تهيه وتنظيم:

ويرايش دوم  سال1394

پروفسور محمد حسين سلطانزاده،دكترشاهين نريمان، دكترمحمدرضابلورساز،

دكترزهره فرنودي،دكترمحمد كيان راد،دكتر ابوالفضل خوشدل

فهرست                                                                          صفحه

پيشگفتار و مقدمه................................................................................4-3

مزاياي شيرمادر.....................................................................................7-5

نكات مهم شيردهي وروش صحيح بغل كردن...............................13-7

عوامل افزايش شيرمادر ..........................................................................13      

نحوه گرم كردن وشيردادن به نوزاد......................................................14

تشخيص كافي بودن شيرمادر.................................................................15

توصيه هايي جهت بهداشت پستانها.....................................................16

دوشيدن وذخيره كردن شير مادر.............................................................17

مراقبت از بندناف وتغذيه دوران شيردهي...................................... 27 -23

حمام كردن،مراقبت از پوست نوزاد................................................27-26

اهميت لمس كردن كودك،ماساژ نوزاد.........................................33-27

زردي نوزاد،واكسيناسيون.................................................................36-33

فاويسم،غربالگري نوزادان..................................................................43-36

پدر گرامي ................................................................................................43

منابع............................................................................................................45

 

پيشگفتار

  نقش بي نظير تغذيه با شيرمادر در پيشگيري از ابتلاء به بيماريها و كاهش ميزان مرگ ومير نوزادان و شيرخواران و در نهايت ارتقاء سطح سلامت به خوبي شناخته شده است.

 شروع تغذيه در ساعت اول بعد از تولد از مرگ ومير يك ميليون نوزاد در جهان پيشگيري مي كند و تغذيه با شير مادر، شيرخوار را در برابر بسياري از بيماريهاي شايع دوران كودكي از جمله عفونتهاي مكرر گوارشي وتنفسي محافظت مي نمايد و به همين دليل آموزش و آمادگي مادران در دوران بارداري ، بيان اهميت تغذيه نوزاد با شير مادر در ساعت اول بعد از تولد و تماس پوست با پوست در تداوم شيردهي ضروري     مي باشد.

در آيات الهي 233 سوره بقره،15 احقاف،7-12 سوره قصص و14 لقمان اهميت شيرمادر بخوبي بيان شده است.

 كتابچه آموزشي مادران شيرده كه با نظر همكاران ومتخصصين اطفال ونوزادان بيمارستان فوق تخصصي فرمانيه با كمك سركار خانم هما صفاحي(مسئول اعتباربخشي) تهيه شده و به عنوان راهنما ، راهگشاي بسياري از مسائل و مشكلات شيردهي مادران عزيز مي باشد.

پروفسور محمد حسين سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

مدير گروه اطفال و نوزادان بيمارستان فوق تخصصي فرمانيه

الفباي شير مادر

ش :  شادابي ي : يكتا وبي همتا ر : رحمت

م : مصونيت ا : آرامش د : دوستي ومحبت ر : رشد مطلوب

پدر ومادرعزيز:

ضمن تبريک تولد فرزند عزيزتان يادآور مي شويم که بهترين هديه شما به وي ، محيط گرم و صميمي خانواده ، آغوش گرم و پر محبت پدر و مادر ،‌حمايت خانواده به خصوص پدر از همسر خويش و تغذيه انحصاري شير خوار با شير مادر است.

همان طوري که ميدانيد دوره نوزادي به يک ماه اول عمر اطلاق مي شود و دوران بسيار حساسي است که مراقبت هاي ويژه اي را طلب مي کند. اين مطالب آموزشي براي شما تهيه شده تا قدري با خصوصيات نوزاد ، نحوه تغذيه او و مراقبت هايي که بايد از او انجام بدهيد آشنا شويد . نوزاد داراي قدرت شنوايي ، بينايي ، چشايي ، بويايي و... است و اين توانايي ها را حتي قبل از تولد هم دارد . او محبت و نوازش را به خوبي مي فهمد و در آغوش شما احساس امنيت مي کند.

مزاياي شير مادر:

شير مادر موهبتي است الهي که مي تواند از تولد تا پايان زندگي ، ضامن تندرستي و شکوفايي فرزند باشد. شير مادر با مواد حفاظتي و ايمني بخش فراواني که دارد به عنوان غذايي کامل و منحصر به فرد براي رفع نياز هاي شش ماه اول زندگي کافي است و از آن پس تا پايان سال دوم زندگي تأمين کننده بخش مهمي از انرژي و مواد مغذي مورد نياز اوست. تغذيه با شير مادر که در قرآن کريم و احاديث هم توصيه شده است به گونه اي روز افزون مورد تأييد و تأکيد تمام مجامع علمي معتبر دنيا است.تغذيه کودک با شير مادر ، علاوه بر تأمين رشد و تکامل مطلوب او ، سبب تقويت ارتباط عاطفي مادر و کودک ، رشد ذهني و رواني مناسب ، افزايش ضريب هوشي و قدرت يادگيري شده و بروز يا شدت بسياري از بيماري هاي گوارشي ، تنفسي ، آلرژي ، بعضي از سرطان هاي دوران کودکي ، مرگ ناگهاني شيرخوار ، بيماري هاي مزمن دوران بزرگسالي مانند ديابت ، چاقي ، پر فشاري خون و بيماري هاي قلبي _ عروقي را نيز کاهش مي دهد.

کودکاني که با شير مادر تغذيه مي شوند از رشد و تکامل مطلوب تري برخوردار بوده و سالم تر و با هوش ترند.

در مادراني که فرزندشان را با شير خود تغذيه مي کنند ، احتمال بروز مشکلاتي نظير چاقي ، ابتلا به سرطان پستان و تخمدان ، بيماري هاي قلبي _ عروقي ، پوکي استخوان و افسردگي بعد از زايمان کمتر بوده و عود ميگرن و بيماري ام اس در آنان کاهش مي يابد.آغوز يا شير چند روز اول ، زرد رنگ و غليظ تر بوده ، بسيار مغذي و حاوي عناصر و مواد حفاظتي و ايمني بخش فراواني است . لذا مصرف آن به منزله اولين و مهم ترين اقدام جهت ايمن سازي و کمک به حفاظت نوزاد عليه بسياري از بيماري ها است. آغوز ملين است و موجب دفع سريع تر قيرک ( مکونيوم ) و سبب پيشگيري و کاهش زردي نوزاد مي شود.

رنگ زرد آغوز به دليل وجود مقادير زياد ويتامين A است و ارتباطي با زرد شدن نوزاد ندارد.

فوايد تغذيه با شير مادر:

ü      ايجاد محبت بين مادر و نوزاد

ü      كامل بودن شير مادر از نظر مواد غذايي

ü      كاهش بروز عفونت هاي تنفسي و گوارشي در طول دوره شيرخواري و تقويت سيستم ايمني نوزاد.

ü      كاهش ميزان بروز سرطان پستان و برخي انواع سرطان تخمدان در دوران قبل از يائسگي

ü      كمك به كاهش وزن مادر

ü      كمك به كاهش خونريزي و برگشت سريعتر رحم به اندازه طبيعي

ü      تازه و در دسترس بودن شير مادر

ü      به تعويق افتادن حاملگي بعدي بدنبال شير دهي

نکات مهم:

  فرزند دلبند خود را در همان ساعت اول عمر با شير مادر تغذيه کنيد. تماس پوست با پوست مادر و نوزاد از لحظه تولد و شروع تغذيه در طي ساعت اول زندگي ، سبب گرفتن صحيح پستان مادر و مکيدن هاي صحيح و مطلوب شير خوار و افزايش طول مدت شيردهي مي شود.

  در زايشگاه تأکيد کنيد که مي خواهيد نوزادتان را در ساعت اول تولد و هر چه زودتر فقط با شير خود تغذيه کنيد و اجازه ندهيد تا زمان ترخيص به او چيز ديگري داده شود.

   قبل از هر بار شير دادن يا دوشيدن شير ، دست هاي خود را با آب و صابون بشوييد.

روش صحيح بغل كردن و پستان گرفتن شيرخوار:

   براي شير دادن ،  خود در وضعيت راحتي قرار بگيريد که صورت وي روبروي پستان و بدن او در تماس و رو به شما باشد. پس از تماس نوک پستان با لب هاي نوزاد و باز شدن کامل دهان وي ، سريعاً ولي با ملايمت طوري او را به طرف پستان خود ببريد که ابتدا لب پايين و چانه اش هر چه دورتر از نوک پستان با قسمت زيرين هاله پستان تماس پيدا کند و دست را طوري زير پستان بگذاريد كه شست روي پستان و عقب آرئول قرار گيرد ، به اين ترتيب نوزاد حداکثر نسج هاله را به دهان خود برده و مي تواند با مکيدن هاي موثر و بدون هيچ مشکلي شير بخورد

  روش صحيح:

Ø      چانه چسبيده به پستان

Ø      دهان كاملاً باز

Ø      قرار گرفتن هاله پستان در دهان(قسمت كمتري از هاله در زير لب تحتاني نسبت به بالاي لب فوقاني مشاهده مي شود)

Ø      گونه هاي پر، مكيدن آرام وعميق وشنيدن صداي بلع

روش غلط: مكيدن نوك پستان به تنهايي موجب دريافت ناكافي شير و ايجاد زخم شقاق نوك پستان ميشود.

 

نوزاد را در وضعيت هاي مختلف شير بدهيد و در صورت سوزش مختصر پس از شيردهي ، نوک پستان خود را با چند قطره از شيرتان آغشته نموده و با جريان هوا خشک نماييد. ازشستشوي مکرر نوک و هاله پستان پرهيز کنيد ، شستشوي يک بار در روز پستان با آب سالم ، کافي است.

   در تمام مدت شبانه روز ، نوزاد را در کنار خود نگهداريد و با ظهور اولين علائم گرسنگي در او از قبيل حرکت سر به طرفين ، باز کردن دهان ، دست به دهان بردن ، ملچ و ملوچ کردن ،مکيدن لب ها ، انگشتان و دست ، به او شير بدهيد و به هيچ وجه منتظر گريه او نشويد.

   تغذيه مکرر و به مدت مطلوب از هر دو پستان در استقرار شيردهي ( شير آمدن ) ، افزايش توليد شير ، تداوم و افزايش طول مدت شيردهي و نهايتاً کاهش مشکلات احتمالي شيردهي نظير زخم نوک پستان و احتقان پستان مادر بسيار موثر بوده و مانع کاهش وزن ، کم آبي و زردي نوزاد مي شود.

     از دادن آب ، آب قند ، شير مصنوعي ، داروهاي گياهي ، بطري و يا پستانک به نوزاد خودداري کنيد زيرا استفاده از آن ها  مي تواند سبب اختلال در تغذيه انحصاري با شير مادر ، مکيدن کمتر پستان ، توليد شير کمتر ، تأخير در آمدن شير ، پس زدن پستان ، کاهش طول مدت شيردهي ، احتمال قطع شيردهي ، افزايش خطر زردي و احتمال عفونت هايي نظير عفونت گوش ، اسهال ، برفک ، آلرژي و.... در شير خوار و بروز مشکلاتي مانند احتقان پستان و زخم نوک پستان مادر شود.

   از آنجا که خداوند ذخايري از مواد غذايي براي مصرف روز هاي اول پس از تولد در بدن نوزاد تعبيه کرده است، حجم به ظاهر محدود آغوز براي رفع نياز هاي وي کافي است لذا هرگاه نوزاد خود را مطابق خواست او و به طورمکرر ( 12_10 بار و حتي بيشتر در شبانه روز ) و هر بار از هر دو پستان شير بدهيد نياز هاي وي به طور کامل تأمين مي شود.

فاصله دو وعده شيردهي در روز بيش از 5/1 تا 2 ساعت و در شب بيش از 3 ساعت باشد همچنين مواقعي که احساس پري پستان مي کنيد نوزادتان را به آرامي بيدار کرده و به او شير بدهيد. در مراحل جهش رشد ، شير خوار ممکن است بيشتر نيازمند تغذيه هاي مکرر باشد.

معمولاً نوزاد سالم و رسيده هنگامي که به طور صحيح از پستان شير مي خورد ، دفعات و طول مدت زمان شير خوردن را بنا به ميل خود تعيين نموده و پس از شير خوردن کامل از يک پستان که حداقل 10 تا 15 دقيقه طول مي کشد آن را رها نموده و يا به خواب مي رود ليکن به منظور افزايش توليد شير ، علاوه بر تغذيه هاي مکرردر طول شب ، توصيه مي شود نوزاد را تشويق کنيد که از هر دو پستان شير بخورد به طوري که پس از شير خوردن کامل از پستان اول او را به پستان ديگر بگذاريد تا در صورت تمايل از پستان ديگر تغذيه نمايد.بهتر است نوزاداني که مکيدن ضعيف دارند توسط پزشک بررسي شوند.

    در صورت داشتن دو قلو بهتر است در هر نوبت آنان را به طور همزمان تغذيه کنيد.

عوامل افزايش شيرمادر:

v      تغذيه مكرر شيرخوار

v      تخليه پستانها در صورت عدم تغذيه مستقيم از پستان

v      تغذيه مناسب و خوردن مايعات كافي

v      عدم اضطراب و نگراني

v      ماساژ پستان:دست ها را مشت كرده و به صورت دوراني روي سينه حركت دهيد.

v      تخليه مناسب و شير دهي شبانه بين ساعت 2 تا 6 بامداد

دوشيدن شير بين 6 تا8 بار در شبانه روز(مطمئن باشيد5/1 ساعت بعد از دوشيدن پستان ها مجدداً پر شير خواهد شد.)

روش صحيح دوشيدن شير: دوشيدن شير با دست بهترين روش دوشيدن است.فكر كردن به شير خوار،نگاه كردن به او، استفاده از حوله گرم و مرطوب به مدت 5 تا 10دقيقه روي پستان و حمام كردن و ماساژ دادن به جاري شدن شير مادر كمك ميكند.

دست را طوري قرار دهيد كه چهار انگشت زير پستان عقب هاله يا در قاعده پستان و شست در بالا درست در مقابل انگشت سبابه در موقعيت عقربه هاي ساعت روي عدد 6 و 12 قرار بگيرد.پستان را به طرف قفسه سينه فشار دهيد و سپس آن را به طرف جلو بياوريد و بعد به قسمت ليه هاله فشار بياوريد و بعد جاي انگشتان را روي هاله عوض كنيد تا تمام مجاري پستان تخليه شوند.

مدت و روش نگهداري شير مادر: شير دوشيده شده 8ساعت در دماي معمولي اتاق (25-15)درجه و دردماي (37-25)درجه تا 4 ساعت قابل نگهداري است و در دماي زير15 درجه، 48 ساعت و 3 ماه در فريزر معمولي قابل نگهداري است.

نحوه گرم كردن و شير دادن به نوزاد:

شير را به صورت حرارت غير مستقيم گرم كنيد.ظرف محتوي شير را داخل آب گرم گذاشته يا با بخار آب گرم كنيد.

شير دوشيده شده با قاشق با قطره چكان و يا فنجان به شير خوار داده شود.زيرا در صورت استفاده از پستانك يا سر شيشه باعث كاهش ميل مكيدن شير خوار از پستان و كاهش شير مادر شده وفرم دندان ها و فك را تغيير خواهد داد و همچنين باعث انتقال آلودگي ها و عفونت ها وبيماري به شيرخوار خواهد شد.

توجه داشته باشيد كه شير منجمدي را كه گرم شده را نمي توان مجدداً در يخچال نگهداري كرد.

تشخيص كافي بودن شير مادر:

بهترين راه تشخيص كافي بودن شير مادر افزايش وزن شير خوار بر اساس منحني رشد است.جهت انجام پايش رشد و اطمينان از كفايت شير خود به پزشك يا مراكز بهداشتي درماني مراجعه كنيد.اگر شير خوار فقط از شير مادر استفاده ميكند و روزانه حدود 6 كهنه خيس مي كند نشانه كفايت شير مادر مي باشد.

در صورت تغذيه مناسب شيرخوار در سه ماهه اول،شيرخوار روزانه متوسط 30 گرم و بعد از سه ماهگي تا حدود 11 ماهگي روزانه 15 گرم افزايش وزن دارد.

عللي كه به غلط به ناكافي بودن شير مادر  نسبت داده مي شود:

1-تقاضاي مكرر شير توسط شيرخوار

2-بردن دست به دهان

3-گريه مكرر شيرخوار

4-نخوابيدن شيرخوار

5-رگ نكردن سينه مادر

6-عدم تراوش شير بعد از شيردهي از سينه مادر

7-رقت شير

توصيه هايي جهت بهداشت پستان ها:

شستن پستان ها يكبار در روز با آب ساده كافيست.طولاني كردن فواصل شير دهي باعث كاهش توليد شير و تورم پستانها ميشود.

بعد از شيردهي براي جلوگيري از ترك خوردن نوك پستانها يك قطره از شير را روي نوك پستان بگذاريد تا در معرض هوا خشك شود.

گاهي در روزهاي اول به علت تجمع شير در پستانها و پرخوني آنها دردناك و متورم ميشوند كه بهتر است ابتدا پستان را كمي دوشيده و بعد به كودك شير دهيد.اگر تورم پستانها همراه با تب باشد نشانه عفونت است و نياز به درمان دارد.پستانها را دوشيده به كودك شير بدهيد پس از شير دهي جهت كاهش درد وتورم از كمپرس سرد استفاده كنيد وحتماً به پزشك مراجعه كنيد.

هرگز نوك سينه را با فشار از دهان كودك بيرون نكشيد بلكه انگشت كوچك خود را در گوشه دهان شيرخوار گذاشته و با پائين كشيدن فك نوزاد ، اجازه دهيد كودك خود پستان را رها كند.در صورت مشاهده نقاط سفيد رنگ روي پستانها و يا دهان شير خوار به پزشك مراجعه كنيد.

توجه داشته باشيد كوچكي و يا بزرگي پستانها نقشي در ميزان شير ندارد.در دوران شيردهي از سينه بندهاي مناسب استفاده كنيد.

دوشيدن وذخيره كردن شير مادر:

     گاهي مادر مجبور مي شود شير خود را بدوشد و به وسيله فنجان،استكان،قاشق،قطره چكان،سرنگ و يا حتي لوله معده به شيرخوار بخوراند.

اين موارد عبارتند از:

-تغذيه نوزاد نارس ويا بيماري كه در بيمارستان بستري است.

-آن دسته از شيرخواراني كه به دليل نقايص جسمي لب و دهان و امثال آن قادر به مكيدن نيستند.

-مادري كه در خارج از منزل اشتغال داشته و به هيچ وجه امكان تغذيه مستقيم در ساعت كار براي او وجود ندارد.

-جلوگيري از احتقان پستان يا در شرايط و موارد خاص و معدودي كه به دليل بيماري مادر و يا نوزاد ويا هر علت ديگري مكيدن و تخليه پستان توسط شيرخوار به طور مستقيم براي مدتي مقدور نمي باشد.

-اگر نوزاد قادر به مكيدن نيست دوشيدن شير بايد زودتر يعني ظرف 6 ساعت اول يا روز اول شروع شود.

-اگر شير خوار فعلاً نبايد شير بخورد،شير دوشيده شده براي مصارف بعدي او ذخيره شود.جمع آوري آغوز براي تغذيه نوزاد بسيار ارزشمند است.

-اگر مادر به دليل بيماري بستري شده است،لازم است فرد ماهري براي دوشيدن پستان به مادر كمك كند.مادر بايد دوشيدن با دست را بياموزد.در صورت دسترسي استفاده از شير دوش برقي نيز موثر است.

-اگر مادر قصد دارد در بيمارستان شيرش را با پمپ بدوشد بايد از پرستاران كمك بگيرد و مسائل بهداشتي را كاملاً رعايت كند وقبل از استفاده از پمپ،روش استفاده آن را بياموزد.براي استفاده از شيردوش هاي برقي و يا دستي در خانه با كاركنان بهداشتي درماني مشورت شود.

بايد از دريافت کافي شير مادر توسط نوزاد به خصوص در هفته اول پس از تولد اطمينان حاصل نماييد زيرا دريافت نا کافي شير مادر در اين زمان مي تواند سبب افزايش زردي نوزاد شود و به همين دليل جهت رفع زردي نه تنها شير دادن را نبايد قطع کنيد بلکه بايد تغذيه نوزاد را با شير خودتان به طور مکرر ادامه دهيد و در عين حال از درست گرفتن پستان و مکيدن موثر او اطمينان حاصل نمائيد.

      سعي کنيد به مدت طولاني از فرزند خود دور نباشيد ، در غير اين صورت شير خود را بدوشيد تا ديگران آن را با فنجان کوچک و ظريف به او بدهند و به هيچ وجه از بطري استفاده نکنيد.

 Ø    شير همه مادران کافي است ولي بايد نکات زير هم رعايت شود:

v      درجه مناسب حرارت اتاق

v   احتراز از پوشاندن زياد

v      قرار ندادن در نزديکي وسايل گرمايشي

v   اطمينان از در آغوش گرفتن صحيح و درست گرفتن پستان

v   تغذيه مکرر و بر اساس ميل و نياز نوزاد

مهمترين علامت کافي بودن شير مادر وزن گيري مناسب نوزاد است.

  معمولاً نوزادان در چند روز اول بعد از تولد مقداري از وزن خود را بدون اين که علامتي از کم آبي يا کمبود شير داشته باشند از دست مي دهند ( حدود 7% ) و از حدود روز چهارم و پنجم وزن مي گيرند و تا روز 14_ 10 تولد ، به وزن تولد خود مي رسند و از آن به بعد هم بايد بر اساس منحني رشد وزنشان اضافه شود.توصيه مي شود نوزاد بين روز سوم تا پنجم و مجدداً در 15 روزگي وزن شود.علاوه بر وزن گرفتن نوزاد ، بايد به ميزان دفع ادرار  و مدفوع او هم توجه شود.

   ادرار نوزاد سالم به رنگ زرد روشن است و از روز چهارم تولد به بعد اگر فقط شير مادر مي خورد و در صورتي که اتاق نوزاد بيش از حد گرم نبوده و لباس و پوشش او زياد نباشد ، در هر 24 ساعت شش بار يا بيشتر ادرار مي کند.

   مدفوع نوزاد در يکي دو روز اول سياه رنگ است که به تدريج و در طي يکي دو روز ديگر سياه متمايل به سبز و سبز متمايل به قهوه اي و روز چهارم تا پنجم به رنگ زرد خردلي تغيير مي کند. نوزاد از روز چهارم تولد به بعد ، چهار بار يا بيشتر ( حتي به ازاي هر نوبت شير خوردن ) مدفوع شل ، دانه دار به رنگ زرد خردلي دارد که اسهال به حساب نمي آيد.

   حوالي 6_4 هفتگي دفع مدفوع متغير است به طوري که ممکن است چندين بار در روز ويا 3 يا 4 روز يک بار و يا بيشتر باشد، در اين صورت اگر مدفوع ، زرد و روان و يا با قوام نرم خميري باشد، طبيعي است و يبوست به حساب نمي آيد.

توجه :زياد گرم نگه داشتن نوزاد منجر به بي حالي ، خواب آلودگي ، مکيدن هاي ضعيف و غير موثر ، عدم تخليه پستان ها و از دست دادن وزن او مي شود و متعاقباً دفعات دفع ادرار و مدفوع نيز به علت دريافت شير ناکافي ، کمتر از معمول خواهد بود . دراين موارد ممکن است مادر اين گونه تصور کند که شيرش کافي نيست.

مصرف داروها در دوران شيردهي:

   مسكن ساده،داروهاي ضد فشار خون،داروهاي ضد سرما خوردگي و آنتي هيستامين ها به مقدار معمولي و در مدت كوتاه ،همچنين بيشتر آنتي بيوتيك ها مانعي براي شير دادن نيستند و در صورت دستور پزشك و ضرورت مصرف آنها مادر ميتواند به شير دهي ادامه دهد ودرصورت نياز به داروهاي اختصاصي حتما در مورد شيردهي به پزشك معالج اطلاع داده شود.

  درجه حرارت اتاق نوزاد : بايد حداکثر 23 تا 24 درجه سانتي گراد و لباس او نرم و گرم و سبک باشد ( يک يا دو لايه لباس راحت ) بنابراين از پوشاندن لباس و يا روانداز زياد به او و يا گرم کردن زياد اتاق و يا قرار دادن او نزديک وسايل گرمايشي خودداري کنيد چون گرماي زياد سبب از دست دادن آب بدن نوزاد ، تب ، بيقراري ، شير نخوردن و يا کاهش وزن او مي شود.

دماي طبيعي نوزادان و نحوه اندازه گيري دما در نوزادان:

براي اندازه گيري دماي نوزاد دما سنج را زير بغل شيرخوار گذاشته و 3 تا 5 دقيقه نگهداريد وبعد آن را بخوانيد دماي طبيعي نوزاد حدود3/36-2/37 درجه سانتي گراد مي باشد.

   در صورت بروز زردي درهفته اول پس از تولد ، حتماً به پزشک مراجعه نماييد. توجه داشته باشيد که به منظور پيشگيري و درمان زردي نوزادي به هيچ وجه از مهتابي هاي معمولي و داروهايي نظير قطره بيلي ناستر همچنين ترنجبين ، شير خشت ، آب قند ، شير مصنوعي و يا مايعات ديگر استفاده نکنيد چون نه تنها مفيد نيست بلکه ممکن است مضر هم باشد.

به استثناء زردي روز اول ، در اکثر موارد ، زردي نوزاد ، طبيعي و فيزيولوژيک است که معمولاً از روز دوم يا سوم به بعد شروع و پس از چند روز بر طرف مي شود.

  مراقبت از بند ناف:

نوزاد را ميتوان يك روز در ميان حمام كرد و اين خود موجب تميز ماندن اطراف و خود بند ناف مي شود.بند ناف را بايد خشك و تميز نگه داشت و در هنگام تعويض پوشك لبه بالاي آن را بايد زير بند ناف تا كرد تا بند ناف در معرض هوا قرار داشته باشد و با ادرار تماس پيدا نكند زماني كه بند ناف افتاد ممكن است پوشك كمي خوني شود كه طبيعي است.بند ناف بايد زير لياس آزاد بوده و از گذاشتن گاز استريل و ناف بند وهمچنين از آغشته كردن بند ناف به الكل خودداري كنيد.

بند ناف معمولاً ظرف 10 روز خشك شده و مي افتد و جاي آن به صورت زخمي باقي مي ماند كه ظرف چند روز خوب ميشود.

در صورت رويت هر يك از علائم زير به پزشك متخصص اطفال ونوزادان مراجعه كنيد:

 بدحال بودن نوزاد ،‌ بي حالي ، شيرنخوردن ، عدم دفع ادرار و مدفوع تا 24 ساعت ، كبودي ناخن ها و لب ها ، فرو رفتن قفسه سينه در زمان تنفس و حركت سريع پره هاي بيني )تب يا ،تورم و يا قرمزي ناف يا ترشحات چركي بندناف

تغذيه در دوران شيردهي:

نوشيدن مايعات براي مادر شيرده به مقدار كافي در پاسخ به رفع تشنگي مادر توصيه مي شود.

آنچه مادر شيرده در تغذيه خود بيشتر بايد مورد توجه قرار دهد:

      خوردن ميوه و سبزيجات به مقدار كافي در روز

      مصرف لبنيات به ميزان كافي

      مصرف گوشت وحبوبات

      مصرف تخم مرغ و ماهي يا مكمل روغن ماهي حداقل دوبار در هفته

      مصرف نان وبرنج و گروه غلات به اندازه كافي

      استفاده مغزها به اندازه لازم(گردو،پسته،بادام،فندق،بادام زميني)به صورت كم نمك.

مواد غذايي غير مجاز:

Æ     دم كرده هاي گياهي مانند چاي، نعناع و گل گاو زبان با احتياط مصرف شود.

Æ     نوشيدنيهاي كافئين دار مانند قهوه و .... به 1 يا 2 ليوان در روز محدود شوند.(كافئين با عبور از شير باعث بيخوابي و بي قراري نوزاد مي شود)

Æ     جانشينهاي قندي(قندهاي مصنوعي مثل نوشابه هاي رژيمي بايد محدود شوند)

Æ     مقادير زياد ادويه و چاشنيهاي غذايي مانند(فلفل،سير،پياز و ...)با تغيير طعم شير مادر باعث ميشوند شيرخوار تمايل به شير خوردن پيدا نكند.

Æ     استفاده نمك به اندازه كم.

Æ     شير خوار با شير مادر با طعم هاي مختلف آشنا ميشود و خيلي بهتر وراحت تر پس از 6 ماهگي غذاهاي تكميلي را ميپذيرد.

حمام كردن نوزاد:

  نوزاد را ميتوان در وان مناسب حمام كرد.قبل از شستشوي نوزاد بايد وسايل را آماده نمود و محيط اتاق را گرم كرد.البته قبل از افتادن بند ناف بهتر است نوزاد را خارج از وان حمام كنيد.2 يا حداكثر 3 بار حمام در هفته براي نوزاد كافي است.لذا از شستشوي روزانه وي اجتناب كنيد.

مراقبت از پوست نوزاد:

پوست كودك مانند سپري محافظ در برابر عوامل بيروني است و نقش بسزايي در حفظ سلامت و حفاظت او در مقابل تحريك ها و عفونت ها ايفا ميكند.به علت تماس با ادرار،مدفوع استفراغ (بعلت برگرداندن شير) نياز به تميز كردن مداوم دارد.نسبت به نور آفتاب بسيار آسيب پذير است.

حساسيت هاي نوزاد به پوشك بچه و راههاي مقابله با آن:

   پوشك بچه را بطور مرتب عوض كنيد و از تماس پوست كودك با پوشك خيس و آلوده جلوگيري كنيد.ازپمادهاي مخصوص اين حساسيتها در هر بار تعويض كودك استفاده كنيد.تا يك لايه محافظ براي مقابله با حساسيت و رطوبت بر روي پوست ايجاد شود.چناچه پوست كودك تاول زده يا قرمز شده است و به درمانهاي مربوط نيز جواب نمي دهد فوراً با متخصص اطفال خود تماس بگيريد.

اهميت لمس كردن كودك:

     لمس كردن كودك نقش مهمي در ايجاد ارتباط عاطفي به خصوص افزايش احساس امنيت،اعتماد و استقلال او دارد.كودكي كه با محبت لمس مي شود،احساس امنيت و آرامش بيشتري ميكند احساسي كه در تمام طول زندگي با او مي ماند.رشد كودك در شش ماه اول زندگي از اهميت بسيار زيادي برخوردار است از همان روزهاي اول ميتواند با كودك خود از طريق تماس هاي محبت آميز ارتباط برقرار كنيد.

ماساژ نوزاد:

تأثير ماساژ بر رشد و تكامل:

ماساژ ارتباط عاطفي والدين از طريق لمس و نوازش، شناخت بدن و كشف خصوصيات فرزندانشان است. در حقيقت والدين با فرزند خود از طريق ماساژ و لمس صحبت مي كنند و از طريق ارتباط چشم با چشم و پوست با پوست و تبادل لبخند و محبت احساس عاطفي خود را با او تقويت مي كنند.

تفاوت ماساژ نوزادان و شيرخواران:

در چهار هفته اول زندگي كه به آن دوران نوزادي مي گويند حركات ماساژ روي بدن نوزاد بيشتر شكل كلي داشته و كمتر به جزئيات پرداخته مي شود و ميزان فشار و ضربه بسيار ملايم، نوازشي و با سرانگشتان خواهد بود تا باعث آزردگي نوزاد نشود. مدت زمان آن هم معمولاً بين 15-7 دقيقه است و بستگي به پذيرش و لذت نوزاد دارد. در ماساژ شيرخواران كه از ماه دوم شروع و تا پايان بيست و چهار ماهگي شيرخوار ادامه مي يابد فشار ماساژ مي تواند برحسب سن شيرخوار به مرور قوي تر شود و تا جايي كه شيرخوار از ماساژ اذيت نشود حركات بيشتر و با مدت زمان بيشتر روي قسمت هاي مختلف بدن شيرخوار همراه شود. اين مدت معمولاً بين 25-15 دقيقه زمان دارد که عملاً به پذيرش، علاقه و لذت شيرخوار از حركات ماساژ بستگي خواهد داشت.

ويژگي هاي حركات ماساژ:

حركات ماساژ بايد با آرامش،‌ريتميك و به آهستگي باشد و هرگز غلقلك پيدا نكند و پوست نبايد بخاطر فشار زياد قرمز شود. در صورت قرمزي پوست بايد آن را كاهش داد. در صورتيكه در طول انجام ماساژ، نوزاد و يا شيرخوار بي تاب شود حركات را متوقف كرده و با ايجاد يك راهكار و تدبير، از قسمت هاي ديگر بدن مي توان ماساژ را  ادامه دادو يا مدت زمان انجام آن را كوتاه تر كرد ويا انجام آن را به جلسه بعدي محول كرد. ماساژ بايد به عنوان يك بازي و يا تفريح با شوق و لذت و عشق بين والدين و فرزندشان جريان يابد و اين زمان بايد به عنوان لحظات خاطره انگيز و به نوعي از بين رفتن خستگي و كسالت والدين و فرزندشان شود.

مزاياي ماساژ براي نوزاد:

ü      بهبود تكامل جسمی و عاطفی و بهبود روابط اجتماعی در آینده                                               

ü      بهبود وضعيت ايمني

ü      تنظيم سيستم گوارش و تنفس                       

ü      كاهش ناراحتي نوزاد از قولنج يا كوليك شكم،‌گرفتگي بيني

ü      كاهش اضطراب و نگراني در نوزاد و تمرين آرامش و آسودگي  

ü      كاهش گريه و لج بازي نوزاد

ü      كاهش توليد هورمون هاي استرس                   

ü      شكوفاتر و زيبا تر كردن چهره نوزاد                  

ü      عميق تر و طولاني تر كردن خواب نوزاد و هوشیاری بیشتر در زمان بیداری

ü      بهبود ارتباط با والدين و القاء علاقه و محبت بيشتر

 

اهميت ماساژ براي والدين:

ü      آرامش و راحتي

ü      حساس شدن نسبت به كودك

ü      ايجاد اعتماد به نفس

ü      ايجاد ارتباط بين والدين و كودك

ü      به والدين كمك مي كند كه پيغام هاي غيركلامي شيرخوار خود را بهتر درك كرده و زودتر واكنش مناسب نشان دهند.

ü      والدين را در كنترل اضطراب و ناراحتي فرزند و مساعد كردن شرايط بحراني روحي،‌توانمند تر مي كند.

ü      استرس والدين را هنگام دوري از فرزندشان كاهش مي دهد.

 

شرایط لازم در زمان ماساژ:

بهترين زمان ماساژ، زماني است كه كودك شما بيدار و خوشحال است و يك ساعت از تغذيه او گذشته است. وقتي او در آغوش والدين است تحت تأثير خلق و خوي والدين قرار مي گيرد پس بايد والدين نيز احساس آرامش و آسودگي داشته باشند تا همين احساس به كودك انتقال يابد.

آمادگي براي شروع ماساژ:

Ø      دستها با دقت شسته شود.

Ø      دستها با به هم ماليدن يا قرار دادن در آب ولرم به مدت 3 تا 4 دقيقه گرم شود.

Ø      دستها با روغن هايي مثل روغن بادام شيرين، كنجد يا روغن زيتون آغشته شود.

Ø      انگشتر، دستبند وساعت در آورده شود تا احتمالاً بدن ظريف نوزاد مجروح نشود.

Ø      تا زمان نيفتادن بند ناف اطراف بند ناف ماساژ داده نشود.

Ø      زمانيكه كودك تمايل به بازي دارد از ماساژ دادن او پرهيز شود.

Ø   چنانچه نوزاد يا شيرخوار تب داشته و يا سرماخوردگي دارد ماساژ توصيه نمي شود. بيشتر نوزادان و شيرخواران در اين وضعيت ماساژ را دوست ندارند اما در آغوش گرفتن آنها برايشان لذت بخش و آرام بخش است.

روش انجام ماساژ:

براي ايجاد عادت، در دفعات اول، ماساژ با حركات پا آغاز مي شود.انگشتان پا با انگشت شست و سبابهبه طرف بيرون كشيده مي شود. از كشاله ران تا انگشتان به صورت چرخشي ماساژ داده مي شود و حركات روي هر دو پا تكرار مي شود. اطراف ناف به صورت چرخشي در جهت عقربه هاي ساعت ماساژ داده مي شود. با دو دست حركات ماساژ به سمت قفسة سينه ادامه مي يابد. حركات ماساژ از شكم تا زير گردن ادامه مي يابد. حركات ماساژ در پشت بدن به صورت رفت و برگشت انجام مي گيرد. هركدام از دستان كودك به صورت چرخشي از ناحية بازو به سمت انگشتان ماساژ داده مي شود و انگشتان به سمت بيرون كشيده مي شوند. حركات چرخشي روي ساعد هر دو دست تكرار مي شود. كف دست را باز كرده و با انگشت سبابه ماساژ مي دهیم. با انگشت شست و سبابه گونه ها و بالاي لب ها به آرامي ماساژ داده مي شود. اطراف صورت به صورت ملايم با كف دست ماساژ داده مي شود. با كف دو دست روي گونه ها حركات چرخشي ملايم انجام مي شود. پس  از ماساژي ملايم معمولاً كودك به خواب عميقي فرو مي رود.

زردي نوزاد:

تعدادي از نوزادان بعد از تولد دچار زردي مي شوند.كه بايد به پزشك مراجعه شود.گاهي اوقات زردي نوزاد در 24 ساعت اول بعد از تولد رخ مي دهد.اين نوع زردي اغلب بعلت ناسازگاري خوني مادر و جنين بوجود آمده و خطرناك ميباشد.اين نوزادان بايد سريعاً تحت نظر پزشك مداوا شوند.ادامه تغذيه نوزاد با شير مادر در همه موارد زردي لازم است.

براي درمان زردي نوزاد از دادن هر نوع ماده غذايي غير از شير مادر(مانند:آب قند،ترنجبين، شير خشت ، آب قند ، شير مصنوعي و يا داروهايي نظير قطره بيلي ناستر ، شير خشك و مهتابي هاي معمولي)خودداري نمائيد.

واكسيناسيون نوزاد:

نوبت اول واكسيناسيون نوزاد شامل 3 واكسن ميباشد كه شامل(هپاتيت B و ب ث ژ) به صورت تزريقي و (فلج اطفال) به صورت خوراكي مي باشد.هيچ كدام از اين واكسن ها تب زا نيستند.نوبت بعدي واكسيناسيون دو ماهگي ميباشد.لازم به ذكر است نوزاداني كه با وزن زير 2 كيلو متولد ميشوند پايان يك ماهگي يك نوبت اضافي واكسن هپاتيت بی ميبايست دريافت نمايند.

واكسن ب ث ژ:

اين واكسن در بازوي چپ نوزاد تزريق ميگردد كه دو تا چهار هفته پس از تزريق يك جوش چركي در محل تزريق تشكيل ميشود،كه به تدريج بزرگتر شده،قرمز ومتورم مي گردد وممكن است بتركد و زخم گودي باقي بگذارد و مدتي ترشح از آن خارج ميگردد.اغلب اوقات اين عوارض در مدت شش تا دوازده هفته التيام پيدا ميكند و جاي زخمي به اشكال مختلف از خود باقي ميگذارد.از قرار دادن پنبه الكل يا پماد آنتي بيوتيك بر روي محل تزريق واكسن خودداري شود.در صورت ايجاد زخم در ناحيه تزريق موقع استحمام از كشيدن ليف در ناحيه زخم خودداري شود.

توجه:

 اگر زخم اولين تزريق زودتر از موعد در چند روز اول پس از تزريق ظاهر شود،بايد نوزاد جهت كنترل به پزشك معرفي گردد.عوارض واكسن ب ث ژ ممكن است خفيف و به صورت طولاني بودن زخم وترشح،ورم غده هاي زير بغل يا گردن به صورت متوسط يا ورم چركي غدد لنفاوي ظاهر شود كه در صورت بروز هر يك از اين عوارض سريعاً به پزشك مراجعه كنيد.

واكسن فلج اطفال به صورت خوراكي و هنگام ترخيص نوزاد از بيمارستان تلقيح ميشود.پس از خوردن واكسن توسط نوزاد به مدت(15-10)دقيقه از شير مادر خودداري شود.

فاويسم(كمبود آنزيمG6PD):

 يك بيماري ارثي مادر زادي است،عامل ابتلا كمبود آنزيمي به نام (G6PD)است.ظاهر فرد يا نوزاد مبتلا به فاويسم سالم است.در صورت تماس فرد مبتلا به فاويسم با عوامل خطرمانند برخي داروها و مواد غذايي از جمله باقلا يا ابتلا به برخي عفونت ها عوارض ناشي از پارگي سلولهاي قرمز خون يعني:زردي و كم خوني مشاهده ميشود.

به طور كلي ظاهر سالم نشانه سلامت كامل نيست.هر چه ابتلا به فاويسم ديرتر تشخيص داده شود،ممكن است بيمار به طور مكرر به بستري شدن در بيمارستان و تزريق خون نياز داشته باشد.با تشخيص به موقع ابتلا به فاويسم به ويژه در دوران نوزادي و آموزش والدين براي پرهيز از عوامل خطر ميتوان بروز عوامل را كاهش داد.در صورت تماس با عوامل خطر علائم بيماري در هر سني ظاهر ميشود.

كودك مبتلا به فاويسم بايد از مصرف داروها و تماس با مواد زير خودداري كند:

1-باقلا به هر شكل

2-كلرامفنيكل

3-سولفاميدها به هر شكل از جمله كوتريموكسازول

4-تركيبات نيتروفورانتوئين

5-نگرام يا Nalidixic Acid

6-ضد دردها مثل آسپرين و متاسين و پيراميدين

7- تركيبات ضد مالاريا

8-ويتامين K غير از K1 به فرم آبي

9-موادي مثل نفتالين و بلودومتيل،رنگها مثل آتييلين

10-تركيباتي مانند ديپيرون و مشتقات پيروزلون

 

غربالگري نوزادان، والدين گرامي:

   در روزهاي سوم تا پنجم پس از تولد حتماً او را جهت انجام تست هاي غربالگري ، همچنين ارزيابي تغذيه با شير مادر ، به يکي از مراکز توصيه شده ببريد تا همزمان علاوه بر انجام آزمايشات و توزين نوزاد ، از صحت وضعيت شيردهي خود نيز اطمينان پيدا کنيد. كم كاري مادرزادي تيروئيد شايعترين علت قابل پيشگيري عقب ماندگي ذهني نوزادان ميباشد،اما در زمانيكه عقب ماندگي ظاهر مي شود درمان بي فايده است.ولي با انجام يك آزمايش ساده بيمار شناسايي و با درمان سريع ميتوان از بروز اين معضل پيشگيري نمود و هرگونه تأخير در درمان از ضريب هوشي و سلامتي نوزادان خواهد كاست.

علت بيماري چيست؟

  هر گاه بدليلي غده تيروئيد نوزادان قادر به توليد هورمون تيروئيد(تيروكسين)به اندازه كافي نباشد يا هورمون تيروئيد در بدن به درستي فعاليت نكند كم كاري تيروئيد اتفاق مي افتد.

هورمون تيروئيد يكي از هورمون هاي مهم در رشد و تكامل نوزاد ميباشد و كمبود اين هورمون عوارضي مانند: عقب ماندگي ذهني،كوتاهي قد،ناشنوايي،لالي و بعضي از بيماريهاي مغزي و عصبي را به دنبال دارد. ((جلوگيري از عقب ماندگي ذهني كودكان مبتلا به كم كاري تيروئيد از طلا با ارزش تر است))

چگونه از اين بيماري پيش گيري كنيم؟

با انجام يك آزمايش ساده در فاصله روزهاي 3 تا 5 بعد از تولد ميتوان به وجود كم كاري مادرزادي تيروئيد پي برد.

اين آزمايش با گرفتن چند قطره خون از پاشنه پاي نوزاد انجام مي شود.اين نمونه گيري ساده،بي خطر و به حدي كم درد است كه گاهي نوزاد از خواب بيدار نمي شود.

نتيجه اين آزمايش 48 ساعت بعد مشخص شده و در صورت وجود كم كاري مادرزادي تيروئيد در نوزاد بلافاصله اقدامات درماني شروع مي شود.

لذا خواهشمند است روز سوم تا پنجم بعد از تولد فرزندتان،به نزديكترين مركز بهداشتي درماني محل زندگي خود مراجعه نمائيد.

 در اين آزمايش مقدار يك هورمون بدن به نام TSH اندازه گيري        مي شود.بالا بودن TSH،حساس ترين آزمايش براي تشخيص كم كاري مادرزادي تيروئيد است،ولي نتايج مثبت اشتباهي هم گاهي ديده ميشود.به خصوص در نوزادان نارس يا نوزاداني كه شديداً در دوران بارداري تحت استرس بوده اند و بالا بودن TSH بايد توسط روش تاييدي آزمايش شود.براي همين اگر مجدداً نتيجه آزمايش بالا باشد،براي شروع درمان نوزاد به پزشك ارجاع مي شود.

والدين عزيز توجه داشته باشند كه زمان مناسب براي شروع درمان حداكثر تا 28 روز پس از تولد است.جهت كسب اطلاعات بيشتر به نزديكترين مركز بهداشتي درماني محل زندگي خود مراجعه نمائيد.

اسيد آمينه ها:

اسيد آمينه ها،موادي هستند كه از تركيب آنها پروتئين هاي بدن ساخته مي شود.فنيل آلانين يكي از اسيدهاي آمينه است كه اگر بدن شخصي نتواند از آن استفاده كند،يك بيماري به نام(فنيل كتونوري)به وجود مي آيد.در اين بيماري،مقدار زيادي اسيد آمينه فنيل آلانين در بدن ذخيره مي شود.ذخيره شدن غير طبيعي اين ماده،مثل سمي براي بافت هاي بدن به خصوص مغز عمل ميكند.

نتيجه اين اثرسمي عقب ماندگي ذهني است.اين بيماري يك مشكل ژنتيكي است و با آزمايش فنيل آلانين در ادرار و خون تشخيص داده ميشود.در صورتي كه تشخيص آن به موقع باشد،درمانش هم آسان است.در اين مورد تغذيه نوزاد با شير مخصوصي انجام ميشود كه مقدار فنيل آلانين را كاهش داده اند.

از خودتان مراقبت کنيد

اغلب نوزادان روزها بيشتر مي خوابند و شب ها بيشتر بيدار هستند ، براي اينکه خودتان هم استراحت داشته باشيد و بتوانيد شبها هم شير بدهيد ، وقتي نوزاد شما مي خوابد شما هم در کنار او چرت زده و استراحت کنيد تا در زمان بيداري او ، به خصوص براي شيردهي در شب انرژي کافي داشته باشيد.

   مادران سالم هيچگونه پرهيز غذايي ندارند اما بهتر است از نوشيدن بيش از دو فنجان قهوه يا چاي پررنگ در روز همچنين نوشابه هاي گازدار پرهيز کنند و مصرف مکمل هاي دوران بارداري نظير مولتي ويتامين مينرال را ادامه دهند.

  نگران وزن اضافي دوران بارداري خود نباشيد و براي کاهش وزن رژيم نگيريد چون بر مقدار شيرتان اثر منفي مي گذارد . شير دادن ، به تدريج طي دو سال ، وزن را به حد مطلوب    مي رساند.

      علاوه بر مکيدن هاي صحيح و مکرر پستان توسط نوزاد ، تغذيه مناسب و خواب و استراحت کافي مادر بيش از هر چيز ديگر در توليد و ترشح شير مادر موثر است.

پدر گرامي:

نقش شما در دوران شيردهي همسرتان بسيار مهم است. ثابت شده مادراني که همسرشان آنان را در اين دوران مورد حمايت قرار مي دهند مدت طولاني تري به فرزند خود شير مي دهند و احساس امنيت و آرامش خاطر بيشتري را تجربه مي کنند . شما مي توانيد کار هايي مانند خواباندن ، نوازش کردن ، حمام کردن و تعويض پوشک فرزندتان را به عهده بگيريد.

همسر شما پس از زايمان ممکن است به دليل تغييرات هورموني ، غمگين باشد که درجات خفيف آن طبيعي است و با حمايت شما و گذشت زمان و ادامه شيردهي که به آرامش و کاهش استرس او کمک مي کند به حالت عادي بر مي گردد ولي اگر احساس مي کنيد که نمي تواند از خود و شير خوارتان مراقبت کند و هميشه دچار ترس و اضطراب است با روانپزشک مشورت کنيد .

Referenceمنابع

1-Breast feeding Handbook for physician 2endedition 2013-2012

2-تغذيه با شيرمادر انجمن علمي تغذيه با شيرمادر1393

3-Breast feeding updates تابستان 1393

4-مشاور شيردهي دكتر ناهيد عزالدين ، دكتر خليل فريور1389

5-راهنماي حمايت از تغذيه با شيرمادردكترفريور1386

6-ماساژ نوزادان و شيرخواران انتشارات پژواك آرمان چاپ 1389

7-خلاصه مقالات كنگره ملي سلامت مادر وكودك وشيرمادر18-20 اسفند

8-Texbook of pediatric Nelson 14^th 2endedition2011

 

پرسنل اين بيمارستان به عنوان يكي از گروههاي حامي جوابگوي سئوالات شما مي باشند.

آدرس:خيابان فرمانيه،نرسيده به پاسداران ،پلاك20

بيمارستان فوق تخصصي فرمانيه تلفن:28152000

WWW.Farmaniehospital.com

-4-26123803