تعاريف گروه هاي سني

منظور از زير يك ماه ـ از بدو تولد تا 29 روز

منظور از يك ماهگي ـ از يكماه تا يكماه و 29 روز

منظور از دو ماهگي ـ از دو ماه تا دو ماه و 29 روز

منظور از يك سالگي ـ از يكسال تا يكسال و 11 ماه و 29 روز

منظور از شش سالگي ـ از شش سال تا شش سال و 11 ماه و 29 روز

مشخصات سرسوزن (Needle) مورد استفاده در واكسيناسيون

1ـ براي تزريقات زيرجلدي و داخل جلد و نوزادان نارس، سوزن با طول cm 1/5 و شماره (gauge) 26 تا 27

2ـ براي تزريقات عضلاني سوزن با طول cm 2/5 و شماره (gauge) 23

* منظور از فلج اطفال، قطره خوراكي فلج اطفال است.

** واكسن هپاتيت ب كودكان با وزن تولد كمتر از 2000 گرم چنانچه در وقت مقرر مراجعه نموده باشند در 4 نوبت (بدو تولد، يك ماهگي. دو ماهگي و 6 ماهگي) انجام مي‌‌شود.

*** پس از آخرين نوبت واكسن، هر ده سال يكبار واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان بايستي تزريق شود.

با توجه به اهميت تكميل واكسيناسيون در زمان مقرر، چنانچه كودكي به موقع در زير يك سال براي دريافت واكسن هاي خود مراجعه ننمايد، براي رساندن هرچه سريعتر فرد به زمان معمول واكسيناسيون تنظيم زمان مراجعه واكسن هاي سه‌گانه، پوليو و هپاتيت ب در سه نوبت به شرح ذيل خواهد بود:

1ـ حداقل فاصله بين نوبت واكشن هاي سه‌گانه يك ماه

2ـ حداقل فاصله بين نوبت واكسن هاي فلج اطفال يك ماه

3ـ حداقل فاصله بين نوبت اول و دوم هپاتيت ب يك ماه

4ـ حداقل فاصله بين نوبت دوم و سوم هپاتيت ب دو ماه

5ـ حداقل فاصله بين نوبت اول و دوم MMR يك ماه

نكات مهم

1ـ شروع برنامه ايمن‌سازي كودكان نارس همانند جدول ايمن‌سازي عادي است.

2ـ نوزادان با وزن كمتر از 2000 گرم بايستي چهار نوبت واكسن هپاتيت ب در زمان‌هاي بدو تولد ـ يك ـ دو و شش ماهگي دريافت كنند ولي چنانچه اين نوزادان بعد از يك ماهگي براي دريافت اولين نوبت واكسن مراجعه نمايند بدون توجه به وزن تولد برنامه ايمن‌سازي همانند ساير كودكان خواهد بود.

3ـ واكسيناسيون شيرخواراني كه در نوزادي تعويض خون شده‌اند يا خون و فرآورده هاي خوني دريافت كرده اند، بايد مطابق جدول ايمن‌سازي انجام شود.

4ـ واكسيناسيون شيرخواراني كه در نوزادي به هر علت دچار زردي شده اند، بايد مطابق جدول ايمن‌سازي انجام شود.

5ـ در افراد مبتلا به هموفيلي و بيماري هاي خونريزي دهنده، همه واكسن هاي تزريقي بايستي زير نظر پزشك انجام گيرد.

6ـ سوء تغذيه نه تنها مانعي براي ايمن‌سازي نيست، بلكه ايمن‌سازي به موقع كودكان مبتلا به سوء تغذيه لازم است.

7ـ شل بودن مدفوع و يا سرماخوردگي و تب مختصر مانع ايمن‌سازي نيست.

8ـ برنامه زمان بندي دريافت واكسن در افرادي كه تزريق مكرر خون دارند (مانند بيماران مبتلا به تالاسمي)، مطابق جدول روتين مي‌‌باشد.

9ـ در صورتيكه واكسن هاي زنده ويروسي تزريقي به طور همزمان مورد استفاده قرار نگيرند، بايد بين آنها حداقل يك ماه فاصله باشد.

10ـ در صورت تزريق گاماگلوبولين عضلاني به كودكان فاصله تجويز واكسن هاي ويروسي زنده ضعيف شده (به جز واكسن پوليو خوراكي و تب زرد)، با گاماگلوبولين و فرآورده هاي خوني حداقل 3 ماه و در مورد گاماگلوبولين وريدي حداقل 6 ماه خواهد بود.

11ـ چنانچه طي دو هفته بعد از تجويز واكسن هاي زنده ويروسي (به جز واكسن پوليو خوراكي و تب زرد) به هر علت گاماگلوبولين عضلاني و فرآورده هاي خوني تزريق شود، بايد پس از سه ماه و در صورت گاماگلوبولين وريدي پس از شش ماه اين واكسن ها تكرار شود (در مورد تزريق حجم هاي زياد گاماگلوبولين ممكن است با نظر پزشك اين حداقل زمان افزايش يابد).

12ـ براي گروه هاي سيار در مناطق كوهستاني و يا صعب‌العبور، فاصله واكسيناسيون سه گانه، فلج اطفال و نوبت هاي اول و دوم «هپاتيت ب» را به يك ماه مي‌‌توان تقليل داد.

13ـ در صورت فقدان كارت ايمن‌سازي يا سابقه معتبرايمن‌سازي، پس از بررسي كامل و دقيق از جمله حافظه مادر در صورت نياز ايمن‌سازي ادامه يابد.

14ـ ملاك سابقه معتبر واكسيناسيون سند مكتوبي است كه نشان دهنده واكسيناسيون فرد باشد از قبيل كارت واكسيناسيون، ثبت در دفاتر مراكز بهداشتي درماني، خانه هاي بهداشت و تيم هاي سيار و گواهي پزشك.

15ـ در زنان باردار استفاده از واكسن هاي ويروسي زنده (به جز تب زرد) ممنوع است جز در مواردي كه خطر ابتلاء به بيماري بر عوارض آن غافل باشد.

16ـ در صورتيكه مابين دزهاي يك واكسن فاصله اي بيش از مقدار توصيه شده باشد نيازي به شروع مجدد سري واكسيناسيون از ابتدا يا تجويز دز اضافي نيست و بايستي برنامه ايمن‌سازي را در هر زمان ادامه داد.

17ـ از تزريق واكسن ها در ناحيه سرين به دليل احتمال آسيب به عصب سياتيك و يا كاهش اثربخشي واكسن به علت بافت چربي زياد آن ناحيه بايستي خودداري نمود.

18ـ در كودكان كوچكتر از دو سال بايد تزريق واكسن در ناحيه قدامي خارجي ران و در افراد بالاتر از دو سال در عضله دلتوئيد، صورت گيرد.

19ـ در افراد بالاتر از دو سال نيز چنانچه حجم عضله دلتوئيد كم باشد لازم است تزريق در ناحيه قدامي خارجي ران صورت گيرد.

20ـ اگر لازم باشد در يك جلسه واكسيناسيون، بيش از يك نوع واكسن تزريق شود بايد در محل هاي جداگانه (حداقل به فاصلة 5/2 سانتي‌متر) و يا در دو سمت انجام شود.

21ـ محل تزرق زيرجلدي واكسن ها همان محل‌هايي است كه تزريق عضلاني انجام مي‌‌گيرد.

22ـ واكسن BCG بايد در حد فاصل يك سوم فوقاني و دو سوم تحتاني بازو تزريق گردد.

23ـ براي تلقيح واكسن BCG تا 6 سالگي نيازي به انجام تست مانتو نمي‌‌‌باشد، ضمناً تلقيح اين واكسن پس از پايان 6 سالگي ضرورتي ندارد.

24ـ كساني كه در سن سه ماهگي و بالاتر واكسن ب.ث.ژ دريافت نموده‌اند و در مدت 72 ساعت در محل تزريق واكنش نشان داده‌اند بايستي توسط پزشك از نظر سل بررسي گردند.

25ـ در افراد مبتلا به علائم ايدز فقط واكسن ب.ث.ژ منع استفاده دارد و استفاده از ساير واكسن هاي برنامه گسترش ايمن‌سازي بلامانع مي‌‌باشد. در مورد واكسن فلج اطفال توصيه مي‌‌شود از نوع تزريقي (IPV) استفاده شود.

26ـ واكسيناسيون كودكان HIV مثبت فاقد علامت كاملاً ضروري است و بايستي طبق برنامه جاري ايمن‌سازي انجام شود ليكن بهتر است در صورت در دسترس بودن بجاي OPV از IPV استفاده شود.

27ـ‌ اگر كودكي در هنگام دريافت قطره فلج اطفال مبتلا به اسهال شديد باشد و همزمان قطره به او خورانده شود بايستي يك دز اضافي واكسن با فاصله حداقل يك ماه دريافت دارد.

28ـ تغذيه با هر نوع شير مادر، با خوراندن قطره فلج اطفال مغايرتي ندارد و لازم نيست كه قبل و يا بعد از خوراندن قطره، شير قطع شود. در صورت استفراغ در كمتر از 10 دقيقه پس از دريافت قطره فلج اطفال بايستي تجويز قطره تكرار شود.

29ـ واكسن پوليو صفر بايد در بدو تولد و هنگام خروج نوزاد از زايشگاه تجويز شود اما اگر به هر دليل، تجويز واكسن در آن زمان مقدور نباشد، در اولين فرصت ممكن تا روز سي‌ام تولد بايستي تجويز شود و بعد از آن تجويز پوليو صفر ضرورتي ندارد.

30ـ واكسن فلج اطفال براي افراد بالاي 18 سال بلا مانع است ولي در خانم هاي باردار در صورت ضرورت استفاده، نوع تزريقي آن (IPV) توصيه مي‌‌شود.

31ـ در نوزادان دچار آترزي مري (Esophagial Atresia) كه داراي گاستروستومي مي‌‌باشند بهتر است، به جاي OPV از واكسن تزريقي فلج اطفال (IPV) استفاده گردد.

32ـ در كودكان داراي نقص اوليه سيستم ايمني و كودكان تحت درمان با داروهاي پايين آورنده قدرت دفاعي بدن نظير كورتيكواستروئيدها و يا كودكان تحت درمان با اشعه و مبتلايان به لوسمي ـ لنفوم و سرطان ها، استفاده از واكسن پوليو زنده خوراكي ممنوع است و به جاي آن بايد از واكسن كشته تزريقي (IPV) استفاده كرد.

33ـ توصيه مي‌‌شود همزمان با تزريق واكسن ثلاث يك دز قطره استامينوفن تجويز و به والدين آموزش داد تا در صورت تب يا بيقراري هر چهار ساعت آن را تكرار كنند.

34ـ اگر پس از تزريق واكسن سه گانه، درجه حرارات بدن كودك بالاتر از 40 درجه سانتي گراد (زير بغل)، گريه مداوم بيش از سه ساعت كه قابل آرام كردن نباشد و يا تشنج ظرف 72 ساعت رخ دهد در نوبت هاي بعدي به جاي واكسن سه‌گانه بايد واكسن دوگانه خردسالان تزريق گردد.

35ـ تزريق واكسن سه‌گانه در كودكان داراي ضايعات مغزي پيشرونده ممنوع است و بايد به آنها واكسن دوگانه خردسال تزريق كرد.

36ـ فاصله بين نوبت سوم و چهارم واكسن سه‌گانه نبايد از 6 ماه كمتر باشد.

37ـ پس از پايان سن 6 سال و 11 ماه و 29 روز تلقيح واكسن سه‌گانه مجاز نيست و بايد به جاي آن، واكسن دوگانه بزرگسالان را تزريق كرد.

38ـ در مورد كساني كه سابقه تشنج دارند و با مصرف دارو تحت كنترل هستند تزريق واكسن DTP بلامانع است.

39ـ براي حفظ ايمني پس از چهار نوبت تلقيح واكسن سه‌گانه يا دوگانه، واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان بايد هر ده سال يك بار تكرار شود.

40ـ جهت بالا بودن سطح ايمني بزرگسالان در مقابل ديفتري توصيه مي‌‌شود در كليه مواردي كه بايد در بالغين واكسن كزاز تزريق شود، منجمله در زنان باردار و زنان سنين باروري (49 ـ 15 ساله) واكسن دوگانه ويژه بزرگسالان تلقيح شود.

41ـ واكسن هاي سه گانه، دوگانه خردسالان و بزرگسالان را بايد حتماً به شكل داخل عضلاني و عميق تزريق كرد (تزريق اين نوع واكسن ها در زير جلد يا داخل جلد مي‌‌تواند موجب تحريك موضعي، تشكيل گرانولوم، نكروز بافتي و بروز آبسه استريل شود).

42ـ در حال حاضر دز يادآور واكسيناسيون «هپاتيت ب» توصيه نمي‌‌‌شود.

43ـ در صورتيكه نوبت هاي قبلي واكسيناسيون «هپاتيت ب» با استفاده يكي از دو نوع واكسن پلاسمايي يا نوتركيبي (Recombinant) باشد، ادامه واكسيناسيون با نوع ديگر در نوبت هاي بعدي بلامانع است.

44ـ در صورتيكه نوزاد از مادر HbsAg+ متولد شده باشد، بايد بطور همزمان نيم ميلي ليتر «ايمونوگلوبولين» اختصاصي «هپاتيت ب» در عضله يك ران و واكسن «هپاتيت ب» در عضله ران ديگر در اسرع وقت و ترجيحاً در ظرف 12 ساعت پس از تولد تزريق شود. در صورت عدم دسترسي به ايمونوگلوبولين اختصاصي، تزريق واكسن «هپاتيت ب» به تنهايي نيز در ساعات اوليه پس از تولد حدود 70 تا 80 درصد ايمني ايجاد مي‌‌كند.

45ـ اگر پس از تولد و تزريق واكسن هپاتيت ب مشخص شود كه نوزاد از مادر HBsAg+ به دنيا آمده است حداكثر زمان دريافت ايمونوگلوبولين اختصاصي هپاتيت ب يك هفته بعد از تولد مي‌‌باشد.

46ـ نوزاداني كه از مادران HBsAg+ متولد شده‌اند و علاوه بر دريافت نوبت اول واكسن، ايمونوگلوبولين نيز دريافت داشته‌اند در سن 15 ـ‌ 9 ماهگي بايد از نظر HBsAg و HBsAb كنترل شوند و در صورت لزوم مورد پيگيري قرار گيرند.

47ـ در افراد مبتلا به هموفيلي، واكسن «هپاتيت ب» بايد زير جلد تزريق شود.

48ـ واكسيناسيون «هپاتيت ب» هيچگونه مورد متع تلقيح ندارد، حتي اگر فرد HBsAg مثبت باشد.

49ـ گروه هاي پر خطر براي ايمن‌سازي هپاتيت «ب» به شرح زير مي‌‌باشد:

الف ـ كليه پرسنل شاغل در مراكز درماني بستري و سرپايي كه با خون و ترشحات آغشته به خون به نحوي در تماس هستند شامل: پزشكان، پرستاران، ماماها، بهياران، كمك بهياران، واكسيناتورها، دندانپزشكان، كمك دندانپزشكان، كارشناسان و تكنسين هاي آزمايشگاه هاي تشخيص طبي، نظافتچيان واحدهاي بهداشتي درماني و آزمايشگاه هاي تشخيص طبي، دانش آموزان بهورزي، دانشجويان پزشكي، دندانپزشكي، پرستاري و مامايي، ...

ب ـ بيماران تحت درمان دياليز و افرادي كه بطور مكرر خون يا فرآورده هاي خوني دريافت مي‌‌كنند (تالاسمي، هموفيلي و...).

ج ـ اعضاء خانواده، فرد HBsAg+ ساكن در يك واحد مسكوني

د ـ كودكاني كه در كانون هاي اصلاح و تربيت نگهداري مي‌‌شوند، كودكان عقب مانده ذهني و پرسنل مؤسسات نگهداري اين كودكان و خانه سالمندان و معلمين مدارس استثنايي

ه‍ ـ آتش نشان ها، امدادگران اورژانس، زندانبانان، كارشناسان آزمايشگاه هاي تحقيقات جنايي و صحنه جرم

و ـ افراد داراي رفتارهاي پرخطر جنسي و اعتياد تزريقي كه تحت پيگيري مداوم هستند.

ز ـ افراد آلوده به هپاتيت C كه حداقل يك تست تكميلي مثبت دارند.

ح ـ زندانياني كه داراي  رفتارهاي پرخطر هستند و محكوميت آنها بيش از 6 ماه مي‌‌باشد.

ط ـ رفتگران شهرداري‌ها.

50ـ براي تعيين نياز به دز يادآور در گروه هاي پزشكي مندرج در بند 49 رديف الف كه سه نوبت واكسن دريافت نموده‌اند با توجه به تيترآنتي‌بادي به شرح ذيل عمل گردد:

الف ـ چنانچه فردي از اين گروه سه ماه پس از دريافت آخرين نوبت واكسن هپاتيت ب سطح آنتي‌بادي خود را بررسي و تيتر آنتي‌بادي وي بيش از IU/ml 10 باشد نيازي به دز بوستر ندارد و چنانچه ميزان آنتي‌بادي زير IU/ml 10 باشد لازم است مجدداً سه نوبت واكسن هپاتيت ب با دز معمولي را دريافت نمايد.

ب ـ چنانچه فردي در گذشته دور واكسن هپاتيت ب دريافت نموده، (بيش از سه ماه) پس از بررسي سطح آنتي‌بادي، با توجه به نتايج به شرح ذيل اقدام گردد:

ـ چنانچه تيتر آنتي‌بادي وي بيش از IU/ml 10 باشد نيازي به دز يادآور ندارد.

ـ چنانچه تيتر آنتي‌بادي اين فرد كمتر از ده باشد يك نوبت دز يادآور دريافت مي‌‌نمايد و حداقل دو هفته بعد سطح آنتي بايد مجدداً كنترل شده و در صورتيكه تيتر پايين‌تر از IU/ml 10 باشد دو نوبت ديگر واكسن دريافت نمايد.

51ـ دز يادآور هپاتيت ب در بيماران دياليزي مندرج در بند 49 رديف ب:

ـ بيماران دياليزي بايستي قبل از انجام واكسيناسيون از نظر HBsAg و HBsAb بررسي شوند. در صورت منفي بودن HBsAg ، سه نوبت واكسن با دز دو برابر دريافت نمايند و بعد از 3 ماه از نظر سطح ايمني چك شوند و در صورت پايين بودن سطح آنتي‌بادي مجدداً سه نوبت ديگر واكسن با همان دز اوليه دو برابر دريافت دارند. سالانه نيز سطح ايمني بررسي گردد و در صورت پايين بودن مجدداً يك دز يادآور دو برابر تزريق گردد.

52ـ اندازه گيري تيتر آنتي‌بادي گروه هاي مندرج در بند 50 و 51 جزء وظايف مراكز بهداشت نبوده و فقط در صورت وجود شرايط فوق تأمين واكسن هپاتيت B به عهده مراكز بهداشتي است.

53ـ در صورت نياز به تزريق واكسن سرخجه در سنين باروري، استفاده از واكسن MMR بجاي واكسن سرخجه بلامانع است.

54ـ خانم هاي سنين باروري بعد از تزريق واكسن سرخجه يا MMR حداقل تا يك ماه بايستي از باردار شدن پرهیز نمايند وليكن تزريق اين واكسن در هر شرايطي در دوره بارداري دليلي براي سقط درماني نمي‌‌‌باشد.

زمان نگهداي واكسن پس از باز شدن ويال در مراكز ارائه خدمات ايمن‌سازي

1ـ واكسن هاي فلج اطفال، سه گانه، دوگانه، كزاز و «هپاتيت ب» پس از باز شدن ويال در مراكز ارائه خدمات ايمن‌سازي، در صورتيكه شرايط زنجيره سرما و ستروني حفظ شود، تا پايان تاريخ انقضاء به شرطي كه بيش از يك ماه از زمان باز شدن ويال نگذشته باشد، قابل مصرف است.

تبصره: در تيم هاي سيار واكسيناسيون، و يال واكسن هاي باز شده بايد در پايان كار روزانه دور ريخته شود، ولي ويال هاي باز نشده به شرط رعايت كامل زنجيره سرما بايد در روزهاي بعد در اولويت مصرف قرار گيرد.

2ـ ويال هاي آماده شده واكسن MMR و ب.ث.ژ كه مصرف نشده است، باید 6 ساعت پس از آماده‌سازي دور ريخته شوند.

3ـ هر يك از ويال هاي باز شده در شرايط زير بايد بلافاصله دور ريخته شوند:

الف: اگر شرايط ستروني به طور كامل رعايت نشده باشد.

ب: اگر شواهدي دال بر احتمال وجود آلودگي واكسن مانند غوطه‌ور شدن ويال محتوي واكسن پس از باز شدن در يخ آب شده داخل يخدان، وجود ذرات قابل رؤيت در ويال واكسن و يا ترك خوردگي و يال واكسن

4ـ چنانچه اين تغييرات در ويال هاي باز نشده مشاهده شود، بايد با حفظ كامل زنجيره سرما، واكسن به رده بالاتر برگشت داده شود.

توضيح:

1ـ در خصوص طريقه مصرف واكسن ها چنانچه دستورالعمل مشخصي از طرف مركز مديريت بيماري ها ارسال نشده باشد مراعات دستورالعمل كارخانه سازنده ضروري است.

2ـ واكسن هاي سه گانه، كزاز، دوگانه و «هپاتيت ب» در مقابل يخ‌زدگي تغيير ماهيت مي‌‌دهند، در اين صورت، از مصرف آن بايد جدداً خودداري كرد.

3ـ كليه واكسن ها بايد تا لحظه تجويز در دماي ذكر شده نگهداري شوند. (در يخچال نگهداري شود).

4ـ حلال واكسن هاي MMR و ب.ث.ژ در واحد مصرف كننده نيز بايد در دماي ذكر شده نگهداري شود.

ضميمه

برنامه واكسيناسيون هاري:

الف ـ پس از مواجهه (Post exposure): همه افرادي كه به هر نحو مورد گزش حيوانات قرار مي‌‌گيرند و توسط آنها مجروح مي‌‌شوند بايستي واكسيناسيون ضدهاري براي آنها شروع شود كه خود به دو شكل كامل و ناقص انجام مي‌‌شود.

واكسيناسيون كامل 5 نوبتي: جهت افرادي كه حيوان مهاجم از نظر هاري مثبت بوده يا متواري شده باشد و يا در صورتي كه حيوان مهاجم سگ يا گربه است، حداكثر تا 10 روز پس از گاز گرفتن حيوان مزبور از بين برود و يا علائم هاري را نشان دهد كه پنج نوبت واكسن در روزهاي صفر ـ 3 ـ‌7 ـ 14 ـ 30 يادآور تزريق مي‌‌شود.

واكسيناسيون ناقص:‌جهت افرادي كه حيوان مهاجم از نظر هاري منفي بوده و يا در صورتي كه سگ يا گربه است تا 10 روز پس از گاز گرفتن سالم بماند كه 3 نوبت در روزهاي صفر ـ 3 و 7 تزريق مي‌‌گردد.

ب ـ قبل از مواجهه (Pre exposure) ـ به منظور ايمن‌سازي افرادي كه در معرض خطر ابتلاء به هاري قرار دارند (گروه هاي پرخطر) انجام مي‌‌شود. اين افراد عبارتند از: دامپزشكان، تكنيسين ها و كاردان هاي دامپزشكي، كاركنان و بازرسان گوشت در كشتارگاه‌ها، شكارچيان، شكاربانان حفاظت محيط زيست و پرسنل مسئول هاري در مراكز بهداشت و كاركنان آزمايشگاه‌هايي كه با ويروس هاري سر و كار دارند و دانشجويان رده هاي مختلف دامپزشكي و ... كه به دو صورت در روزهاي صفر ـ 7 ـ 21 يا 28 و يا صفر ـ‌28 ـ 56 تزريق مي‌‌گردد.

نحوه استفاده از سرم ضد هاري:

مطابق پروتكل درمان پيشگيري سازمان جهاني بهداشت سرم ضدهاري فقط به كساني تزريق مي‌‌شود كه داراي يك يا چند گزيدگي يا خراش هاي عميق جلدي (خراشي كه در آن خون ديده شود) يا آورده شدن غشاء مخاطي با بزاق يا خراش هاي سر و صورت و گردن باشد براي خراش ها و زخم هاي كوچك و دور از مراكز اعصاب يا ليسيدن شخص بوسيله حيوان مهاجم تنها از تزريق واكسن استفاده مي‌‌گردد. به هر حال اتخاذ تصميم در مورد تجويز واكسن يا واكسن و سرم ضدهاري بوسيله پزشك و يا مسئول مركز درمان پيشگيري هاري به عمل مي‌‌آيد و با توجه به سياست فعلي، انجام درمان پيشگيري (سرم و واكسيناسيون ضدهاري) و يا واكسيناسيون افراد پر خطر از نظر هاري توسط افراد آموزش ديده كه در مركز بهداشت شهرستان اين وظيفه را عهده‌دار مي‌‌باشند انجام مي‌‌شود و كاركنان خانه هاي بهداشت و مراكز بهداشتي درماني فقط از نظر شستشوي زخم و ارجاع و راهنمايي بيمار به مركز درمان پيشگيري شهرستان و پيگيري و تكميل واكسيناسيون فرد مطابق برنامه ارائه شده انجام وظيفه خواهند نمود.

واكسن مننژيت:

با توجه به پتانسيل همه‌گيري بيماري مننژيت در شرايط تجمع، واكسن دو ظرفيتي عليه گروه هاي A و C مننگوكوك براي كليه سربازان جديدالورود، كليه واحدهاي آموزشي نظامي ارتش، سپاه و نيروي انتظامي و ساكنين اردوگاه ها تزريق گردد. برنامه واكسيناسيون براي كليه افراد بالاي 2 سال (يك سال و يازده ماه و 29 روز) شامل يك دز واكسن به مقدار 5/0 ميلي ليتر در زير جلد است. لازم به ذكر است براي كودكان زير 2 سال دو دز واكسن به فاصله 3ـ2 ماه تجويز مي‌‌گردد. همچنين كاربرد اين واكسن در زنان باردار معني ندارد. با توجه به مقررات كشور عربستان سعودي، حجاجي كه عازم آن كشور هستند تاريخ واكسيناسيون ممنژيت آنها نبايد بيش از 3 سال و يا كمتر از ده روز قبل از ورود به عربستان باشد. در ضمن واكسن مورد در خواست آن كشور براي كليه حجاج عمره و تمتع، واكسن مننژيت چهار ظرفيتي (ACYW 135) مي‌‌باشد.

توجه: ‌در حال حاضر واكسيناسيون مننژيت چهار ظرفيتي براي زائرين بيت‌الله الحرام توسط هلال احمر انجام مي‌‌گيرد.

واكسن آنفلوانزا:

واكسن آنفلوانزا براساس آخرين سوش هاي غالب شناخته شده بصورت ساليانه تهيه مي‌‌گردد كه در افراد سالم بين 70 تا 90 درصد در پيشگيري از بيماري مؤثر بوده و موارد بستري ناشي از آنفلوانزا را تا 50 درصد كاهش مي‌‌دهد.

افراد در معرض خطر كه توصيه به دريافت واكسن مي‌‌شوند:

1ـ بيماران دچار نقايص سيستم ايمني

2ـ سالمندان (افراد بالاي 60 سال)

3ـ ساكنين آسايشگاه ها و كاركنان آن

4ـ بيماران مبتلا به بيماريهاي مزمن (ريوي ـ‌ قلبي عروقي ـ كليوي و متابوليك)

5ـ كاركنان حرفه هاي پزشكي و بهداشتي، بالاخص افراد در تماس مستقيم با بيمار

6ـ خانم هاي بارداري كه سه ماهة دوم و سوم آنان مقارن با فصل شيوع آنفلوانزا مي‌‌باشد.

7ـ كودكان و نوجوانان 6 ماهه تا 18 ساله اي كه تحت درمان طولاني مدت با آسپرين مي‌‌باشند.

8ـ كودكان 6 ماه تا 59 ماه

9ـ مراقبين و ساير اعضاء خانواده بيماراني كه جزو گروه در معرض خطر به حساب مي‌‌آيند.

10ـ‌ كاركنان شاغل در مرغداري ها و پرورش دهندگان طيور

روش و ميزان تجويز واكسن:

واكسن آنفلوانزا بصورت زير جلدي يا عضلاني (ناحيه عضله دلتوئيد در بزرگسالان و ناحيه قدامي خارجي ران در كودكان) مي‌‌باشد.

ـ ميزان در واكسن در بالغين و كودكان بالاي 13 سال يك دوز 5/0 ميلي‌ليتر كفايت مي‌‌كند.

ـ در كودكان گروه سني 12ـ4 سال كه براي اولين بار واكسن را دريافت مي‌‌كنند 2 در 5/0 ميلي‌ليتري به فاصلة 6ـ4 هفته مي‌‌باشد.

ـ در كودكان 6 ماهه تا 4 ساله كه براي اولين بار واكسن را دريافت مي‌‌نمايند 2 دز 25/0 ميلي‌ليتري به فاصلة 6ـ4 هفته مي‌‌باشد. قابل ذكر است در سالهاي بعد براي اين كودكان يك دز كفايت خواهد كرد.

ـ افراد كه به تخم‌مرغ حساسيت دارند نبايد اين واكسن را دريافت نمايند.

ـ‌ واكسيناسيون مادر منعي جهت شيردهي به نوزاد نمي‌‌‌باشد.

نحوه استفاده از سرم ضدديفتري:

آنتي‌توكسين ديفتري (پاد زهر) از نوع سرم اسبي است. ميزان تجويز آنتي توكسين بسته به شدت بيماري، طول مدت علائم و وزن بيمار و محل بيماري از 20 هزار تا 100 هزار واحد بين‌المللي متفاوت است. ويال هاي مورد استفاده در ايران ده هزار واحدي با حجم 5 ميلي‌ليتر مي‌‌باشد. پس از انجام تست حساسيت بدون اينكه منتظر جواب آزمايشگاه باشيم مقدار مورد نظر به صورت يك دز داخل عضله تزريق مي‌‌گردد در موارد شديد نصف آن را داخل عضلاني و نيم ديگر را وريدي بايستي تزريق نمود.

مشكلات درمان با آنتي‌توكسين:

هرچندكه در زمان حاضر با تصفيه سرم اسبي و گرفتن آلبومين هاي آن، عكس العمل هاي آلرژيك كمتر شده ولي هنوز امكان بروز آنها وجود دارد. لذا هميشه قبل از تزريق سرم حيواني بايد در مورد سابقه تزريق قبلي و سابقه حساسيت در بيمار و نزديكان او سئوال و بررسي شود.

روش تست آنتي‌توكسين (روش بسردكا):

آنتي‌توكسين رقيق شده را به ترتيبي كه در جدول آمده است و به فواصل 15 دقيقه به كار برده و اگر واكنشي پيدا نشود، تزريقات باقي مانده را تا آخر ادامه مي‌‌دهيم.

تزريق اول: 0/05 ميلي‌ليتر از محلول يك بيستم رقيق شده آنتي‌توكسين زير جلد

تزريق دوم: 0/05 ميلي‌ليتر از محلول يك دهم رقيق شده آنتي‌توكسين زير جلد

تزريق سوم: 0/1 ميلي‌ليتر از محلول رقيق نشده آنتي‌توكسين در عضله

تزريق چهارم: 0/2 ميلي‌ليتر از محلول رقيق نشده آنتي‌توكسين در عضله

تزريق پنجم: 0/5 ميلي‌ليتر از محلول رقيق نشده آنتي توكسين در عضله

تزريق ششم: 0/1 ميلي‌ليتر از محلول رقيق نشده آنتي توكسين آهسته در وريد تزريق هفتم: مقدار لازم از سرم ضدديفتري آهسته در وريد تزريق مي‌‌گردد در حاليكه سرنگ حاوي آدرنالين و كورتن بايد در دسترس باشد. تمام آنتي توكسين موردنياز به 200ـ100 ميلي‌ليتر سرم نمكي اضافه و در طي 30 دقيقه از راه وريد تزريق مي‌‌گردد.

نحوه استفاده از سرم ضد كزاز:

پيشگيري عليه كزاز براساس نوع زخم و سابقه ايمن‌سازي مطابق جدول ذيل انجام شود:

* چنانچه بيش از 10 سال از آخرين نوبت واكسن كزار گذشته باشد، تزريق Td ضروري است.

** چنانچه بيش از 5 سال از آخرين نوبت واكسن كزاز گذشته باشد، تزريق Td ضروري است.

مراقبت هاي احتياطي در مصرف سرم ضد مارگزيدگي:

با اينكه سرم ضد مارگزيدگي تصفيه مي‌‌شود و عاري از مواد ناخالص است ولي خطر ايجاد شوك مخصوصاً در افراد حساس منتفي نمي‌‌‌باشد و بنابراين:

1ـ هنگام تزيق سرم ضد مارگزيدگي، يك ميلي ليتر آدرنالين يك هزارم را در سرنگ آماده تزريق نموده و براي مصرف در صورت ضرورت در دسترس قرار دهند. بيمار را بايد قبل و بعد از تجويز سرم، گرم نگهداشته و يك ساعت بعد از خاتمه تزريق تحت نظر و مراقبت قرار دهيد.

2ـ در اشخاصي كه با سرم اسبي قبلاً درمان شده اند، آزمايش مقدماتي بوسيله بررسي واكنش داخل جلدي با تزريق 0/2 ميلي ليتر از سرم ضد مارگزيدگي انجام مي‌‌دهند. بيمار به مدت 30 دقيقه تحت نظر پزشك قرار مي‌‌گيرد، چنانچه در اين مدت واكنش ظاهر نشود، مي‌‌توان به تزريق سرم اقدام نمود.

3ـ به اشخاصي كه سابقه تنگي نفس، اگزما و آلرژي دارند و يا به هر حال سلامتي آنها مورد ترديد است. ابتدا مقدار 0/2 ميلي‌ليتر از سرم رقيق شده (به نسبت يكدهم يا يكصدم) در زير جلد تزريق مي‌‌شود. بيمار به مدت 30 دقيقه تحت‌نظر خواهد بود چنانچه واكنش نداشت دومين تزريق به مقدار 0/2 ميلي‌ليتر از سرم رقيق نشده در زير پوست تزريق مي‌‌شود و مجدداً به مدت 30 دقيقه تحت نظر و مراقبت قرار مي‌‌گيرد. چنانچه واكنش مشهود نباشد مي‌‌توان سرم ضد مارگزيدگي را آهسته تزريق نمود.

4ـ به اشخاصي كه سابقه آلرژي ندارند يا اينكه با سرم اسبي قبلاً درمان نشده اند، سرم ضد مارگزيدگي مورد نياز تجويز مي‌‌گردد. اما اجراي بند 2 اين دستورالعمل ضروري مي‌‌باشد.

تزريق سرم ضد مارگزيدگي:

تزريق بايد همراه با مراقبت هاي لازم بوده و به آهستگي تزريق يا آنفوزيون شود. تزريق موضعي در محل مارگزيدگي توصيه نمي‌‌‌شود و از تزريق عضلاني نيز بايستي حتي الامكان پرهيز كرد. براي اطلاعات بيشتر به راهنماي درمان مارگزيدگي (ويژه پزشكان) مراجعه شود.

روش استفاده از سرم ضد عقرب‌زدگي:

مقدار تزريق سرم ضد عقرب‌زدگي در گزش هاي مختلف متفاوت بوده و بستگي به مقدار و كيفيت زهر، نحوه استفاده، كمك هاي اوليه، سن و سلامتي بيمار دارد. كودكان بيشتر از سايرين در معرض خطر مي‌‌باشند. تجويز يك يا دو آمپول سرم ضد عقرب زدگي به شكل تزريق داخل ماهيچه اي يا درون سياهرگي براي بهبودي و درمان اغلب بيماران كافي است. تزريق داخل وريدي سرم ضد عقرب زدگي كه با نظارت و توصيه پزشك مي‌‌باشد درمان را تسريع مي‌‌نمايد. عموماً در مسموميت هاي شديد مخصوصاً به علت تاخير در درمان با اينكه عامل گزش را عقرب سياه بدانند، تجويز مقدار بيشتري از سرم ضد عقرب‌زدگي توصيه مي‌‌شود. در بعضي از بيماران تا 6 آمپول سرم ضد عقرب زدگي تزريق مي‌‌گردد. اگر علائم باليني مسموميت در عقرب زدگي ها مشاهده نشود، نيازي به تزريق سرم ضد عقرب زدگي نخواهد بود. در تجويز سرم ضد عقرب زدگي اعم از داخل ماهيچه اي يا درون سياهرگي مي‌‌بايستي سرم را خيلي آهسته تزريق نمايند و هنگام تزريق سرم و يك ساعت بعد از آن بيمار بايد بستري و تحت نظر باشد.

تزريق داخل وريدي سرم ضد عقرب‌زدگي:

استفاده از اين روش مختصراً براي موارد سخت و فوري است و بايد همراه با مراقبت هاي پزشکي باشد.

روش استفاده از سرم ضد بوتوليسم:

هر تيپ سم بوتوليسم توسط پادزهرهاي بوتوليسم مختص همان تيپ خنثي مي‌‌شود. زماني كه تيپ سم بوتوليسم كه باعث مسموميت شده است. ناشناخته باشد پادزهر مركب A+B+E بايد بكار رود. ولي زماني كه تيپ سم بوتوليسم مشخص شده باشد پادزهر همان تيپ بوتوليسم بايد تجويز شود. مقدار سرم مصرفي 50 هزار واحد بين المللي است كه بصورت عضلاني يا وردي تجويز مي‌‌گردد. در صورتي كه پادزهر سم بوتوليسم A+B+E پس از تشخيص بيماري تجويز شود و سپس تيپ سم كه باعث مسموميت شده است مشخص گردد در صورت نياز به استفاده مجدد پادزهر، بايد پادزهر مختص سم بوتوليسم همان تيپ بيماري زا تجويز شود.

در اپيدمي ها، تجويز پادزهر بوتوليسم جهت پيشگيري ضروري است. در افرادي كه شكايات بيماري در آنها ايجاد نشده اما از غذايي كه افراد ديگر را مسموم كرده باشد، مصرف كرده‌اند بايد تزريق زير جلدي (عميق) يا داخل عضلاني 10 هزار واحد بين المللي پادزهر عليه تيپ اختصاصي بوتوليسم را دريافت كنند. در صورتيكه تيپ سم مشخص نشده باشد يك ويال پادزهر مركب A+B+E بايد تجويز شود.

با توجه به اينكه سرم ضد بوتوليسم از كارخانجات مختلف تهيه مي‌‌گردد، لذا قبل از استفاده بايستي به دستورات كارخانه سازنده (بروشور) توجه نمود.

برنامه واكسيناسيون تب زرد:

ايمن‌سازي عليه بيماري تب زرد براي كساني كه در مناطق آندميك بيماري زندگي و يا به آن مناطق سفر مي‌‌كنند، همچنين براي افراد غير واكسينه اي كه در كشور آندميك بيماري زدگي مي‌‌كند و قصد مهاجرت به كشور غير آندميك بيماري را دارند توصيه مي‌‌گردد. اين واكسن در كشور ما جهت افراديكه به كشورهاي آندميك سفر مي‌‌كنند و بايستي گواهي تزريق اين واكسن را ارائه نمايند، تزريق مي‌‌گردد. گواهي انجام واكسيناسيون براي 10 سال معتبر است، مشروط بر آنكه حداقل 10 روز قبل از مسافرت تزريق شده باشد.

تجويز همزمن واكسن تب زرد با واكسن هاي خوراكي يا تزريقي پوليو، سرخك، ب.ث.ژ، واكسن پلي ساكاريدي تيفوئيد، كزاز، ديفتري و واكسن سياه سرفه بلامانع است. ولي تجويز هميزمان با واكسن هاي وبا، واكسن تزريقي تيفوئيد و واكسن پاراتيفوئيد B و A ممنوع بوده و بايستي حداقل سه هفته بين آنها و واكسن تب زرد فاصله وجود داشته باشد.

a . برنامه واكسيناسيون براي كليه افراد شامل يك تزريق به مقدار 0/5 ميلي‌ليتر و بصورت زير جلدي است.

b . هر ده سال يكبار دز يادآور واكسن تب زرد تزريق گردد.

موارد منع استعمال واكسن تب زرد:

c . افرادي كه سابقه حساسيت به پروتئين تخم‌مرغ دارند.

d . بچه هاي زير 6 ماه.

چنانچه زنان باردار و كودكان بالاي چهار ماه قصد مسافرت به مناطق اپيدمي بيماري تب زرد را داشته باشند تزريق واكسن تب زرد براي آنها بلامانع است.

نكاتي در مورد سرم ها و آنتي توكسين هاي حيواني:

به علت آنكه اين فرآوردهارا از حيوانات ايمن شده عليه بيماري معينی بدست مي‌‌آورند، حاوي پروتئين هاي خارجي هستند و ممكن است موجب واكنش هاي آلرژيك گردند. لذا فقط در مورد بيماري و بعد از انجام تست حساسيت و تحت نظر يك پزشك تجويز گردد. پيش از تجويز پادزهر و يا هر سرم با منشاء دامي بايد وضع بيمار را از نظر تزريق قبلي سرم دامي و يا ابتلاء به تنگي نفس و يا تظاهرات آلرژيك بررسي نمود. همچنين بايستي سرنگ محتوي محلول يك در هزار اپي‌نفرين در دسترس باشد و بيمار تا مدت نيم ساعت در محل تزريق تحت نظر و مراقبت قرار گيرد. همچنين بدون توجه به سابقه براي هر بار تزريق سرم حيواني بايد آزمايش حساسيت انجام گيرد تا از حوادث (گاهي مرگبار) جلوگيري به عمل آيد.

آزمايش حساسيت از دو راه «آزمايش پوستي» و «آزمايش پايداري» انجام مي‌‌گيرد.

الف ـ آزمايش پوستي:

در اين روش از تزريق داخل جلد استفاده مي‌‌شود و قبل از آن آزمايشي يا خراش روي پوست و يا با قطره چكان در چشم آغاز مي‌‌گردد.

1ـ‌ آزمايش با خراش پوستي: ناحيه اي از سطح قدامي را باز و چند خراش سطحي متقاطع داده و قطره اي از رقت يكصدم سرم موردنظر را روي محل خراش مي‌‌مالند. اگر واكنش مثبت باشد. در مدت ده تا سي دقيقه بعد قرمزي و تاولي در محل مالش سرم مشاهده خواهد شد. در آزمايش چشمي يك قطره از محلول يك دهم سرم را در يك چشم و قطره اي آب نمك در چشم ديگر به عنوان شاهد مي‌‌چكانند. اگر واكنش مثبت باشد. در چشم مورد آزمايش پس از ده تا سي دقيقه ريزش اشك و قرمزي پلك ها جلب توجه خواهد نمود.

2ـ اگر يكي از دو آزمايش بالا انجام گرديد و نتيجه منفي بود، تزريق داخل جلدي انجام مي‌‌گيرد. براي اين منظور يكدهم سانتي متر مكعب از محلول يك صدم سرم حيواني (يا در مورد بيماران باسابقه آلرژي پنج صدم سانتي متر مكعب از رقت يكهزارم سرم حيواني) را داخل جلد تزريق مي‌‌نمايند. در صورت مثبت بودن واكنش، تاولي بين ده تا سي دقيقه بعد در محل تزريق مشاهده خواهد شد.

3ـ اگر بررسي سابقه بيمار و آزمايش هاي مشروح بالا منفي بوده و حاكي از عدم حساسيت باشند همه سرم حيواني با تأني درون ماهيچه تزريق مي‌‌گردد.

4ـ اگر بيمار سابقه تنگي نفس و يا آلرژي دارد و يا اينكه يكي از آزمايش هاي مشروح مثبت باشد و چاره اي براي نجات بيمار جز با تزريق سرم نباشد، بايد مقدار سرم موردنياز را به تدريج هر پانزده دقيقه يكبار از راه زير پوستي تزريق نمود. اين روش را كاهش حساسيت براي مواجهه با شوك آنافيلاكتيك نام داده‌اند. گاهي آزمايش پوستي را پزشكان با تزريق مستقيم داخل جلدي يكدهم سانتي متر مكعب از محلول يكصدم و يا يكهزارم سرم درماني در محلول سرم فيزيولوژي انجام مي‌‌دهند.

ب ـ آزمايش پايداري:

1. در مرحله نخست دو دهم سانتي متر مكعب از سرم حيواني را بدون رقيق كردن زير پوست بيمار تزريق مي‌‌نمايند. اگر بيمار سابقه آلرژي داشته باشند اين كار دو بار به فاصله نيم ساعت انجام مي‌‌گيرد. بار اول دو دهم سانتي متر مكعب از محلول يكدهم سرم و بار دوم دو دهم سانتي مكعب از سرم خالص زير پوست تزريق مي‌‌شود.

2. اگر در مرحله نخست واكنشي مشاهده نگرديد همه سرم حيواني را با تأني درون ماهيچه تزريق مي‌‌نمايند.

3. اگر در مرحله نخست عوارضي عمومي و يا موضعي حاكي از آنافيلاكسي مشاهده شد درمان با اپي نفرين و آنتي هيستامين ها و كورتيكو استروئيدها انجام مي‌‌گيرد.

4. معمولاً عوارض مشهود در طي سه تا چهار ساعت برطرف مي‌‌شوند و ايجاد كاهش حساسيت كه بدين طريق حاصل شده پزشك را مجاز مي‌‌دارد كه با تزريق دو دهم سانتي متر مكعب سرم رقيق نشده زير پوست و متعاقب آن تزريق مابقي سرم درون ماهيچه، درمان را ادامه دهد.

انواع واكنش هاي سرمي

1ـ آنافيلاكسي

اگر به انسان سرم و يا پادزهري (آنتي توكسين) با منشاء حيواني تزريق شود، در تزريق مجدد سرم يا پادزهر از همان نوع دام اغلب واكنش آنافيلاكسي ايجاد مي‌‌شود. تظاهرات آنافيلاكسي شامل بروز كهير، خارش، تنگي نفس، تب، كبودي، ورم ريتين، غش و بيهوشي و گاهي مرگ به علت وقفه در گردش خون، مي‌‌باشد. اين واكنش ها معمولاً حدود نيم ساعت پس از تزريق سرم مشاهده مي‌‌شوند.

2ـ بيماري سرم

بيماري سرم شش تا ده روز پس از تزريق سرم دامي و گاهي زودتر در اشخاصي كه سابقه تزريق سرم دامي از يك نوع را دارند پيش مي‌‌آيد. شدت بيماري به مقدار سرم تزريق شده بستگي دارد. در سال هاي اخير كه سرم هاي اسبي معمولاً تصفيه و تغليظ مي‌‌شوند و بسياري از پروتئين هاي غيراختصاصي آنها حذف شده بيماري سرم كمتر مشاهده مي‌‌شود. در اين بيماري تب، كهير و خارش، تورم تاندونها و مفاصل و غدد لنفاوي و طحال مشاهده مي‌‌شوند. اين عوارض اكثراً در ظرف يك هفته و پس از آن كه سرم تزريق شده دفع شد خودبه خود از بين مي‌‌روند.

3ـ واكنش موضعي ارتوس (Arthus)

تزريق درون ماهيچه اي سرم دامي به شخصي كه پادتن ضد اين سرم را در خون خود دارد ممكن است منتهي به واكنش موضعي به جاي واكنش عمومي شود. عوارض موضعي عبارتند از: ورم، درد و حساسيت محل، سفتي و صلابت ماهيچه و حتي نكروز محل تزريق، علت پديده ارتوس، ايجاد تركيب غيرمحلول پادگن با پادتن IgG در ناحيه تزريق مي‌‌باشد.