کليات،پاتوفيزلوژي و اپيدميولوژي ريفلاکس معده به  مري

برداشتی از دهمین همایش گوارش کودکان

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم  پزشکی  شهید  بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک  امریکا

 

ريفلاکس معده به مري (GER)  به غير ارادي محتويات معده به مري اطلاق مي شود. در هر فرد سالمي  ممکن است

چندين بار در روز ريفلاکس فيزيولوژيک معده به مري، به خصوص بعد از غذا روي دهد.اکثر حملات ريفلاکس، کوتاه

مدت، بدون علامت و محدود به بخش ديستال مري هستند. به طور تيپيک، حملات ريفلاکس در اثر شلي گذاري اسفنکتر

تحتاني مري (TRLER) ،بدون همراهي با بلع روي مي دهد.تعداد کمي از حملات ريفلاکس ثانويه به افزايش فشار داخل

شکمي که توام با افزايش فشار  LES نباشد و يا زماني که فشار LES به طور مزمن کاهش مي يابد، اتفق مي افتد.

ريفلاکس فيزيولوژيک به ريفلاکسي اطلاق مي شود که فاقد علامت بوده و يا در طول ماه اول زندگي همراه با

رگورژيتاسيون و گاهي استفراغ باشد.بيماري ريفلاکس (GERD) زماني است که برگشت محتويات معده به مري،

منجر به بروز علايم يا عوارض شود. اين بيماري شايع ترين اختلال مري در کودکان تمام سنين است.بيماري رفلاکس

(GERD) توام با آسيب مخاطي و يا علايم شديدي است که باعث اختلال در کيفيت زندگي مي شود. تشخيص GERD

در کودکان کم سن دشوار است زيرا قادر به ابراز صحيح علايم نيستند. افراد سالم و بيمار از نظر وجود يا علايم  وجود

GER با هم تفاوت ندارند اما در تعداد،مدت زمان، شدت GER               و ارتباط آن باعلايم يا عوارض متفاوت هستد. عوامل

تعيين کننده تظاهرات مروي ريفلاکس شامل مدت تماس مري با مواد ريفلاکس شده (تعداد دفعات و مدت اپيزودهاي

 ريفلاکس)، سوزانندگي مواد ريفلاکس شده و حساسيت مري به آسيب است.

ريفلاکس فيزيولوژيک در موارد زير پاتولوژيک مي شود. پاکسازي مري نا کافي باشد، خنثي سازي اسيد ناکافي باشد،

تخليه معده با تاخير باشد،اختلال در التيام اپيتليال رخ داده باشد، اختلات آناتوميک مانند فتق هياتال وجود داشته باشد و

غيره. رگورژيتاسيون ، تف کردن و ريختن به بيرون مترادف هم هستند و به عنوان برگشت محتويات معده به حلق،

دهان و گاهي اوقات خارج از دهان در نظر گرفته مي شود.اگر چه رگورژيتاسيون عمدتاٌ بدون تقلا صورت مي گيرد ولي

ممکن است گاهي با تلاش نيز اتفاق بيفتد.

 رگورژيتاسيون از استفراغ، توسط عدم وجود رفلکس مرکزي استفراغ، انقباضات روده اي رتروگراد بالا رونده، تهوع و

اغ زدن متمايز مي شود.استفراغ يک پاسخ هماهنگ بين سيستم اتونوم و حرکتي ارادي است و باعث خروج پر فشار

محتويات معده مي شود.

عوامل محيطي و ژنتيکي:

 

بيماري ريفلاکس (GERD) در سفيد پوستان بيشتر از آمريکايي هاي آفريقايي تبار و يا بوميان آمريکا ديده مي شود.

از آنجا که امروزه شيوه زندگي زنان شبيه مردان شده است، اختلاف شيوع GERD      بين دو جنس از بين رفته است.

الکل ، سيگار، مواد مخدر، ترکيبات غذايي ، افزايش وزن از جمله عوامل موثر بر بروز GER هستند. طبق گزارشات

اخير در کودکان ، ازوفاژيت اروزيو در پسران کمي بيشتر شايع شده است. در بالغين،نژاد،جنس ، شاخص توده بدني

(BMI) و سن به طور مستقل با هرني هياتال و ازوفاژيت مرتبط هستند. نژاد مهم ترين عامل خطر محسوب مي شود.

تاٌثير ژنتيکي GERD توسط افزايش علايم ريفلاکس در بستگان فرد مبتلا به GERD و همچنين با افزايش تطابق

GER  در دو قلوهاي همسان نسبت به غير همسان، تاييد مي شود.

 

پاتوفيزيولوژي:

مهم ترين مکانسيم پاتوفيزيولوژيک مسبب GER در هر سني (از پره مچوريتي تا بزرگسالي) شلي گذاري اسفنکتر

تحتاني مري  (TLESRs)             است. اين شلي گذار يک رفلکس عصبي است که عمدتاٌ          توسط اتساع پروگزيمال معده

تحريک شده و در ساقه مغز سازمان دهي مي شود و با مسيرهاي وابران و آوران عصب واگ منتقل مي شود، نورون

مهار کننده اينترامورال را فعال مي کند و منجبر به آزاد سازي اکسيد نيتريک و شلي  LES             مي شود. ريفلاکس تحت

تاٌثير عوامل ژنتيک، محيطي (به عنوان مثال رژيم غذايي،سيگار کشيدن)،آناتوميک،هورمونال و عصبي قرار مي گيرد..

شلي گذاري اسفنکتر تحتاني مري  (TLESRs) منجر به کاهش فشار  LESبه mmHg 2-0 به مدت بيش از 10 ثانيه

مي شود.اتساع معده،محرک اصلي براي TLESRs است.ساير عوامل موثر بر ديناميک فشار- حجم در معده،از قبيل

افزايش حرکت،زور زدن ،چاقي،غذاهاي هيپراسمولار و حجيم و افزايش تلاش تنفسي (سرفه،ويزينگ) آثار مشابهي

دارند.

سه دسته عمده سيستم دفاعي به منظور محدود کردن درجه GER             و به حداقل رساندن آسيب مري ثانويه به ريفلاکس

وجود دارد. خط اول دفاع"سد آنتي ريفلاکس" است که متشکل از LES، ديافراگم و زاويه آن است.وقتي اين خط دفاعي

مي شکند، خط دفاعي دوم که شامل پاکسازي مري است ، اهميت بيشتر پيدا مي کند و مدت زمان تماس محتويات ريفلاکس

شده و اپيتليوم مري را محدود مي کند. قدرت جاذبه و حرکات دودي مري منجر به حذف حجم داخل مري مي شود،

در حالي که بزاق و ترشحات مري حاصل از غدد زير مخاطي مري به خنثي کردن اسيد کمک مي کند. خط دفاعي سوم،

مقاومت بافت و مخاط مري است، مخصوصاً زماني که مدت تماس (اسيد) طولاني شده باشد.

شير خواران  مري داخل شکمي کوتاهي داشته و نسبت به بزرگ سالان بيش از دو برابر حجم به ازاي هر کيلو گرم وزن

بدن،غذا مي خورند 100-150 ml/kg/day) در مقايسه با  (30-50 ml/kg منجر به اتساع بيشتر معده

شده و در نتيجه TLESRs بيشتر روي مي دهد.تعداد دفعات تغذيه در شير خواران نسبت به بزرگ سالان بيشتر است،

در نتيجه دوره پس از غذا بيشتر و TLESRs شايع تر است. در بزرگ سالان ، تعداد TLESRs در گروه کنترل و

گروه مبتلا به GERD مساوي است،اما در بيماران مبتلا به GERD،بيش از دو برابر موارد TLESRs توام با

ريفلاکس اسيد هستند.افراد عادي به ندرت در طول خواب دچار TLESRs مي شوند.وضعيت خوابيده به پشت ،

به طور کامل اثر مفيد جاذبه زمين را حذف مي کند و مواد مضر بيشتر از گاز، در کارديا قرار داشته و در زمان

TLESRsبه راحتي به طرف مري حرکت مي کنند. احتمال رسيدن مواد ريفلاکس شده به حلق در وضعيت خوابيده،

نسبت به حالت نشسته بيشتر است. در هنگام خواب ترشح بزاق و عمل بلع،به طور قابل توجهي کاهش مي يابد،در نتيجه

اختلال در پاک سازي مري بيشتر مي شود. از طرفي اسفنکتر فوقاني مري نيز در هنگام خواب آتونيک مي شود که اجازه

دسترسي آزاد مواد ريفلاکس شده به راه هاي هوايي را مي دهد. تاٌخير تخليه معده منجر به افزايش بروز ريفلاکس پس از

غذا به واسطه افزايش ميزانTLESRs مي شود.تاًخير تخليه معده در شيرخواران و کودکان مبتلا به GER،به ويژه  در

کساني که مبتلا به اختلالات عصبي هستند،ثابت شده است.تماس مري با اسيد در بيماران مبتلا به GERD، به طور

 مستقيم بستگي به زمان تخيله معده دارد.وجود فتق هياتال ، تعداد دفعات ريفلاکس را افزايش داده و منجر به تاٌخير پاک

سازي مري توسط جريان رتروگراد در محل اتصال معده به مري مي شود. مواد ريفلاکس شده مي تواند اسيد،اسيد

ضعيف،غير اسيد،ترکيبي از گاز و مايع خالص، با يا بدون صفرا باشد.عناصر مضر موجود در ريفلاکس شامل پپسين،

نمک،اسيد صفراوي و تريپسين هستند.دو مورد آخر بستگي به ريفلاکس دئودنوگاستريک و سپس گاستروازوفاژيال

دارند و در پيدايش تنگي و مري بارت دخيل هستند.

قسمت عمده اسيد ريفلاکس شده به مري، توسط پريستالتيسم اوليه از مري تخليه مي شود،باقيمانده توسط بزاق بلعيده

شده خنثي مي گردد. پريستالتيسم ثانويه در پاسخ به اتساع مري توسط هوا يا آب ايجاد مي شود و در طول خواب که .

پريستالتيسم اوليه کاهش مي يابد،بسيار مهم است. بيماران ممکن است پريستالتيسم اوليه طبيعي،اما پريستالتيسم ثانويه

غير طبيعي داشته باشند. بنابراين،ريفلاکس غير اسيد که بعد از غذا رخ مي دهد،ممکن است به طور کامل پاک سازي

نشده و باعث ناراحتي شود.ريفلاکس از راه هاي مختلف مانند ميکرو آسپيراسيون يا التهاب با واسطه عصب واگ باعث

علايم تنفسي مي شود.

نقش اسفنکتر فوقاني مري GERD و بيماري هاي مزمن تنفسي،التهاب حنجره،گرفتگي صدا،سرفه و غيره به اندازه

کافي مورد مطالعه قرار نگرفته است.کودکان مبتلا به بيماري راه هوايي فوقاني يا تظاهرات گوش،حلق و بيني (ENT)        

تا حدودي از اختلال اسفنکتر فوقاني مري رنج مي برند،در حالي که بيماران مبتلا به ازوفاژيت،داراي ريفلاکس عناصر

مضر،مکانيسم پاک سازي نا کافي  يا يک مقاومت ضعيف مخاط مري هستند.

 

اپيدميولوژي:

ريفلاکس شيرخواري در ماه هاي اول زندگي آشکار شده و در حدود 4 ماهگي به پيک خود مي رسد و تا 88% در 12

ماهگي و تقريباٌ همگي تا 24 ماهگي بهبود مي يابد. براساس مطالعات انجام شده،شيوع علايم مختلف ريفلاکس معده به

مري 2/8-8/1 درصد بوده است.شيوع GERD در بزرگ سالان در غرب حدود 20-10 درصد است.برخلاف

باورهاي قبلي،به نظر نمي رسدGERD محدود به کشورهاي غربي باشد.به نظر مي رسد GERDدر کودکان در سراسر

جهان در حال افزايش است.هرچند معلوم نيست که آيا اين افزايش ثانويه به افزايش تشخيص بيماري،افزايش چاقي و يا

شرايط ديگر مسبب GERD باشد.شيوع بالاتري از GERDدر ميان کودکان مبتلا به اختلالات عصبي-عضلاني مانند

ديستروفي عضلاني و فلج مغزي ديده مي شود. کودکان مبتلا به سندرم داون نيز بنا به دلايل نا معلوم در معرض خطر

GERD و اختلالات حرکتي مري هستند.اين گروه از کودکان در معرض خطر بيشتري براي ابتلا به عوارض تنفسي

مربوط به GERDهستند.همچين به نظر مي رسد GERDدر کودکان مبتلا به چاقي و يا فيبروز کيستيک نسبتاٌ شايع

است.

علايم و نشانه هاي ريفلاکس گاستروازوفاژيال در کودکان

 

ريفلاکس گاستروازوفاژيال(GER) يا برگشت غير اختياري محتويات معده به مري،يک پروسه فيزيولوژيک است که

در همه انسان ها چندين بار در روز به خصوص پس از غذا اتفاق مي افتد. اکثر اپيزودهاي ريفلاکس کوتاه مدت، بدون

علامت و محدود به انتهاي مري مي باشد.GER فيزيولوژيک ريفلاکسي است که هيچ گونه علامتي ندارد و يا در ماه

هاي اول عمر به صورت رگورژيتاسيون مي باشد و يا ممکن است گاهي با استفراغ همراه باشد.

علايم کلينيکي :

GERD ريفلاکسي است که همراه با صدمات مخاطي و يا علايمي است که به اندازه اي زياد يا شديدمي باشند که

بر کيفيت زندگي اثر مي گذارند.در کودکان کم سن از آن جا که بيان علايم وجود ندارد،تعيين آن که چه زماني

علايم مسئله ساز هستند،مشکل است.کودکان سالم و بيمار گاهي به جز در فرکانس ،مدت و شدت GERتفاوتي

با هم ندارند.چنان چه کليرنس مري به ميزان کافي نباشد،خنثي سازي اسيد ناکافي باشد،تخليه معده با تاخير باشد،

اختلالات آناتوميک مانند هرني هياتال موجود باشد و يا در ترميم اپي تليال اختلالي وجود داشته باشد، ريفلاکس

پاتولوژيک مي گردد.از اين رو بايد بين واژه هاي Regurgitation،GERD،Vomitting و Rumination

تفاوت  قايل شد.علايم باليني بيماري GERD  بسته به سن متفاوت است.علايم غير تيپيک شامل درد اپيگاستر،

تهوع،نفخ،سکسکه،سرفه،مزمن،آسم،درد قفسه سينه و گرفتگي صدا مسئول 30% تا 60% تظاهرات GERDمي باشد.

همراهي احتمالي بين  GERD و آسم ،پنوموني ،برونشکتازي،سينوزيت،و حملات شبيه به آپنه(تهديد کننده جان

کودک)،لارنگوتراکئيت و پوسيدگي هاي دندان وجود دارد اما ميزان و علت اين همراهي مشخص نيست.پزشک بايد آگاه

باشد که تمامي موارد برگشت محتويات معده در شيرخواران و کودکان کم سن الزاماًGERDو GERنمي باشند.

استفراغ صفراوي، خونريزي هاي گوارشي، استفراغ هاي جهنده مداوم، کاهش وزن و يا وزن نگرفتن،اسهال،يبوست،تب،لتارژي،هپاتواسپلنومگالي،تندرنس شکمي و يا اتساع شکمي بايد احتمال يک تشخيص افتراقي ديگر را مطرح کند. فونتانل بر جسته،ماکرو و ميکروسفالي و تشنج،احتمال وجود سندرم هاي ژنتيک و متابوليک را بالا مي برد.

تشخيص ريفلاکس معده به مري

 

مقدمه:

ريفلاکس معده به مري يا همان عبور محتويات معده به مري يک فرآيند فيزيولوژيک طبيعي است که در شير خواران،

کودکان و بزرگ سالان رخ مي دهد. هنگامي که اين اپي زودهاي ريفلاکس همراه با نشانه هاي باليني يا عوارض باشد،

از آن به عنوان يک بيماري ياد مي شود.طيف علايم و نشانه هاي ريفلاکس در کودکان،با سن طفل تغيير مي کند.

تظاهر باليني اصلي ريفلاکس در دوره شير خوارگي رگورژيتاسيون مي باشد که عبارت است از ورود مواد ريفلاکس

شده به حفره دهان ، اکثر اپي زودهاي ريفلاکس در يک شيرخوار با رگورژيتاسيون همراه خواهد بود که البته با بالا

رفتن سن تعداد آن کاهش خواهد يافت به طوري که بروز رگورژيتاسيون بعد از 18 ماهگي نامعمول است. در هر سال

بعدي زندگي رگورژيتاسيون به صورت متناوب و کم،سوزش سردل و نيز علايم و نشانه هاي ازوفاژيت،تظاهر باليني

اصلي ريفلاکس را تشکيل خواهند داد.

 

روش هاي تشخيصي:

شيوه اي که براي تشخيص ريفلاکس معده به مري به کار مي رود تا حد زيادي به سن و تظاهر باليني بستگي دارد. از

جمله روش هاي تشخيصي مي توان به موارد ذيل اشاره کرد.

1-درمان تجربي:مهار ترشح اسيد با يک مهار کننده پمپ پروتون و ارزيابي پاسخ باليني حاصل شده  در کودکاني که

سوزش  سردل بدون عارضه دارند،پيشنهاد مي گردد. ارزش اين شيوه در شيرخواران و کودکان کم سن پايين است

چرا که در آن ها نشانه هاي ريفلاکس غير اختصاصي است. مطالعات انجام شده در بزرگسالان اين شيوه را يک

برخورد تشخيصي مقرون به صرفه مي داند.

2-آندوسکوپي و هيستولوژيآندوسکوپي فوقاني در بيماراني با شواهد ازوفاژيت و گاستريت شامل کودکاني با هماتمز

و يا درد شکمي اپي گاستر که به درمان تجربي پاسخ ندهد و يا سريعاٌ عود کند، انديکاسيون دارد.مزيت اصلي آندوسکوپي

امکان انجام بيوپسي و ارزيابي بافت شناسي جهت تشخيص مواردي همچون ازوفاژيت ائوزينوفيليک،آلرژيک،عفوني و

مري بارت است.

3-PH  مانيتورينگ يا ايمپدانس مانيتورينگ:

در PH مانيتورينگ مري،فرکانس و طول مدت مواجهه مري با اسيد و نيز ارتباط اين مواجهه با سمپتوم ها ارزيابي

مي گردد. در اين شيوه يک ميکروالکترود که داراي سنسور PH  است،در قسمت تحتاني مري قرار مي گيرد و مواجهه

با اسيد در ديستال مري را در مدت مانيتوريگ ثبت مي کند.هر چه زمان مانيتورينگ طولاني تر باشد،قابل اعتمادتر است.

بيان نتايج به صورت اندکس ريفلاکس يعني درصدي از زمان که PHمري کمتر از 4 است،بسيار با ارزش در نظر

گرفته مي شود. در بعضي مراکزPH مانيتورينگ مري در ترکيب با ايمپدانس مانيتورينگ چند کاناله انجام مي شود. در

شيوه اخير اپي زودهاي ريفلاکس قليايي يا اسيدي ضغيف نيز سنجش مي گردند.از جمله موارد کاربرد PH  مانيتورينگ

يا ايمپدانس مانيتورينگ مي توان به ريفلاکس با سمپتوم هاي آتپيک مثل نشانه هاي حنجره اي يا آسم،عدم پاسخ سمپتوم

هاي ريفلاکس به درمان دارويي يا جراحي و شيرخواران با حملات آپنه اشاره کرد.در مورد آخر بهتر است PH

مانيتورينگ در همراهي با پلي سمنوگرافي انجام شود.در PH مانيتورينگ اختلالات آناتوميک يا حضور و شدت

ازوفاژيت سنجيده نمي شود و از سويي انجام آن در کودکان کم سن و غير همکار بسيار مشکل است.

4-راديوگرافي با باريم: اين شيوه در تشخيص ريفلاکس حساس و اختصاصي نيست.انديکاسيون انجام آن هنگامي است که

.به حضور يک ضايعه آناتوميک مظنون هستيم (مثلاٌ در موارد ديسفاژي،ادينوفاژي و وجود استفراغ هاي صفراوي).

5-لاواژ برونکو آلوئولار:در اين شيوه در صورت وجود آسپيراسيون مکرر درصد بالايي از ماکروفاژهاي محتوي

ليپيد شناسايي مي شود.اين تکنيک حساسيت و ويژگي پاييني دارد و در مجموع براي تشخيص ريفلاکس مفيد نيست.

6-سينتي گرافي هسته اي:در اين روش فرمولا يا ماده غذايي نشان دار با تکنسيوم توسط بيمار بلع مي شود سپس

توزيع ايزوتوپ در معده ،مري و ريه ها سنجيده مي شود.مزيت آن در مقايسه با PH مانيتورينگ،توانايي آن در نشان

دادن ريفلاکس غير اسيدي و نيز ارزيابي سرعت تخليه معده است اما حساسيت آن در تشخيص ريفلاکس اسيد ضعيف

است و در مجموع در تشخيص و مديريت ريفلاکس کودکان جايگاه محدودي دارد.

7-مانومتري مري:در تشخيص ريفلاکس کودکان نقش محدودي دارد. شايد تنها جايگاه آن قبل از اقدام به جراحي آنتي

ريفلاکس است تا ارزيابي عملکرد پريستالتيک براي اختلالات حرکتي اصلي و اوليه مري صورت پذيرد.

شيوه تشخيصي ارجح:

رويکرد تشخيصي ارجح براساس سن بيمار ، نوع و شدت علايم باليني متغير خواهند بود.

استفراغ و رگورژيتاسيون مکرر:کودکي که تنها تظاهر باليني وي استفراغ و رگورژيتاسيون مکرر باشد و از ساير

جهات سالم است در صورتي که سن بالاتر از 18 ماه داشته باشد بايد با راديوگرافي دستگاه گوارش فوقاني با ماده

حاجب مورد ارزيابي قرار گيرد.هدف از اين ارزيابي رد اختلالات آناتوميک است.البته در اين راستا آندوسکوپي

دستگاه گوارش فوقاني همراه با بيوپسي جهت رد التهاب هاي مخاطي ناشي از آلرژي غذايي نيز پيشنهاد مي گردد.

پر واضح است که علل متابوليک و نورولوژيک را نيز بايد رد کرد.

سوزش سردل:کودکان و نوجواناني که اين علامت تظاهر بيماري آن ها مي باشد را مي توان به صورت تجربي با

تغيير در شيوه زندگي و تجويز مهار کننده اسيد درمان کرد و تشخيص داد. عدم بهبود سمپتوم ها،انجام آندوسکوپي

با بيوپسي را پيشنهاد مي کند.

ديسفاژي:در بيماران مراجعه کننده با اين سمپتوم انجام راديوگرافي با کنتراست و آندوسکوپي را بايد در نظر گرفت.

آسم و سرفه مزمن:در اين تظاهر باليني انجام PH مانيتورينگ روشي مطلوب است. هر چند بسياري از صاحب

نظران در صورت وجود تظاهرات باليني سازگار با ريفلاکس در فرد مبتلا به آسم،تجويز تجربي يک مهار کننده

اسيد و ارزيابي پاسخ درماني را ترجيح مي دهند.

نتيجه گيري:نوع تظاهر باليني ريفلاکس معده به مري و سن مراجعه بيمار،عوامل اصلي تعيين کننده انتخاب روش

تشخيصي خواهند بود.

 

مشکلات تشخيصي GER

 

تشخيص ريفلاکس در بالغين براساس شرح حال بوده ، اما در کودکان زير 8 سال گرفتن شرح حال ريفلاکس مشکل

مي باشد.بررسي ها نشان داده اند که با استفاده از پرسش نامه هاي تشخيصي ،26% از شيرخواران مبتلا به GERD

تشخيص داده نمي شود و از طرفي در 81%از شيرخواران با بررسي PH و هيستولوژي مري نرمال،اين روش مثبت

مي شود،به عبارت ديگر مي توان گفت که ارتباط کمي بين اطلاعات به دست آمده از پرسش نامه ها با ديگر اقدامات

تشخيصي براي ريفلاکس وجود دارد.

راديو گرافي با باريم و سونوگرافي در بررسي ريفلاکس بعد از غذا کمک کننده بوده ولي اطلاعات اندکي در مورد

تخليه معده در اختيار قرار مي دهند و مقادير نرمال آن ها نيز مشخص نشده است.استفاده از باريم در تشخيص

اوليه توصيه نشده و بيشترين کمک آن در تعيين ابنور مالي هاي آناتوميک مانند وجود تنگي يا آشالازي است.نتايج

سونوگرافي نيز به فرد انجام دهنده بستگي داشته و ارتباط بين ريفلاکس ديده شده در سونوگرافي و علايم بيمار

مشخص نشد ه اند.

آندوسکوپي امکان مشاهده مستقيم مخاط مري را فراهم کرده، عوارض ماکروسکوپي ريفلاکس مانند زخم ،تنگي و فتق

هياتال را مشخص مي کند.وجود قرمزي در قسمت انتهايي مري،يک يافته طبيعي در شيرخواران کوچک(به دليل زياد

بودن عروق خوني کوچک)است.آندوسکوپي نرمال در موارد با ريفلاکس شايع بوده و ارتباط کمي بين شدت علايم

و وجود يا عدم وجود ازوفاژيت گزارش شده است.شواهد ناکافي در مورد استفاده از هيستولوژي جهت تشخيص

GERDوجود دارد.

کنترل PHمتري 24 ساعته مري تنها در تعيين وقوع و طول مدت ريفلاکس هاي اسيدي کمک کننده بوده در حالي که

ايمپدانس قادر به اندازه گيري تمام موارد ريفلاکس است. به عبارت ديگر فقط ريفلاکس هاي اسيدي ايجاد علايم در .

فرد نمي کنند و از طرفي تمام ريفلاکس هاي اسيدي نيز علامت دار نيستند.استفاده از PHمتري در ارزيابي درماني

کاهش ريفلاکس هاي اسيدي کمک کننده است.اما بيشترين انديکاسيون استفاده از PHمتري و ايمپدانس در تعيين ارتباط

بين وجود ريفلاکس و بروز علايم در فرد مي باشد.به نظر مي رسد که ايمپدانس در بيماران با علايم ريفلاکس کارايي

بيشتري دارد ولي در تعيين ازوفاژيت کمک کننده نيست. بيشترين کمک ايمپدانس در تعيين وجود ارتباط بين علايم بيمار

و بروز ريفلاکس بوده که البته ارتباط بين يافته ها و ارزش آنها در کودکان نسبت به بالغين محدودتر مي باشد.قيمت

بالاي اين وسيله و الکترودهاي آن ،زمان مورد نياز جهت ارزيابي و بررسي آن از جمله مشکلات استفاده از ايمپدانس

مي باشد.

به نظر مي رسد که هر يک از تکنيک هاي تشخيصي ريفلاکس،جنبه هاي مختلف تشخيص ريفلاکس را بررسي مي کنند.

بنابراين وجود ارتباط کم بين نتايج به دست آمده در روش هاي مختلف تعجب آور نمي باشد. هيچ تکنيک تشخيصي هميشه

بهترين نيست،چون شرايط کلينيکي هر بيمار مي تواند متفاوت از بقيه باشد. اگربه دنبال وجود ازوفاژيت باشيم،آندوسکوپي

به همراه بيوپسي بهترين روش تشخيصي است ولي اگر هدف تعيين ريفلاکس اسيدي باشد، PHمتري 24 ساعته توصيه

مي شود.اگر به دنبال تعيين نوع ريفلاکس باشيم،ايمپدانس انتخاب ارجح است و مي تواند ريفلاکس هاي اسيدي ضعيف و

قليايي را نيز مشخص نمايد.

درمان  ريفلاکس گاسترو ازوفاژيال کودکان

 

در نوزادان سالم و کودکان،ورود مواد غذايي از معده به سمت مري مي تواند يک پروسه نرمال باشد.در چنين مواردي

فرد هيچگونه علايمي ندارد و مدت ورود غذايي کوتاه است،همچنين آزار و صدمه اي به مري وارد نمي شود.هرگاه ورود

موادغذايي از معده به مري داراي علامت باشد،اصطلاح GERD به کار مي رود و بسته به سن کودک علايم مي تواند

تغيير کند.هر چند درمان هاي متفاوتي براي پيشگيري و بهبود عوارض و علايم GERD ذکر شده است اما درمان مناسب

بستگي به سن،مدت و شدت علايم،نوع علامت ايجاد شده و نيز پاسخ اوليه به درمان دارد.

به طور خلاصه درمان GERDبه صورت زير دسته بندي مي شود:

الف)تغيير سبک زندگي (lifestyle):شامل پرهيز از مصرف غذاهاي خاص و وضعيت مناسب فرد مي باشد که در

بزرگسالان به طور نسبي سبب بهبود علايم ريفلاکس مي شود.

ب)درمان هاي سرکوب کننده اسيد معده:براساس منطق درمان هاي مطمئن و مناسبي هستند.مهارکننده هاي پمپ پروتوني

مناسب ترين درمان براي سرکوب کوتاه مدت و همچنين درازمدت اسيد هستند و براي درمان ازوفاژيت و علايم آسم ناشي

از ريفلاکس مناسب هستند.

ج)درمان با پروکينتيک ها :باعث افزايش خروج مواد از معده و يا بهبود عملکرد LES مي شوند و سبب بهبود ريفلاکس

هاي اسيدي و غير اسيدي مي شوند. از اين جهت که بي ضرري آن ها در کودکان اثبات نشده است، به عنوان درمان

روتين در کودکان توصيه نمي شوند.

د)سوزش و درد قفسه سينه:در کودکا ن با سوزش قفسه سينه،تغيير life style شامل کاهش وزن،عدم تماس با دود

 سيگار،بالا قرار گرفتن سر در موقع خواب و عدم مصرف شکلات،کافئين غذاهاي تند و... توصيه مس شود.در

موارد متوسط تا شديد و عدم پاسخ به تغيير روش زندگي توصيه به درمان با H2بلوکر يا PPI براي 4-2هفته مي شود

و در موارد مقاوم توصيه به انجام آندوسکوپي مي شود.

ه)ازوفاژيت:براي کودکان مبتلا به ازوفاژيت تشخيص داده شده با آندوسکوپي درمان با  PPIتوصيه مي شود.

تغيير سبک زندگي نيز در کنار درمان بايد مد نظر قرار گيرد. مدت درمان 8-4 هفته و بسته به شدت باقي ماندن علايم

بررسي مجدد توصيه مي شود. در مواردي که ازوفاژيت اروزيو وجود دارد بهتر است آندوسکوپي 6-3 ماه بعد از انجام

شود.در موارد ازوفاژيت مزمن،درمان طولاني مدت توصيه مي شود.درمان با H2بلوکر در مواردي توصيه مي شود که

بتوان به صورت دوره اي درمان را انجام داد و علايم خفيف است.

و)ديس فاژي:اگر چه GERD مي تواند سبب ديس فاژي شود،اما در فرد مبتلا به ديس فاژي توجه به ازوفاژيت

ائوزينوفيليک و دارويي و نيز ديس موتيليتي بايد مد نظر باشد. در موارد اودينوفاژي بايد توجه به CMV،هر پس

و کانديدا باشد.در موارد ديس فاژي و اودينوفاژي درمان تجربي GERD مجاز نيست.