوکائين از طريق نازال و
رفتار هاي جنسي پر خطر ، تماس هاي شغلي يا انتقال غير مخاطي موثر
است. عفونت
HCV
مرتبط با آسپبهاي
needle stick،
همودياليز و پيوند عضو است.
ريسک انتقال ناشي از
single needle
در تماس با يک خون
anti HCV+
و
RNA +
HCV
حدود 2% است.پروالانس
HCV
در شاغلين مراکز نگهداري بچه ها کمتر از جمعيت معمول است. ابتلاء
عفونت
HCV
بدنبال تزريق
IVIg
در 1994_1993 ديده شد جديداً تمام ايمونوگلبولينها غير فعال مي
شوند و براي
HCV RNA
قبل از مصرف شسته مي شوند.
انتقال
HCV
از طريق جنسي و يا تماس فيزيکي نزديک ممکن است ولي شايع نيست زيرا
ويروس بميزان کافي با اين روش منتشر نمي شود ترشحات بدن ( بزاق _
مني _ ترشحات واژن ) در بيماران
HCV
مزمن بندرت با
HCV
آلوده مي باشد.
تماس هاي خانگي تصادفي و تماس با بزاق افراد آلوده براي آلودگي و
عفونت کافي نيست . 20_15% بيماران با هپاتيت حاد يک سابقه از تماس
جنسي بدون ساير ريسک فاکتورها را دارند.
بر عکس شيوع
HCV
در همسران بيماران
HCV
مزمن که ساير ريسک فاکتور ها را نداشتند پائين بود انتقال جنسي
HCV
از مرد ها به زن ها ممکن است بيشتر از انتقال زنها به مرد ها باشد.
ارتباط با سرويس هاي نظامي و سربازي _ اعمال جراحي دنداني و مديکال
و تاتو کردن و طب سوزني و سوراخ کردن گوش و مسافران خارجي از
مواردي است که بايستي مد نظر قرار گيرد.
انتقال
Perinatal:
در حال حاضر انتقال مادر _ نوزاد شايع ترين روش انتقال در عفونت
هاي اطفال است تخمين جهاني تولد سالانه 000/60 نوزادمبتلا به
HCV
مي باشد اثبات عفونت در مراحل اوليه زندگي مستقل است زيرا
anti HCV
مثبت 6_5% دچار عفونت
HCV
مي شوند و در موارديکه مادر
HIV
و
HCV
مثبت باشد به 17% مي رسد تفاوتي در عفونت زائي در زايمان هاي
واژينال و سزارين مشاهده شده است . در عفونت همزمان با
HIV
انجام سزارين ضروري است و سبب کاهش عفونت
HIV
مي شود هر چند جهت کاهش ريسک عفونت خودداري از مانيتورينگ
fetal scalp
و
PROM
طولاني مدت توصيه مي شود. تغذيه با شير مادر در
HCV
قدغن نيست تست غربالگري توصيه نمي شود تصميم براي بررسي موردي است
چنانکه در موارد فرزندان متولد از مادران آلوده به
HCV
انديکاسيون دارد ( مثل مادر معتاد ).
تظاهرات هپاتيت
C
دوره کمون هپاتيت
C
بين 26_2 هفته و بطور متوسط 50_ 40 روز است.
هپاتيت
C
در اکثريت موارد از نظر باليني بدون علامت است.
در 30_20 درصد موارد حاد ممکن است بصورت ايکتر و تظاهرات غير
اختصاصي مثل تهوع _ تب _ اسهال _ کم اشتهائي _ضعف _دل درد ظاهر شود
و از نظر باليني مشابه ساير هپاتيت هاي ويرال است و دوره حاد
بيماري 3_2 هفته طول مي کشد.
هپاتيت فولمينات در بالغين نادر است . در کودکان گزارش نشده است.
از نظر آزمايشگاهي
HCV
با روش
PCR
در هفته اول تا دوم تماس و
anti HCV
با روش راديو ايمينوواسي(
RIA
) 12_10 هفته بعد از تماس مثبت مي شود.
مثبت شدن
anti HCV
تأييد کننده ايميونيتي نمي باشد چون در اکثريت موارد مزمن مثبت
است.
موقعي گفته مي شود بيمار از عفونت
HCV
بهبود يافته که
HCV
با روش
PCRمنفي
شده و
ALT
به حد نرمال رسيده باشد گرچه
ALT
در فاز حاد و مزمن ممکن است حالت مواج داشته باشد و معيار خوبي
براي قضاوت نيست.
anti HCV
به تدريج کاهش مي يابد تا از بين برود . هپاتيت مزمن موقعي است که
بيشتر از 6 ماه
PCR
براي
HCV
مثبت بماند و يا
anti HCV
مثبت باشد. گرچه ماهيت هپاتيتC
در کودکان شناخته شده نيست . ولي در مطالعه اي در 458 کودک که قبل
از 1991 عمل جراحي قلب شده اند . در 15 درصد موارد
HCV
مثبت بوده بعد از 17 سال پيگيري 55 درصد مزمن شدند و 45 درصد بهبود
يافتند و يک بيمار مبتلا به سيروز شد در مطالعات ديگر تا 14 درصد
موارد سيروز گزارش شده است.
در مطالعه 135 کودکي که خون دريافت کردند 61% دچار هپاتيت شدند و
90 درصد اين موارد هپاتيت
C
بوده است. 69 درصد موارد مزمن شدند . 16_25 درصد موارد فوت کردند.
در بالغين ازمان عفونت در 85 درصد موارد و بيشتر از کودکان
است.سيروز در 10_20 درصد موارد اتفاق مي افتد که 20 سال طول مي کشد
. کانسر کبد در يک درصد موارد و حدود 30 سال به طول مي انجامد.
تظاهرات خارج گوارشي در کودکان نادر است شامل بيماري سرم ،
کونژونکتيويت ، گلومرولونفريت ، ليکن پلان ، پورفيريا و افسردگي
است.
بطور کلي بيماري در کودکان خوشخيم است در اکثريت موارد بيماري در
کودکان بدون علامت بوده و تشخيص هم داده نمي شود.
تشخيص و سير هپاتيت
C
هپاتيت
C
يک درگيري التهابي کبد توسط ويروس هپاتيت
C
مي باشد و اهميت آن در اينست که ميزان بالايي از مبتلايان ، دچار
بيماري مزمن کبدي و سيروز خواهند شد، حتي اگر در اين مدت بيمار بي
علامت باقي بماند. با اينحال خوشبختانه چون سير اين بيماري بسيار
کند است ممکنست 30_ 20 سال طول بکشد تا بيمار دچار سيروز شود.
بنابراين بين 1995 تا 2001 در بين پيوند هاي انجام شده کبد ، علت
سيروز تنها در 1% موارد ، هپاتيت
C
بوده است.
احتمال پيشرفت التهاب کبد به سمت سيروز به ژنوتيپ يا تعداد ويروس
وابسته نيست بلکه به ميزان آهن کبد ، چاقي ، همراهي با ويروس هاي
هپاتيت
B
و
HIV
، سن بالاي 40 سالگي ، جنس مذکر و مصرف الکل بستگي دارد.
در بيمارانيکه دچار سيروز مي شوند خطر بروز کارسينوم هپاتوسلولر
ظرف 5 سال آينده حدود 7% و خطر بروز نارسايي کبدي 18% خواهد بود.
تشخيص :
اولين تستهاي استفاده شده جهت اين بيماري شامل : بررسي آنتي بادي
هاي ضد ويروس مربوطه به روش
(EIA) Enzyme immunoassay
بوده اند که اولاً ميزان مثبت کاذب بالايي دارند ، ثانياً چند ماه
طول مي کشد تا مثبت شوند . بعلاوه در بيماران با نقص ايمني که پاسخ
آنتي بادي مناسبي ندارند ، مثبت نخواهد شد. لذا تست هاي ايده آل
نيستند.
تست هاي بعدي
Recombinant immunoblot ( RIBA )
هستند که آنتي ژن هاي متعدد
HCV Recombinant
را نشان مي دهند و سه فرم
III,II,I
دارند که فرم هاي آخر آن فقط چند هفته پس از ابتلا مثبت مي شوند و
ميزان مثبت کاذب کمتري دارند. تست بعدي ، روش
PCR
جهت تعيين
RNA
ويروس ، يک تکنيک قدرتمند جهت تعيين ويرمي هم در حين عفونت حاد و
هم مزمن است و تنها چند روز پس از تماس با
HCV
مثبت مي شود.
از سوي ديگر ناپديد شدن
RNA
ويروس دال بر بهبود هپاتيت
C
و همچنين پاسخ به درمان مي باشد و ادامه ي ويرمي که با مثبت ماندن
PCR
HCV
مشخص مي شود ، دلالت بر پيشرفت بيماري هپاتيت مزمن و نهايتاً سيروز
دارد.
تست حساس ديگر جهت تعيين
HCV
immunohistochemistry
است که با آن
HCV Ag
را در داخل هپاتوسيت هايفرد مبتلا نشان مي دهند . تيتر ژنوم ويروس
را نيز مي توان با روش هاي خاص آزمايشگاهي بدست آورد که در پيگيري
پاسخ به درمان و تصميم گيري براي طول مدت درمان مفيد است.
تعيين ژنوتيپ
HCV
جهت بيمارانيکه براي درمان انتخاب شده اند از جهت تعيين مدت درمان
حائز اهميت است. اين ويروس 6 ژنوتيپ دارد ( 1 تا 6 ) در ژنوتيپ هاي
4 و 1 که نسبتاً به درمان اي رايج مقاومترند ، شايد بتوان از دوره
هاي طولاني تر درمان استفاده کرد.
پيشگيري و درمان هپاتيت
C
پيشگيري:
امسال 213مين سالگرد توليد واکسن در دنياست. ( کشف واکسن آبله توسط
ادوارد جنر )
از آن زمان تاکنون واکسن هاي موثر متعددي عليه بيماري هاي عفوني
مختلف ساخته شده است . بهرمن باکتريولوژيست آلماني در دهه هشتاد
قرن 19 واکسن عليه دو بيماري کزاز و ديفتري را کشف کرد و توليد
انبوه واکسن اوائل قرن بيستم آغاز شد و اولين جايزه نوبل در پزشکي
به همين دليل اعطا شد.
برنامه واکسيناسيون گسترده (
EPI)
در دهه هشتاد قرن بيستم موجب پيشرفت شگرفي در تأمين سلامت جامعه شد
بطوريکه به عنوان بزرگترين انقلاب قرن در سلامت جامعه نامگذاري شد.
با وجود پيشرفت هاي فراوان در توليد واکسن عليه بيماري هاي عفوني
هنوز هنم در برابر برخي بيماري ها واکسن ساخته نشده است. يکي از
اين بيماري ها هپاتيت
C
مي باشد. علت اصلي اين ضعف گوناگوني ژنيتيکي اين ويروس است . اين
گوناگوني ژنيتيکي همچنين موجب فرار ويروس از سيستم ايمني ميزبان
شده و عدم پاسخ به درمان ضد ويروسي را نيز موجب مي شود.
پيشگيري اوليه :
در اين بخش تأکيد بر پيشگيري ارز انتقال عمودي ( مادر به نوزاد )
است که از شايع ترين راه هاي انتقال عفونت در کودکان مي باشد.
تماس خانوادگي از نوع غير جنسي در انتقال نقشي ندارد اما پرهيز از
مصرف مشترک تيغ ، ناخن گير و مسواک توصيه شده است.انتقال از راه
بزاق چندان موثر نيست.
با توجه به اهميت رفتار هاي پر خطر در کودکان بزرگتر و نوجوانان
آموزش در اين زمينه بسيار مهم است. بعنوان مثال پرهيز از سوراخ
کردن گوش يا خالکوبي با وسايل مشترک ، مصرف مخدر هاي تزريقي و يا
کوکائين استنشاقي يا وسايل مشترک.
از ديگر اقدامات پيشگيري اوليه مي توان به موارد زير اشاره کرد :
_ غربالگري اهدا کنندگان خون ، پلاسما ، ارگان ، نسج و مايع اسپرم
.
_ استفاده از تکنيک هاي ويروس زدايي براي محصولات پلاسمايي .
_ رعايت استاندارد هاي استريليزاسيون براي وسايل جراحي و
دندانپزشکي.
_ رعايت دستورالعمل مصرف سرنگ و سر سوزن.
_ مشاوره هاي لازم جهت کاهش عوامل خطر شامل : آموزش هاي همگاني و
برسي اثرات اين مشاوره ها.
پيشگيري ثانويه :
شناسايي افراد پر خطر و وضعيت آن ها از نظر هپاتيت
C
نيز راهي است براي اقدامات پيشگيري ثانويه ، طبق دستورالعمل هاي
موجود توسط
AASLD, NIH,CDC
توصيه مي شود در افراد زير غربالگري
HCV
صورت پذيرد.
1.
سابقه مصرف مواد مخدر تزريقي
2.
دريافت فاکتورهاي انعقادي قبل از غربالگري
3.
دريافت خون و فر آورده هاي آن قبل از غربالگري
4.
سابقه همودياليز
5.
شواهد بيماري کبدي
6.
افرادي که توسط سر سوزن آلوده به خون فرد
HCV
مثبت ، (
needle stick)
شده باشند.
7.
نوزادان متولد از مادر
HCV
مثبت.
8.
افرادي که تماس جنسي با فرد
HCV
مثبت دارند.
9.
افرادي که تماس جنسي با پارتنر هاي متعدد دارند.
پيشگيري بعد از تماس :
بعنوان مثال در کارکنان بهداشتي ، شيوع عفونت نظير جمعيت عمومي است
لذا غربالگري روتين در اين دسته توصيه نمي شود. اما در صورت تماس
با خون آلوده يا سر سوزن آلوده و يا تماس مخاطات يا پوست غير سالم
با ترشحات يا خون فرد آلوده اقدامات زير توصيه مي شود:
1.
آزمايش فوري
ALT, HCVRNA,HCVAb
بعد از تماس
2.
چک مجدد
, HCVRNA6_4
هفته بعد
3.
چک مجدد
ALT, HCVRNA,HCVAb
چهار تا شش ماه بعد
