یبوست
Constipation
پروفسورمحمدحسین سلطان
زاده
استاد دانشگاه
علوم پزشکی شهید
بهشتی
متخصص کودکان
ونوزادان
طی دوره بالینی عفونی
از میو کلینیک آمریکا
فیزیولوژی یبوست
مدفوع به طور
نرمال درکلون به طرف پائین رانده می شود و در انورکتال ذخیره می
گردد بعد با مکانیسم پیچیده ای دفع می کند در این مکانیسم عضلات
کف لگن ، سیستم عصبی اتونوم وسوماتیک ، عضلات کنترل کننده اسفنکتر
های آنال دخالت دارند. حدود 3% - 5% مراجعات میباشد .مشکل اکثر
کودکان مراجعه کننده به مطب ها میباشد .
به دو دسته بزرگ
: دسته اول
، فانکشنال ( عادتی ) یا ایدیوپاتیک که
مسئول اکثر یبوست ها است و90 درصد عامل آن نامشخص است .شایع
ترین علت
: شقاق مقعد ، عفونت های ویروسی و رژیم
غذائی است .
دسته دوم
،
اورگانیک
که کمتر از 5 درصد موارد است
علل
اورگانیک
: سوال در مورد سابقه فامیلی مهم است .
سابقه عفونت ادراری ، استفراغ صفراوی ، تب طول کشیده ، کم اشتهائی
وامتناع از خوردن غذاها
وجود
این علائم در سابقه فامیلی به نفع یبوست اورگانیک است :
مالفورماسیون
های مادرزادی ، علل متابولیک ، نورولوژیک ، اختلالات عصب و عضله
روده مثل هیرشپرونگ ، اشکالات عضلانی غیر طبیعی شکم ، اختلالات
نسج هم بند ، داروهای خاص ، عدم تحمل به شیر گاو و مسمومیت
ویتامین D
طبقه بندی
یبوست
Infant
Dyschesia*
*یبوست عادتی
Functional constipation
*یبوست عادتی
احتباسی Functional fecal retention
Infant
dyschesia
شیرخواران زیر
6 ماه با دفع مشکل که حد اقل به مدت 10 دقیقه زور می زنند ، صورت
شیر خوار قرمز شده و دست وپا داخل شکم جمع می کنند که ممکن است چند
نوبت در روز تکرار شود ، علت عدم هماهنگی بین افزایش فشار داخل
شکم وشل شدن کف لگن برای عمل دفع می باشد وباید اطمینان داد
خودبخود بهبود مییابد و تحریک مقعد نباید انجام گیرد .
Functional
constipation
شیرخواران سنین
قبل از مدرسه حد اقل به مدت دوهفته بدون علائم اورگانیک دو علامت
زیر راداشته باشند ، دفع مدفوع تکه تکه های مدفوع سفت وسخت ، دفع
مدفوع سفت دونوبت یا کمتر در هفته ، این نوع یبوست در اثر : آموزش
توالت غلط Toilet Training
تغییر در رژیم غذائی ، استرس ، عدم دسترسی به
توالت ، به تاخیر انداختن دفع به علت مشغولیت .
Functional
Fecal Retention
یبوست عادتی احتباسی
: شایع ترین نوع یبوست همراه با دفع غیر
ارادی مدفوع وهمراه با تلاش مکرر در
دفع به خاطر ترس از درد دفع که با این تلاش مدفوع حجیم در رکتوم
ایجاد می شود در نتیجه رتانسیون ، بزرگی کلون ونهایتا دفع غیر
ارادی مدفوع همراه با یبوست . کودک از دوره شیرخوارگی تا 16 سالگی
حد اقل به مدت دو هفته با علائم زیر : دفع مدفوع با قطر بزرگ کمتر
از دو بار درهفته ، پرهیز از دفع از طریق انقباض عضلات کف لگن
یبوست
عادتی احتباسی در سه دوره اتفاق می افتد :
دوره شیرخواری
: با دفع مدفوع سفت و سخت اغلب با تغییر
شیرمادر به خشک اتفاق می افتد .
سنین نوپائی
: Toilet Training
شروع دوره مدرسه :
کودک در مدرسه از توالت رفتن خودداری می
کند و به طور ارادی مانع دفع مدفوع شده خود را نگه میدارد
فاکتور های
موثر در یبوست :
وقایع در گیر در
Toilet Training ، عدم دسترسی به توالت
، تغییرات در رژیم ، استرس ، مشغول
بودن به آن حد که تخلیه به تاخیر بیفتد ، تدریجا رفتار ارادی
withholding
اتوماتیک می شود.
در سه دوره
کودک مستعد به یبوست میشود :
بعد از شروع
سرآل وغذای جامد ، با آموزش توالت رفتن ، شروع مدرسه ،
جلوگیری از دفع هوشیارانه یا ناخود آگاه .
دفع درد
ناک
دفع دردناک به
صورت یک Trigger
برای ایجاد یبوست طولانی مدت است وغالبا
Fecal Impaction مزمن و Fecal soiling
را به دنبال دارد ، کودکانی که از دفع
اجتناب می کنند فورمی از یبوست فانکشنال یا رفتاری را دارند ،
پاسخ بچه در بی اعتنائی به لزوم دفع اتوماتیک می شود .
AAP
تاکید میکنند :
والدین از
مجبور کردن اطفال برای آموزش توالت رفتن امتناع کنند ، هر وقت
کودک آمادگی داشت اقدام کند ، اصرار به این امر موجب مسائل متعدد
از جمله یبوست می شود ، فقدان فیبر کافی در رژیم غذائی ،
Intolerance های
غذائی خاص ، حساسیت به پروتئین شیر گاو ، استعداد فامیلی از
عوامل یبوست است .
تعداد
دفعات مدفوع زیر 4 ماه :
شیرمادر خوار
2-4 بار وگاهی 12 مرتبه گاهی یک بار گاهی هر 2-3 هفته وبا شیر
خشک تا 7 بار .
بالای 4
ماه :
مدفوع شیر مادر
خوار وشیر خشک خوار مشابه است .
بالای 3
سال
:
3 بار در روز
گاهی 3 بار در هفته است
در 4 سالگی
:
مشابه بالغین
است از 3 بار در روز تا 3 بار در هفته طبیعی است .
سوال در
مورد دفع مکونیوم مهم است
، نوزادان فول ترم 90 درصد موارد در 24
ساعت اول ، نوزادان نارس در 95 درصد ونوزادان فول ترم در 99 درصد
موارد در 48 ساعت اول مکونیوم دفع میکنند .
اگر در ظرف 24
ساعت اول تولد نوزاد مکونیوم دفع نکرده باید به فکر انومالی باشیم
مثل :
اترزی ، تنگی
روده ، تنگی مقعد و یا هیرشپرونگ .
نوزاد
مبتلا به هیرشپرونگ با علائم
: اتساع شکم ، یبوست ، استفراغ گاهی
صفراوی ومدفوعی ، کاهش شیرخوردن میباشند ، در توشه رکتال مدفوع
به دست نمی خورد ، بی اختیاری مدفوع ندارد ودچار
FTT می شود .
تست های
آزمایشگاهی
U/A , U/C
مدفوع ممکن است به علت اثرات مکانیکی رکتوم متسع روی مثانه مستعد
به عفونت ادراری شود ، آزمایش مدفوع از نظر وجود خون منفی ،
CBC آنمی در سلیاک
، T3 , T4 ,TSH در
هیپوتیروئیدی ، کلسیم ، الکترولیت ، سطح سرب جهت بررسی
مسمومیت ، رادیوگرافی ساده شکم وترانزیت کلون ،
Barium enema بدون
آمادگی ، MRI
ستون مهره ها ی لومبوساکره ، مانومتری انورکتال برای ارزیابی
هیرشپرونگ .
درمان
یبوست
دارای سه مرحله
است :
- تخلیه
رکتوم به کمک داروهای تنقیه ای
- ایجاد یک
مدفوع نرم برای دفع راحت
- ایجاد یک
عادت تخلیه ای روزمره وتنظیم رژیم
داروهای
ملین ولاکساتیو
به پنج گروه
تقسیم می شود : داروهای حجم دهنده Bulk
forming ، ملین های محرک
Stimulant ، نرم کننده
های مدفوع Stool softeners ،
ملین های اسموتیک ، محلول های پاک کننده روده
داروهای
حجم دهنده شامل :
شامل پلی
ساکارید های غیر نشاسته ای تغلیظ شده است ، فرد قادر به مصرف
فیبر کافی نیست ، لازم است همراه این داروها آب کافی مصرف شود ،
این ها شامل متیل سلولز و پسیلیوم میباشد ، سبوس گندم عمل آوری
نشده همراه آب میوه ، این داروها در برطرف کردن سریع یبوست مناسب
نیستند .
ملین های
محرک
این ها سبب
افزایش فعالیت حرکتی روده بزرگ وگاه کوچک می شوند ، گاه اثر ترشحی
دارد ، مصرف طولانی مدت آن ها باعث اپوپتوز سلول های اپی تلیال
کلون شده وخطر اختلال آب والکترولیت ( هیپوکالیمی ) می شود ، این
ها شامل بیساکودیل وسنا Senna
میباشد .
نرم کننده
های مدفوع
این ها شامل
مواد روغنی مثل پارافین ، Mineral oil
، روغن کرچک که سطح مدفوع را پوشانده و
وآن را نرم ولیز وقابل دفع می سازند ، از طرف دیگر سبب مهار جذب آب
از سطح مدفوع میگردند ، خطر عمده آسپیراسیون و ایجاد پنومونی ،
نشط مداوم از مقعد والتهاب منطقه میباشد .
ملین های
اسموتیک
این داروها سبب
:
اسمز بالا
وکشیده شدن آب از خون به روده بزرگ شده ومحتویات آن را آبکی میکند
شامل :
لاکتولوز ،
پلی اتیلن گلیکول ، هیدروکسید منیزیم ، نمک های سدیم ،
سوربیتول ، انمای فسفات میباشد .
محلول های
پاک کننده
شامل
گاستروگرافین ، انمای فسفات ، پلی اتیلن گلیکول ، جهت برطرف
کردن سریع یبوست یا تخلیه روده برای جراحی یا کلونوسکپی مناسب
میباشد .
