اهميت  عفونت هاي ادراري در کودکان:

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی  عفونی از میوکلینیک آمریکا

عفونت هاي اداري در کودکان از چند جهت داراي اهميت هستند:

اول اينکه بعد از عفونت هاي تنفسي شايع ترين عفونت در کودکان هستند و اگر کودکي تب کرد و هيچ علامتي ديگري نداشت بايد به فکر عفونت اداري بود.به طورکلي تا حدود 2% پسر بچه ها و تا 8% دختر بچه ها دچار عفونت اداري مي شوند.

دوم اينکه در کودکان کم سن ونوزادان،ميکروب مولد عفونت اداري ممکن است وارد خون شده و عفونت خوني ايجاد کند و تهديد کننده زندگي باشد.البته در شير خواران کم وزن و نوزادان ممکن است اول ميکروب وارد خون شده و سپس کليه را درگير نمايد.در اوايل قرن بيستم 20% کودکان مبتلا به عفونت اداري از بين مي رفتند ولي اکنون به علت تشخيص و درمان به موقع اين ميزان به 1% رسيده است و امروزه انتظار مي رود ديگر به علت عفونت اداري هيچ کودکي جانش را از دست ندهد.

سوم اينکه عفونت هاي اداري به خصوص مواردي که تکرار مي شوند موجب آسيب وبه اصطلاح اسکار کليه مي شوند که مي توانند موجب فشار خون شوند؛از آنجا که اين فشار خون ها ناشي از ترشح رنين هستند بسيار بدخيم بوده و غير از عوارض مزمن گاهي موجب عوارض مغزي مثل تشنج،اختلال هوشياري و خونريزي مي شوند.

چهارم نارسايي کليه است که ناشي از عودهاي مکرر عفونت و اسکارهاي کليه است. در اکثر مناطق دنيا مانند انگلستان با پيگيري هاي مکرر ومناسب عفونت هاي اداري، نارسايي کليه ناشي از عفونت  اداري و به اصطلاح پيلونفريت مزمن از حدود 27% به 2تا 3% رسيده است.در حالي که در بررسي 300 نارسايي کليه که پيوند کليه شده بودند 30% علل را عفونت اداري و رفلاکس (برگشت ادراراز مثانه به حالب ها )تشکيل مي دهد.

پنجمين علت اهميت عفونت هاي اداري اين واقعيت است که عفونت هاي اداري به عنوان مثال مانند عفونت لوزه(آنژين چرکي)نيست که با درمان آن مسئله خاتمه يافته باشد،بلکه مشخص شده است که نيمي از کودکاني که دچار عفونت اداري شده اند مشکلي در ساختمان سيستم اداري خود داشته اند.اين عدد در نوزادان در 70%موارد و در کودکان بزرگتر حدود30%است.مهم ترين اين موارد برگشت ادرار  از محل اتصال حالب به مثانه  و به سمت کليه است يا مثانه نوروژنتيک (عصبي)،تنگي محل اتصال حالب به لگنچه کليه و غيره.بعلاوه از آنجا که رفلاکس اداري يک ريسک فاکتور براي آسيب و اسکار کليه است،حدود 3/1 کودکان که رفلاکس دارند دچار اسکار کليه مي شوند.

مکانيسم هاي دفاعي بدن در مقابل ايجاد عفونت اداري:

به طور طبيعي عوامل متعددي بدن انسان را در مقابل ابتلا به عفونت اداري محافظت مي کنند که عبارت اند از:

1-عمل مکانيکي ادرار کردن باعث شسته شدن ميکروب هایی که در حال صعود به مثانه هستند شده و با فشار آن ها را خارج مي کند.

2-ميکروب هايي که بيماري زايي کمتري دارند به طور طبيعي در اطراف مجراي ادرار وجود دارند که از ورود ميکروب هاي با قدرت بيماري زايي بالا جلوگيري مي کنند.

3-پروتئين تام هورسفال ،موکوپلي ساکاريدها و اليگوساکاريدهايي که از لوله هاي کليوي ترشح مي شوند نقش حفاظتي در مقابل عفونت اداري دارند.

4-ايمنوگلبولين هايي مانند ايمونوگلبولين  A  ترشحی که در شيرخواراني که از شير مادر تغذيه مي کنند بيشتر و شيوع عفونت اداري در اين کودکان کمتر است.

5-سلول هاي اپي تليال مجاري اداري که مرتب کنده شده و با ادرار خارج مي شوند،ميکروب هايي که روي آنها چسبيده اند نيز خارج مي شوند و فرصت تکثير و ايجاد عفونت را پيدا نمي کنند.

عوامل مستعد کننده کودک در ابتلا به عفونت اداري:

اين عوامل عبارتند از :

1-جنس مونث:دخترها ده برابر پسرها به عفونت اداري مبتلا مي شوند.

2-پسران ختنه نشده:در يک مطالعه روي شش هزار شير خوار زير سه ماه مشخص شد که 95%عفونت هاي ايجاد شده در اين گروه سني در پسران ختنه نشده بوده است،بنابراين آکادمي اطفال بين المللي ختنه را در دوره نوزادي توصيه نموده است،ختنه کودکان بعد از سه سالگي مي تواند با عوارض رواني همراه باشد.

3-نگه داشتن ادرار در مثانه،از آنجا که در ادرار طبيعي مقادير کمي پروتئين و قند و مواد لازم براي رشد ميکروب وجود دارد،ماندن ادرار در مثانه مي تواند باعث ايجاد عفونت شود.

4-يبوست

5-پوشيدن لباس تنگ

6-نشستن دختران در وان با کف و صابون

7-ابتلا به کرمک و عدم رعايت بهداشت

8-چسبندگي لابياي دستگاه تناسلي در دختران

9-دست کاري و سونداژ مجاري اداري

10-به طور کلي هر گونه نا هنجاري سيستم اداري مانند رفلاکس،مثانه عصبي،دريچه خلفي مجرا،سنگ اداري و... مي توانند موجب شيوع بيشتر عفونت اداري شوند.از اين گذشته علت شيوع بالاي عفونت اداري يکي نيز وجود ميکروب هاي با قدرت بالاي بيماري زايي مانند کلي باسيل است.

اين ميکروارگانيسم با زوائد پايي خود به سطح اپي تليوم اداري چسبيده و حتي بدون وجود رفلاکس نيز مي تواند خود را به کليه رسانده و موجب عفونت و آسيب کليه شود.

اين ميکروب ها با ترشح هموليزين،کليستين وي و آئروباکتين و...نسبت به بسياري عوامل دفاعي بدن و آنتي بيتويک ها مقاوم هستند و غير از بروز عفونت شديد کليه (پيلونفريت)مشکلات زيادي را نيز در درمان ايجاد مي کنند.غير از کلي باسيل ميکروب هاي ديگري نيز به طور شايع ايجاد عفونت مي کنند که مهم ترين آن ها پسودومونا،آنتروکوک،استرپتوکوک،استافيلوکوک و پروتئوس مي باشند.

علائم عفونت اداري:

علائم عفونت اداري بسته به سن کودک متفاوت است.به طور کلي هر چه کودک جوان تر باشد،علائم غير اختصاصي تر بوده و اگر به فکر عفونت اداري نباشيم ممکن است تشخيص به تاخير افتاده و يا اصلا تشخيص داده نشود.

علائم عفونت اداري در نوزادان:

نوزادي که مبتلا به عفونت اداري است ممکن است با تب يا هيپوترمي (کم بودن درجه حرارت بدن)،سرحال نبودن،بي اشتهايي،تحريک پذيري،شلي بدن (هيپوتوني)،رشد نکردن و وزن نگرفتن و يا حتي کاهش وزن،کمي حجم ادرار(اليگوري)،بزرگ شدن کليه ها به طوري که کليه هاي وي که قبلا قابل لمس نبوده اکنون قابل معاينه شود يا اگر به سختي قابل لمس بوده اکنون به وضوح قابل لمس باشد،تشنج،زردي و يا ديسترس تنفسي و از بين رفتن رفلکس هاي نوزادي مراجعه نمايد؛بنابراين علائم عفونت اداري در نوزادان همان علائم سپتي سمي (عفونت خوني)است.در نيمي از موارد در نوزادان کشت خون مثبت مي شود،سلول هاي چرکي در مايع نخاع در 3/1 موارد بالاست و اوره و کراتينين خون در 20% موارد بالا مي رود.

در تب بدون علامت بايد بفکر عفونت اداري باشيم

علائم عفونت اداري در شير خواران و نوپايان:

در سنين يک ماهگي تا يک سالگي نيز علائم بيشتر غير اختصاصي است و شامل ،بي اشتهايي،تحريک پذيري،اسهال،استفراغ،اختلال رشد و تب با علت نا مشخص است.

در سنين نوپايي (1 تا 3 سالگي)نيز علائم شامل تب،رشد نکردن،تحريک پذيري،علائم مننژيت با مايع نخاع طبيعي (مننژيسم)،استفراغ،دل درد و بوي بد ادرار است.

علائم عفونت اداري در کودکان بزرگتر:

شامل تب،شب ادراري در کودکي که قبلا در شب ها نيز کنترل ادرار راداشته است،درد پهلو،استفراغ،درد و سوزش موقع ادرار کردن،تکرر ادرار و وجود خون در ادرار است.

تشخيص عفونت اداري:

همان گونه که اشارت رفت وقتي کودکي دچار تب شد به پزشک مراجعه کرده و معاينه مي شود.اگر در علتي مانند آنژين چرکي ،عفونت گوش،ريه و موارد ديگري براي علت تب پيدا شد پزشک اقدام به درمان مي کند ولي اگر علائمي در معاينه يافت نشد بايد بلافاصله به اين فکر افتاد که ممکن است تب ناشي از عفونت مجاري اداري و کليه باشد و با يک آزمايش ساده کامل ادرار و کشت ادرار آن را تاييد يا رد نمود.اينکه گاهي گفته مي شود که تب به علت ((رودل)) يا ((دندان در آوردن))است جز به تاخير انداختن تشخيص و درمان نتيجه اي ندارد.چرا که اين موارد حداقل تب بالا ايجاد نمي نمايند.از اين گذشته انجام يک آزمايش ادرار صدمه اي به کودک و يا والدين نمي زند.البته منفي بودن کشت ادرار،عفونت اداري را رد نمي کند زيرا ممکن است تنگي در محلي مانند محل اتصال حالب به لگنچه وجود داشته باشد و اتفاقا همان گونه که اشاره شد در پشت اين تنگي امکان تکثير ميکروب ها و عفونت بيشتر است.با ايجاد عفونت و ايجاد التهاب در محل تنگي،انسداد پيش مي آيد و ادرار عفوني شده از محل انسداد رد نشده وارد مثانه نمي شود و ادرار کليه مبتلا دفع نمي شود و عفونت از طريق کشت ادرار تشخيص داده نمي شود بلکه در اينجا سونوگرافي مي تواند کمک کننده باشد که هيدرونفروز و تنگي را نشان مي دهد.

روش هاي مختلفي براي گرفتن نمونه براي آزمايش و کشت ادار وجود دارد:

1-نمونه وسط ادرار(MSU) که در کودکان بزرگتر قابل انجام است روش معمول گرفتن ادرار است که معمولا در اولين ادرار صبحگاهي گرفته شده و بيش از 100،000 کلني,مثبت تلقي مي شود که بيانگر عفونت اداري است و بين 10،000 تا 100،000 مشکوک تلقي مي شود و کمتر از 10،000 منفي تلقي مي شود اما تفسير اين آزمايش بسيار مهم است.اولا نمونه بايد به صورت تميز و در ظرف استريل گرفته شود و ظرف يک ساعت روي محيط کشت برده شود و اگر در منزل نمونه گرفته مي شود روي يخ به آزمايشگاه آورده شود(بهتر است بيشتر از يک ساعت طول نکشد.)ثانيا در کودکاني که دچار سيستيت (عفونت مثانه)مي باشند و در کودکان جوان تر که ادارشان را هر يکي دو ساعت تخليه مي کند،کلني کانت هاي کمتر نيز مي تواند بيانگر عفونت اداري باشد.زيرا شايع ترين ميکروب مولد که E.coli است هر بيست دقيقه تکثير پيدا مي کند و براي رسيدن به 100،000کلني ادرار بايستي شب در مثانه باشد براي اینکه میکرب ها نیترات ادرار را که از بقایای متابولیسم  مواد غذائی درادرار وجود دارد تبدیل به  نيتريت نموده و تست نيتريت را مثبت نمايند به چهار ساعت ماندن ادرار  در مثانه نياز دارند؛بنابراين در مواردي که تکررادرار وجود دارد نه تست نيتريت ممکن است مثبت شود ونه کلني کانت 100،000 درکشت دیده شود دراین موارد جمع بندی پزشک از علائم بالینی ووجود سلول  چرکي در ادرار و نتيجه کشت بوده و اعداد فوق صرفا راهنماست و چه بسا بدون کشت مثبت ادرار نيز مانند موارد تنگي محل اتصال حالب و لگنچه و مثانه تشخيص عفونت اداري مطرح باشد.

2-نمونه ادرار از طريق کيسه ادرار:

3-در دختران و پسران ختنه نشده گرفتن نمونه به اين روش بسيار غير مطمئن است و منفي بودن آن ارزش دارد ولي مثبت بودن آن بايد تفسير و تاييد شود،بعنوان مثال اگر علائم واضح عفونت اداري نداشته باشد بايستي با گرفتن نمونه از طريق کاتتر يا سوزن زدن به مثانه تاييد شود.مثبت بودن کشت ادرار يک بار 85%،دو بار 95%و اگر بار سوم نيز مثبت باشد احتمال عفونت اداري 99%است.

4-گرفتن نمونه ادرار از طريق پونکسيون مثانه مطمئن ترين روش است و اگر حتي چند کلني نيز ميکروب گرم منفي رشد کند بيانگر عفونت اداري و اگر ميکروب گرم مثبت 100 کلني رشد کرد،عفونت اداري مطرح است.

5-اگر نمونه با سوند اداري گرفته شود کلني کانت 10،000 به بالا بيانگر عفونت اداري است.

6-بايد خاطرنشان کرد که حتي در شير خواران نيز مي توان توسط دو نفر و با رفلکس پرز نمونه وسط ادرار را تهيه نمود.

تهيه نمونه وسط ادرار در شير خواران با رفلکس پرز(PEREZ)

آزمايش کامل ادرار همراه کشت ادرار بايستي در موارد شک به عفونت اداري همزمان انجام شود؛که در آن تعداد لکوسيت ها معمولا افزايش مي يابد. گلبول قرمز نيز ممکن است در ادرار افزايش يابد (هما چوري)و تست نيتريت معمولا مثبت مي شود. با توجه به تکرار ادرار در موارد عفونت مثانه (سيستيت)حساسيت آن 30 تا 50% و در دختران اختصاصيت آن تا 99%است اما در پسران ختنه نشده اين تست قابل اعتماد نيست زيرا اگر يک قطره ادرار زير پرپوس مانده باشد ميکروب هايي که به طور طبيعي دز اطراف مجرا وجود دارند نيترات آن را تبديل به نيتريت مي نمايند و اين تست آن قدر حساس است که مثبت شده و به غلط تشخيص عفونت اداري را مطرح مي نمايد.

وجود لکوسيت نيز در ادرار فقط تاييد کننده عفونت اداري است و در موارد ديگر ممکن است در ادرار ديده شود مانند:

1-کم آبي بدن

2-عفونت مجراي ادار(ولوواژينيت در دختران)

3-تحريک و التهاب مآ در پسران

4-سنگ کليه

5-نفريت بينابيني 

6-کليه پلي کيستيک

7-اسيدوز لوله اي کليه

8-گلومرولونفريت ها

9-عفونت در دستگاه هاي ديگر بدن مانند پنوموني و آپانديسيت

وجود سلول چرکي در ادرار دليل عفونت اداري نيست و نبودن آْن نيز عفونت اداري را رد نمي کند؛بنابراين آزمايش کامل و کشت ادرار بايستي با هم انجام شود تا قابل تفسير باشد.

 

ميکروب هاي زير پرپوس مي توانند تست نيتريت و کشت ادار را مثبت کنند؛بنابراين ختنه نشدن هم مي تواند موجب ابتلا به عفونت اداري و هم موجب تشخيص غلط عفونت اداري شود.

 

انواع عفونت اداري:

عفونت اداري شامل سيستيت،پيلونفريت و عفونت غير اختصاصي است.وقتي عفونت اداري رخ داد بايستي مشخص نمود که تا کجا پيشرفت نموده است،آيا فقط محدود به مثانه است(سيستيت)يا کليه را نيز درگير نموده است(پيلونفريت).

وجود تب بالا،لکوسيتوز،سديمانتاسيون بالا و CRPمثبت،افزايش اسيد لاکتيک ،وجود سيلندر گلبول سفيد در ادرار ،وجود Glitter cell در ادرار (گلبول هاي سفيد با وزيکول هاي متحرک حاکي از فعال شدن آن ها)و وجود باکتري هاي پوشيده شده از آنتي بادي در ادرار که بزرگسالان بيانگر عفونت کليه(پيلونفريت)است ، در کودکان چندان قابل اعتماد نيست و تنها آزمايشي که تاکنون قطعا بيانگر عفونت کليه است وجود مناطق فتوپنيک در اسکن کليه با دي مرکاپتو سو کسينيک اسيد (DMSA) است.

درمان عفونت اداري:

1-سيستيت:

اگر در کودکي ثابت شد که عفونت محدود به مثانه است مدت درمان 5 تا 7 روز است و مي توان از گندزداهاي (Antiseptics) و آنتي بيوتيک هايي مانند نيتروفورانتوئين،ناليديکسيک اسيد،کوتريموکسازول،آمپي سيلين و... استفاده نمود.

2-پيلونفريت:

بايد دقت داشته باشيم که در درمان عفونت کليه نبايستي از آنتي سپتيک هاي اداري چون نيتروفورانتوئين و ناليديکسيک اسيد استفاده نمود زيرا در حالي که کشت منفي مي شود ميکروب مولد عفونت مي تواند به تخريب بافت کليه ادامه داده موجب اسکار کليه شود.مسئله ديگر که بايستي توجه نمود اينکه ناليديکسيک اسيد در کودکان زير يک سال ممنوع بوده و مي تواند موجب افزايش فشار داخل جمجمه شده که در صورت عدم قطع و درمان آن مي تواند موجب عوارض غير قابل برگشت مثل کاهش ديد و خطرات جاني گردد.درمان پيلونفريت با آنتي بيوتيک هايي که در نسج کليه نفوذ وجود دارند مانند نسل سوم سفالوسپورين ها و آمينو گليکوزيدها و... به مدت 10 تا 14 روز انجام مي شود؛اين مدت براي عفونت هاي غير پيچيده است ولي وقتي همراه عفونت،رفلاکس يا تنگي يا مثانه نوروژنتيک و ساير فاکتورهاي خطر وجود دارد درمان 2 تا6 هفته است که مدتي تزريقي و به صورت بستري در بيمارستان و بقيه برحسب صلاحديد پزشک و شرايط بيمار به صورت خوراکي انجام مي شود.

انتظار ما از درمان موثر عفونت کليه:

با درمان مناسب پيلونفريت انتظار داريم:

1-حال عمومي بيمار ظرف چند ساعت به سمت بهبود برود.

2-بيست وچهار ساعت بعد کشت ادرار منفي مي شود(به طور عملي سه روز بعد کشت ادارر را چک مي کنيم و انتظار داريم حتما منفي شده باشد.)

3-تب ظرف سه روز قطع شود.

4-لکوسيتوري بيمار ظرف 3 تا 4 روز مرتفع شود.

5-CRP روز پنجم منفي شود.

6-سرعت رسوب گلبول هاي قرمز ممکن است تا 2 تا 3 هفته بماند و قدرت تغليظ ادرار در کليه نيز 2 تا3 ماه بعد به وضعيت اوليه بر مي گردد.

اگر موارد فوق رخ نداد،يا درمان مناسب نبوده که يکي از علل آن مقاومت هاي بالاي ميکروب ها به آنتي بيوتيک هاي مختلف است،يا مقدار دارو(دوز)کافي نبوده يا با عفونت پيچيده(Complicated UTI)مواجه هستيم که لازم است با بررسي راديولوژيک آن را بررسي کنيم.

عوارض تاخير در شروع درمان:

از سال ها پيش مشخص شده است که هرچه نسبت به شروع درمان تاخير شود ميزان آسيب کليه بيشتر است.جدول زير ميزان آسيب کليه بر حسب تاخير درمان را که توسط دو محقق بررسي شده نشان مي دهد:

بنابراين توصيه مي شود در مواردي که قويا مشکوک به عفونت کليه هستيم آزمايش هاي مربوطه و آزمايش کامل ادرار و کشت ادرار انجام شده و درمان مناسب بلافاصله شروع شود و نيزدقت شود که آنتي بيوتيک انتخابي اوليه نوعي باشد که در منطقه کمترين مقاومت ها را داشته باشد.

پيگيري بيمارمبتلا به عفونت اداري:

همان گونه که اشارت رفت بيمار مبتلا به عفونت اداري نبايستي رها شود.بلکه به خصوص در موارد پيلونفريت همراه با رفلاکس درجه بالا و عفونت هاي راجعه،روي آنتي بيوتيک پيشگيرانه قرار گرفته و به صورت مکرر کنترل و مورد آزمايش قرار گيرد زيرا مشخص شده است که وقتي کودکي مبتلا به عفونت اداري شد شانس عود مجدد آن در پسران تا حدود 30%و در دختران حتي تا 80%وجود دارد و موارد عفونت بعدي ممکن است علائم خفيف تري داشته باشد؛بنابراين آْزمايش مکرر راه تشخيص اين موارد است.(آکادمي اطفال آمريکا در رفلاکس هاي درجه 4 به پايين آنتي بيوتيک پيشگيرانه را توصيه ننموده بلکه پي گيري با آزمايش ادرار مکرر را ضروري دانسته است.)به طور معمول بعد از پيلونفريت يک هفته بعد و بعد ماهانه تا سه ماه و بعد هر سه ماه تا حداقل يک تا دو سال پي گيري ضروري است اما اگر رفلاکس يا مشکل ديگري در سيستم اداري وجود داشته باشد بر حسب مورد،بررسي و برنامه پيگيري متفاوت است.

بررسي هاي تصوير برداري بيمار مبتلا به عفونت اداري:

در کودکان مبتلا به عفونت کليه يا عفونت اداري عود کننده حداقل سه بررسي ضروري است:

1-سونوگرافي کليه ها،مثانه و مجاري اداري

2-عکس برداري از مثانه

3-تصوير برداري از کليه ها

سونوگرافي معمولا همزمان با عفونت انجام مي شود ولي برعکس برداري از مثانه (VCUG)لازم است کشت ادرار منفي شده باشد و اسکن کليه را نيز مي توان در موارد مشکوک به عفونت کليه براي تاييد به موقع عفونت و براي تشخيص آسيب کليه،شش ماه بعد انجام داد.

در موارد عفونت هاي اداري پيچيده،پي گيري درازمدت لازم است تا از آسيب و نارسايي کليه و نياز به دياليز و پيوند کليه جلوگيري شود.

اگر در بررسي هاي تصوير برداري (اسکن)مشخص شد اسکار کليه ايجاد شده لازم است فشار خون بيمار حداقل شش ماه يک بار کنترل شود و در صورت بروز فشار خون اقدام به درمان آن شود.

مشخص است در صورتي که عفونت اداري به سرعت تشخيص داده شده و درمان مناسب انجام شود از آسيب دائمي کليه پيشگيري مي شود.