کوليک کودکان

 

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص  کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

براي بسياري از والدين،هيچ چيز پر استرس تر از گوش دادن به گريه تسلي ناپذير نوزادشان نيست.کوليک معمولا منجر به چنين گريه هاي شديد و طولاني مدت مي شود.اين موضوع براي پدر و مادر،اعضاي خانواده و دوستان يک مشکل محسوب مي شود. نوزاد بدون هيچ دليل روشني در اثر درد گريه مي کند و استفاده از روش هاي معمول آرام کردن به خوبي جواب نمي دهد.خيس بودن پوشک،گرسنگي و کافي نبودن شير مادر،سوختن پاي نوزاد و... شايد براي يکي دو ساعتي بتواند اين گريه هاي بي وقفه و اعصاب خرد کن را توجيه کند اما اگر نوزاد ساعت هاي زيادي اشک بريزد و جيغ بکشد و به هيچ صراطي مستقيم نباشد،چطور؟اين شرايط معمولا يک پاسخ روشن بيشتر ندارد و آن هم ابتلاي نوزاد به کوليک است.اين ناراحتي روده اي در ميان نوزادان معمولا در هفته دوم يا سوم پس از تولد آنقدر شايع است که برخي از پزشکان تخمين مي زنند بيش از 25 در صد نوزادان تا قبل از سه ماهگي دچار اين ناراحتي دردناک هستند.البته نگران نباشيد،چرا که عمر کوليک نسبتا کوتاه است و طي چند هفته يا چند ماه،کوليک از بین رفته و اولين چالش بزرگ را پشت سر خواهيد گذاشت.

کوليک (دل درد)در نوزادان  

دکتر موريس وسل (متخصص اطفال در نيوهيون آمريکا)در سال 1954 در تعريف کوليک نوزادي گفته است:<<اگر نوزادي که بين سه هفته تا سه ماه سن دارد،به مدت سه روز و هر روز بيش از سه ساعت گريه کند و اين قضيه طي سه هفته تکرار شود،دچار کوليک شده است.>>اين ناراحتي در اغلب موارد به طور کاملا ناگهاني آغاز مي شود و هر روز در يک محدوده زماني مشخص اشک و گريه نوزاد را در مي آورد. کوليک يک حالت خسته کننده است که با دوره هاي قابل پيش بيني کننده از ناراحتي هاي آزار دهنده در يک کودک سالم و خوب تغذيه شده مشخص مي شود.به نظر مي رسد براي تسکین کودک در اين حالت،هيچ اقدامي اثر گذار نيست.

علائم و نشانه هاي کوليک در نوزادان

نق نق زدن و گريه کردن براي نوزادان امري طبيعي است.به خاطر داشته باشيد که هر گريه اي دل درد نيست و اکثر شير خواران

به طور معمول دو تا سه ساعت در شبانه روز گريه مي کنند.در ساير کودکان سالم و خوب تغذيه شده علائم کوليک عبارتند از:

گريه هاي قابل پيش بيني و دنباله دار نوزاد:نوزادي که مبتلا به کوليک يا قولنج است،در اغلب موارد موقع خاصي از روز شروع به گريه و بي تابي مي کند که معمولا در اواخر بعد ازظهر و يا شب است.گريه هاي کوليکي ممکن است از چند دقيقه تا سه ساعت يا بيشتر در روز طول بکشد.کودک در دوره هاي درد کوليکي دچار حرکات روده اي و دفع گاز در اواخر دوره مي شود.

گريه هاي شديد و تسلي ناپذير:

گريه هاي کوليکي بسيار شديد و بي وقفه است.چهره کودک اغلب قرمز و برافروخته مي شود و آرام کردن او بسيار دشوار است.

گريه کردن بدون هيچ دليل واضح و روشن:

گريه کردن براي کودکان امري طبيعي است اما گريه کردن معمولا به اين معني است که کودک به چيزي از جمله غذا و يا تعويض پوشک نياز دارد.البته گريه اي که به علت کوليک باشد بدون دليل مشخصي رخ مي دهد.

بروز تغييراتي در ظاهر نوزاد:

پاهاي نوزاد مبتلا به کوليک معمولا سرد و در هنگام شروع درد،به سمت شکم خم مي شوند،دست هايش را مشت مي کند و عضلات ناحيه شکم در او سفت و گاهي باد کرده مي شود که نشان دهنده ناراحتي او مي باشد.همچنين پيشاني او به تدريج در اثر گريه و بي تابي هاي زياد،چروک مي افتد. دل دردهاي کودکانه معمولا دو تا سه هفته پس از تولد آغاز مي شوند،در دو ماهگي به اوج خودش مي رسند،پس از سه ماهگي رو به کاهش مي گذارند و معمولا در سن سه و نيم تا چهار ماهگي محو مي شوند.اگر چه اين واقعيت تلخ وجود دارد که از هر پنج نوزاد يکي مبتلا به کوليک مي شود در عين حال،تحقيقات زيادي در اين زمينه صورت گرفته اما هنوز هيچ دليل اثبات شده اي براي آن پيدا نشده است.اين حقيقت بسياري از والدين را گيج و ناراحت مي کند.قطعا شناخته شده است که در ميان تمام نوزادان کوليکي،يکسري عوامل وجود دارد که ممکن است علائم کوليک را بدتر کند:

1-تغذيه بيش از حد نوزاد براي آرام کردن گريه اش.

2-تغذيه با غذاهاي خاص(براي مثال،نوشانيدن آبميوه رقيق نشده به کودک)به ويژه به کودکاني که قند بالايي دارند و اين باعث مي شود مقدار گاز در روده افزايش يابد و به بدتر شدن وضعيت کمک کند.3-وجود عصبانيت،ترس و اضطراب يا هيجان در خانواده که به کودک منتقل مي شود و بسياري از عوامل ديگر که هنوزنا شناخته است.

علل کوليک در نوزادان

علت قطعي و دقيق کوليک در نوزادان نا شناخته است.محققان برخي دلايل احتمالي را در نظر مي گيرند از جمله:آلرژي،عدم تحمل لاکتوز شير،تغيير باکتريهاي طبيعي موجود در دستگاه گوارشي،سيستم گوارشي تکامل نيافته،والدين مضطرب و تفاوت در روند تغذيه يا آرام کردن کودک.با اين حال هنوز معلوم نيست که چرا برخي کودکان کوليک دارند و برخي ندارند.

عوارض کوليک در نوزادان

اگر چه کوليک کودک براي کل خانواده مشکل ساز است اما به نظر مي رسد عواقب ماندگار خاصي نداشته باشد و رشد و تکامل کودکان مبتلا به کوليک نرمال است.

درمان دارويي

متاسفانه،هيچ درمان تاييد شده اي که به تمام نوزادان کمک کند وجود ندارد.پيش از خوراندن هر گونه دارو براي درمان کوليک به نوزاد خود با مختصص اطفال مشورت کنيد.درمان هايي که مورد آزمايش قرار گرفته اند،عبارتند از:

داروهاي ضد نفخ:داروهاي ضد نفخ

پروبيوتيک ها:پروبيوتيک ها ارگانيسم هاي زنده اي هستند که به حفظ تعادل طبيعي باکتري هاي مفيد در دستگاه گوارشي کمک مي کنند.يکي از اين نوع باکتري ها به نام لاکتوباسيلوس روتري به طور چشمگيري علائم کوليک را بهبود مي بخشد.از آنجايي که کودکان مبتلا به کوليک ممکن است عدم تعادل در باکتري هاي مفيد داشته باشند،مصرف محصولات غذايي پروبيوتيک مي تواند باعث تسکين درد نوزاد و آرامش وي شود.

سبک زندگي و درمان هاي خانگي

ممکن است متخصص اطفال قادر به درمان کوليک يا بهبود سريع تر آن نباشد،اما راه هاي بسياري براي آرام کردن نوزاد وجود دارد.

-اگر احساس مي کنيد کودک گرسنه است،براي تسکين و آرام کردن به او شير دهيد.در هنگام شير دادن،کودک را تا حد ممکن صاف نگه داريد.گاهي شير دهي را متوقف کرده و آروغ کودک را بگيريد.عادت کنيد به نوزاد خود هر بار مقدار کمي شير بدهيد،ام دفعات شير دهي خود را افزايش دهيد(يعني حجم کمي از شير در دفعات زياد).

-اگر شيرده هستيد،به تغييرات رژيم خود توجه کنيد.رژيم مادر شيرده احتمالا نقشي در علائم کوليک نوزاد ندارد. با اين حال،در خانواده هايي که سابقه آلرژي دارند،حذف آلرژن  ها از جمله کافئين،محصولات لبني،بادام زميني،انواع کلم،گندم ،سويا،ماهي،حبوبات ،مرکبات و... به مدت دو هفته از رژيم غذايي مادر مي تواند از غذاهاي آلرژن ناشناخته براي کودک پرده بردارد تا پزشک بهبود علائم را پيگيري نمايد.با اين حال،پيش از تغيير رژيم غذايي ابتدا با متخصص اطفال مشورت نماييد.

-فرمولاي نوزادتان را تغيير دهيد.همانند شير مادر،فرمولا احتمالا عاملي براي علائم کوليک نيست.اما تغيير فرمولا به نوع فرمولاي نوزادي بر پايه پروتئين هاي هيدروليز شده مي تواند موثر واقع شود.پروتئين هاي شير کامل در اين فرمولاها تجزيه شده اند که هضم آنها را راحت تر مي کند.اگر آلرژي به شير گاو يا عدم تحمل لاکتوز مسئول علائم کوليک کودک باشد،دوروز بعد از تغيير فرمولا پاسخ کودک مشخص مي شود.

-هنگام شير دادن مواظب باشيد کل هاله قهوه اي رنگ سينه در دهان کودک قرار بگيرد،نه فقط نوک آن .با اين کار هنگام شير خوردن،؛هواي کمتري وارده معده کودک مي شود.

-اگر از شيشه براي شير دهي استفاده مي کنيد،از انواع شيشه که مخصوص کودکان دچار کوليک است استفاده کنيد.

-از گرما يا لمس ملايم استفاده کنيد.کودک را به حمام آب گرم ببريد.به آرامي شکم کودک را با روغن اسطوخودوس ماساژ دهيد. سپس کودک را به حالتي مانند قنداق کردن به آرامي ببنديد.به خصوص مواظب باشيد که در معرض باد و سرما قرار نگيرد.

-اگر از گريه هاي کودک خود خسته شديد،هيچ گاه کودک را بطور شديد تکان ندهيد.کودک را به فرد ديگري بسپاريد و خود استراحت کنيد.زيرا اگر شما مضطرب و کلافه باشيد ،کودک اين حس را از شما مي گيرد و هرگز نخواهيد توانست که او را آرام کنيد.

 

کولیک در معنای لغوی از کلمه ی یونانی Kolikos ( منشعب از کلمه کولون ) حاصل می شود. تعریف آن بر مبنای معیار های Wessel صورت می گیرد که عبارت است از قانون 3 یعنی: گریه ی بیش از 3 ساعت در روز ، بیش از 3 روز در هفته و به مدت بیش از 3 هفته ، البته قانون آخر در حال حذف شدن است زیرا والدین معمولاً 3 هفته صبر نمی کنندو زودتر از آن شیر خوارخود را نزد پزشک می آورند. به علاوه سه معیار وسل ، بعضی از پزشکان تشخیص کولیک رابر مبنای سه معیار از 5 معیار ذیل مطرح می نمایند:

1) حمله ای بودن : شیر خوار در حین آغاز کولیک ممکن است خوشحال ، ناآرام ، در حال تغذیه و یا حتی خواب باشد و به طور ناگهانی و حمله ای دچار علائم می شود که اغلب این حملات در ساعات عصر روی می دهد.

2) از لحاظ کیفیت گریه ، از گریه های معمول متفاوت و بلندتر بوده و ماهیت فریاد و دیسترس زا برای والدین دارد.

3) همراه هیپرتونی و انقباض عضلات شکم و جمع کردن دست و پا و اتساع شکم است.

4) غیر قابل کنترل می باشد ولی ممکن است با گاز یا مدفوع برطرف شود.

5) همراه با واکنش های اتونوم عروقی از جمله فلاشینگ می باشد.

شیوع کولیک در شیرخوران بین 8 تا 40 % بوده و در فرزند اول خانواده و برادر و خواهر های شیر خوران مبتلا به کولیک ، در کشور های صنعتی و نژاد سفید و مناطق دور از استوا و همراه مشکلات روحی روانی در خانواده به ویژه مادر شایع تر است.

اتیولوژی :

عوامل متعددی در بروز کولیک موثرند که عبارتند از عوامل گوارشی : از جمله آلرژی به پروتئین شیر گاو ، عدم تحمل لاکتوز ، عدم تحمل به آبمیوه ، ایماچوریتی روده و جذب ناقص کربوهیدرات ها در روده باریک و لذا افزایش تولید گاز ، افزایش پریستالتیسم روده ، تغییر در میکروفلور روده ، عدم تحمل به برخی غذاها ، عوامل بیولوژیک از جمله تکنیک تغذیه مثلاً تغذیه بیش از حد یا کمتر از حد ، عدم گرفتن آروغ کودک و بلع هوا ، افزایش ترشح سروتونین ، تماس با دود سیگار و عوامل روانی اجتماعی از جمله طبیعت و خلق و خوی خانواده ، تنش و استرس یا دپرسیون مادر یا پدر ، به علاوه اشکال در تکامل خواب و بیداری و برقراری ارتباط با محیط و هیپر آلژی و یا آلودینی را نیز باید در نظر داشت.

 

 

ارزیابی و درمان :

باید توجه داشت گریه ی شدیدی و طولانی شیر خوار علاوه بر کولیک ممکن است علل متفاوت بسیاری داشته باشد. لذا رد این علل قبل از گذاشتن تشخیص کولیک در شیرخوار ، ممکن است ضروری یا لازم باشد.

برخی از این علل عبارتند از : افزایش مصرف داروهایی از جمله سودوافدرین یا فلوکستین توسط مادر شیرده ، وجود جسم خارجی در چشم ، خراش قرینه یا گلوکوم ، اوتیت مدیا ، برفک دهان ، نارسایی قلبی و آنومالی های قلبی منجر به آنژین صدری ، علل گوارشی از جمله انواژیناسیون ، یبوست ، گاستروآنتریت هرنی انگوینال ، ریفلاکس گاستروازوفاژینال ، ولولوس علل ژنیتویوریناری مثل عفونت ادراری ، انسداد سیستم ادراری ، زخم مه آ ، تورشن بیضه یا تخمدان ، علل اسکلتی از جمله شکستگی استخوان ، استئومیلیت ، علل عصبی از جمله صدمه به سر ناشی از Child abuse  و یا Shaken baby syndrome ، میگرن شیر خوارگی ، مننزیت .

 

 

ارزیابی بالینی

معاینه بالینی کامل جهت رد علل بالا لازم است . رشد و رژیم شیرخوار ، وضع دفع مدفوع و ادرار و پاترن خواب وی باید ارزیابی شود ، وضعیت اجتماعی و تعامل بین والدین و والدین با کودک مهم است.

هفت سوال اساسی باید از والدین پرسید:

1) گریه چه زمانی و چه مدت روی می دهد؟

2) شما در برخورد با این گریه چه می کنید؟

3) صدای گریه چگونه است ؟

4) کودک را چگونه وبا چه تغذیه می کنید ؟

5) چه احساسی از گریه ی بچه دارید ؟

6) میزان تاثیر کولیک بر خانواده چقدر بوده است ؟

7) تئوری شمادر مورد علتت گریه ی بچه چیست ؟

درمان :

به طور خلاصه شامل مراحل زیر می باشد:

1)    دادن آرامش به والدین

2)    رد بیماری های ارگانیک

3)    تغییر روش نگهداری بچه مثل راه بردن – بغل کردن

4)    استفاده از موسیقی – سوار کردن به اتومبیل

5)    استراحت دادن به مادر

6)    قطع مصرف فنوباربیتال – دی سیکلومین – الکل

7)    قطع شیر گاو از رژیم مادر

8)    پاسخ فوری اطرافیان به گریه شیرخوار

9)    استفاده از پروبیوتیک ها

باید دانست که کولیک به طرز اسرار آمیزی پایان می یابد ، همان گونه که آغاز شده بود. علائم در 60% شیرخواران تا سه ماهگی و در 90-80% تا 4 ماهگی بهبود می یابد.