پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

طی دوره بالینی عفونی از میوکلینیک آمریکا

 

برگرفته شده از کتاب

راهي به سوي تغذيه و رشد بهتر کودک

فصل اول

کليات

رشد ، روند رشد و عوامل موثر بر آن

 

تعريف رشد :

بزرگتر شدن جثه و اندازه هاي بدن کودک را رشد مي گويند. ميزان رشد و افزايش وزن بدن نشان دهنده نحوه تغذيه کودک است.

تعريف تکامل :

افزايش توانايي و کسب مهارت هاي لازم مانند گردن گرفتن ، نشستن ، راه رفتن و صحبت کردن و ..... را تکامل مي گويند.

عوامل موثر بر رشد

مهم ترين عواملي که مي توانند بر رشد کودک تأثير بگذارند عبارتند از :

1)    عامل وراثت ( ژنتيک ) _ عامل ژنتيک مهم ترین عامل موثر در رشد است زيرا علاوه بر سرعت رشد ، حد نهايي رشد را نيز تعيين مي کند بنابراين براي قضاوت در مورد اندازه هاي بدن يک کودک بايد جثه والدين و ساير افراد فامیل را در نظر گرفت .

2)    وزن هنگام تولد

3)    تغذيه : کيفيت و کميت تغذيه به ويژه در ماه هاي اول زندگي تأثير زيادي در رشد و تکامل کودک دارد .

4)    بيماري هاي مزمن : در برخي به دليل افزايش سوخت و ساز بدن ، حتي اگر مواد غذايي به مقدار کافي در اختيار کودک قرار داده شود باز هم رشد کافي و مناسبي پيدا نخواهد کرد.

5)    هورمون ها : هورمون تيروئيد از زمان زندگي داخل رحمي در رشد جنين تأثير دارند که اين اثر تا سال هاي بعد هم پايدار هستند . بعد از حدود 5/1 سالگي هورمون رشد بر رشد کودک موثر است و در سن بلوغ و زمان " جهش رشد " هورمون هاي جنسي بيشترين اثر را بر رشد مي گذارند.

6)    عوامل محيطی

7)    مسايل عاطفي ، رواني

8)    عوامل بهداشتي ( از جمله واکسيناسيون ) و عوامل اجتماعي

شاخص هاي اندازه گيري رشد :

بهترين راه براي ارزيابي رشد کودک ، اندازه گيري وزن ، قد ، دور سر و دور بازوي او است که در اين کتاب به اساسي ترين آن ها يعني اندازه گيري منظم وزن پرداخته مي شود و اشاره اي نيز به رشد قدي و دور سر خواهد شد. با وزن کردن مستمر کودک و رسم منحني ، مي توان نسبت به تغذيه مناسب کودک اطمينان حاصل کرد. بديهي است که الگوي رشد کودکان يکنواخت نيست و هر کودک الگوي رشد خاص خود را دارد و نبايد او را با کودکان ديگر مقايسه کرد.

      رشد قد :

قد نوزاد رسيده هنگام تولد حدود 50 سانتي متر است که در سال اول زندگي معمولاً 25 سانتي متر به قد او اضافه مي شود و در سال هاي بعد اين ميزان به ترتيب نصف مي شود به طوري که در سال دوم تقريباً 5/12 سانتي متر و سال سوم 5/6 سانتي متر و از سال چهارم به بعد هر سال 5/3 سانتي متر به قد کودک اضافه مي شود تا به حد بلوغ برسد.

برعکس وزن که به سرعت تحت تأثير تغذيه و عوامل محيطي قرار مي گيرد ، ماه ها طول مي کشد تا تأثير اين عوامل بر قد ظاهر شود لذا براي پالايش رشد در سال اول زندگي ، اندازه گيري وزن براي سن بسيار مهم است در حالي که در سال دوم زندگي علاوه بر شاخص وزن براي سن ، استفاده از شاخص وزن به قد از نيز اهميت ويژه اي بر خوردار است.

      رشد دور سر :

اندازه گيري دور سر از هنگام تولد تا دو سالگي از اهميت ويژه اي برخودار است. دور سر نوزاد رسيده در زمان تولد به طور متوسط حدود 35 سانتي متر است.( در دختر ها 9/35 _ 1/32 و در پسر ها 2/37 _ 6/32 ).

دور سر در سال اول زندگي معمولاً 12 سانتي متر رشد مي کند به طوري که در سه ماهه اول ، هر ماه حدود 2 سانتي متر ( جمعاً 6 سانتي متر ) سه ماهه دوم هر ماه 1 سانتي متر ( جمعاً 3 سانتي متر ) و در سه ماهه سوم و چهارم هر ماه 5/0 سانتي متر ( در مجموع 3 سانتي متر ) به دور سر کودک اضافه مي شود بنابراين اگر دور سر نوزاد هنگام تولد 35 سانتي متر باشد در شش ماهگي به حدود 44 و در يک سالگي به 47 سانتي متر مي رسد.

در طي سال دوم عمر 3 سانتي متر به دور سر اضافه مي شود و در طي سال هاي بعد ، رشد دور سر کندتر شده و در 4 سالگي به طور متوسط 4/50 و در 5 سالگي 8/50 سانتي متر و بالاخره در 12 سالگي به حد بالغين مي رسد.

اندازه گيري دور سر در طي دوران رشد بسيار حياتي است و اين اندازه گيري تا دو سالگي کودک بايد تکرار و پايش شود.

اگر کالري دريافتي کودک ، کافي نباشد ( دچار سوء تغذيه شود ) اول منحني وزن افت مي کند و بعد منحني قد و در نهايت دور سر. اگر منحني وزن افزايش نشان دهد ولي منحني قد توقف داشته باشد ممکن است نشانه کم کاري تيروئيد باشد.

      رشد وزن :

معمولاً نوزادان در روز هاي اول زندگي ، مقداري از وزن خود را از دست مي دهند . مقدار وزن از دست رفته ممکن است حتي تا 10% وزن نوزاد هم برسد ولي اگر نوزاد بلافاصله پس از تولد بر روي پستان مادر قرار گيرد و پيوسته در کنار وي بماند و بتواند در تمام ساعات شبانه روز و هر زمان که مايل است از شير مادر خود تغذيه کند معمولاً وزن کمتري از دست مي دهد.

توصيه مي شود که مادران ، وزن هنگام تولد و وزن زمان ترخيص نوزاد از بيمارستان را به خاطر بسپارند و يا يادداشت کنند تا بتوانند با وزن هاي بعدي وي ، مقايسه کنند.

اگر نوزادي بيش از 10% وزن زمان تولد را از دست بدهد و يا پس از 5 تا 7 روز که از تولدش مي گذرد هنوز در حال از دست دادن وزن باشد و يا تا 15 روز بعد از تولد به وزن زمان تولد خود بر نگشته باشد نياز به مراقبت ويژه براي کشف و رفع علت دارد. به همين جهت بايد نوزادان را عموماً 48 ساعت بعد از ترخيص از زايشگاه ( 3 تا 5 روز بعد از تولد ) براي انجام تست غربالگري به مراکز ذيربط و براي توزين و ارزيابي وضع تغذيه و سلامت آنان نزد پزشک يا به يکي از مراکز بهداشتي درماني ببرند.

شيرخواران رشد سريعي دارند به طوري که در 3 تا 4 ماه اول زندگي به طور متوسط روزانه 20 تا 30 گرم و از اين زمان تا پايان 12 ماهگي روزانه 15 تا 20 گرم بر وزنشان اضافه مي شود. به عبارت ديگر به طور متوسط وزن کودک 5 ماهه دو برابر وزن زمان تولد ، يک ساله سه برابر ، 5/2 ساله چهار برابر و پنج ساله شش برابر وزن زمان تولد خواهد شد ولي براي بررسي دقيق روند رشد بايد از منحني رشد استفاده نمود.

بديهي است که الگوي فوق در همه کودکان يکسان نيست و دليل اين تفاوت در کودکان سالم عبارت است :

·        نوع تغذيه ( شير مادر يا شير خشک ) و نحوه تغذيه کودک ( فواصل ، دفعات تغذيه ، تغذيه از هر دو پستان ، تغذيه در ساعات شب و.... )

·        ويژگي هاي کودک ( خلق و خو و ميزان فعاليت )

·        جثه افراد خانواده

·        مسايل عاطفي مانند ابراز عشق و محبت به کودک به ويژه در زمان تغذيه وي

·        بيماري

·        عوامل مربوط به مادر ( خواب و استراحت ، تغذيه ، ميزان فعاليت ، اشتغال ، آرامش ، رفتار اطرافيان به ويژه همسر ، مهرورزي به فرزند )

عوامل موثر بر وزن کودک :

وزن کودک متاثر از عوامل قبل از تولد و بعد از تولد ، است.

      عوامل قبل از تولد :

      رشد کودک از دوران جنيني آغاز مي شود و عوامل متعددي بر ميزان رشد جنين اثر مي گذارند

ازجمله :

·        افزايش وزن مناسب و تغذيه صحيح مادر در دوران بارداري :

·        تغذيه مادر در اين دوران بايد متنوع و متعادل بوده و از همه گروه هاي غذايي به مقدار کافي و بر اساس نياز و توده بدني خود ( B.M.I ) Body Mass Index استفاده کند.

BMI =

 

 به عنوان مثال BMI مادري که 60 کيلوگرم وزن و 160 سانتي متر قد داشته باشد 4/23 خواهد شد:

 

 

 

 

کم بودن وزن مادر قبل از بارداري و نيز ميزان افزايش وزن وي در دوران بارداري عوامل مهمي به حساب مي آيند. بايد توجه داشت که فقط اضافه وزن و چاقي قبل از باردار شدن مادر نيست که نياز به توجه خاص دارد بلکه لاغري و يا کم وزن بودن او هم به همان اندازه مهم است لذا توصيه مي شود مادراني که وزن قبل از دوران بارداري آنان کم است (B.M.I کمتر از 19 ) بايد تلاش کنند تا با پيروي از يک رژيم غذايي صحيح در دوران بارداري وزنشان بيش از 12 کيلوگرم ( که متوسط افزايش وزن دوران بارداري است ) اضافه شود و بر عکس مادراني که اضافه وزن دارند و يا چاق هستند بايد سعي کنند که در دوران بارداري افزايش وزن کمتري داشته باشند.

 

 

جدول زير مي تواند راهنماي خوبي براي افزايش وزن مادران در دوران بارداري باشد:

 

توده بدني مادر( B.M.I )	ميزان افزايش وزن مطلوب در دوران بارداري
کمتر از 8/19 ( لاغر )	18_5/12 کيلوگرم
26_8/19	16_5/11 کيلوگرم
29_ 26 ( اضافه وزن )	5/11_7 کيلوگرم
بيشتر از 29 ( چاق )	7_6 کيلوگرم ( حداقل 6 کيلوگرم )

 

·        فعاليت :

اگر فعاليت بدني مادر زياد باشد و دريافت مواد غذايي کفاف اين ميزان فعاليت  را ندهد مسلماً بر وزن نوزاد در هنگام تولد تأثير مي گذارد بنابراين مادران بايد در سه ماهه آخر دوران بارداري از فعاليت هاي شديد بدني و ايستادن به مدت طولاني بپرهيزند تا از احتمال تولد نوزادان با وزن کم ، کاسته شود. اين توصيه بيشتر شامل مادراني است که مشاغل سنگين جسمي دارند و يا کار آنان عمدتاً به صورت ايستاده بوده و يا بار زحمت و مشقت فراواني را متحمل مي شوند.

·        سيگار کشيدن :

کشيدن سيگار و يا قليان در دوران بارداري سبب اختلال در رشد جنين مي شود لذا به مادراني که سيگار مي کشند توصيه مي شود قبل از بارداري ، سيگار و قليان کشيدن را به طور کامل متوقف نمايند.

·        بيماري ها:

فشار خون بالا ، ابتلا به بيماري هاي مزمن مانند سل و مالاريا ، کم خوني بسيار شديد و امثال آن ، باعث کم شدن وزن جنين و بر عکس بيماري قند کنترل نشده مادر و پر خوري بيش از اندازه وي سبب افزايش وزن نوزاد در هنگام تولد مي شود.

·        ساير علل :

از جمله عوامل ديگري که بر وزن نوزاد در هنگام تولد تأثير مي گذارند عبارتند از : عفونت هاي داخل رحمي ، اختلالات کروموزمي و نا هنجاري هاي جنين ، نارس بودن ، جثه والدين ، زندگي در ارتفاعات ، کوتاهي فاصله بين حاملگي ها و سن کمتر از 18 سال مادر.

      عوامل بعد از تولد:

·        تماس پوست با پوست مادر و نوزاد و نوع و نحوه تغذيه شيرخوار

در بين عوامل بعد از تولد ، تماس پوست باپوست مادر و نوزاد بلافاصله بعد از تولد و استمرار اين تماس در تمام ساعات شب و روز و نيز نوع و نحوه تغذيه شيرخوار بسيار مهم است.

مناسب ترين نحوه تغذيه آن است که تغذيه انحصاري با شير مادر دقايقي پس از تولد شروع شده و به طور مکرر از هر پستان و بر حسب قاضاي شير خوار در تمام ساعات شب و روز تا پايان 6 ماهگي ادامه يابد در اين صورت شير خوار به جز ويتامين D به هيچ ماده غذايي ديگري ، حتي آب هم نياز ندارد زيرا مقدار کم آب يا آب قند نيز مي تواند علاوه بر کاهش اشتها و کمتر مکيدن پستان و در نتيجه کاهش شير مادر ، موجب آلودگي دستگاه گوارش و مشکلات ناشي از آن بشود.

گرچه حجم شير مادر ( آغوز ) در روزهاي اول تولد به طور طبيعي کم است يعني در روز اول ممکن است هر بار فقط  به اندازه يک قاشق مرباخوري در هر پستان مادر باشد، اما همين مقدار کم ، سرشار از مواد مغذي و ايمني بخش است و نياز نوزاد را که در اين روزها محدود است تأمين مي کند بنابراين مادران نبايد نگران کمبود آن باشند بلکه بايد نوزاد را در روزها و هفته ها ي اول زندگي ، به دفعات زياد ( حتي 12 بار يا بيشتر در شبانه روز ) بر روي پستان خود بگذارند تا مکيدن هاي مکرر نوزاد موجب افزايش حجم آغوز و شير مادر شود و امکان تغذيه مناسب وي فراهم گردد. متأسفانه مشاهده شده است که در بعضي از بيمارستان ها به جاي آموزش هاي عملي و کمک به مادران براي تغذيه انحصاري با شيرمادر ، از شير خشک هم براي تغذيه نوزاد استفاده مي کنند که مانع افزايش مطلوب شير مادر شده و حتي سبب شکست مادر در تغذيه با شير خود مي شود.

تغذيه با شير مادر، آغوش گرم و پر مهر او ، نوازش ها ي مکرر و تحريک مطلوب حواس پنج گانه شير خوار ، محيط صميمي خانواده ، مصرف قطره ويتامين آ و د ، ايمن سازي ( واکسيناسيون ) به موقع شير خوار و رعايت بهداشت و نظافت وي ، تأمين کننده تمام نياز هاي غذايي ، جسمي و عاطفي _ رواني کودک مي باشد.

شير مادر علاوه بر اين که نياز هاي غذايي شير خوار را تأمين مي کند ، وي را از ابتلا به بسياري از بيماري ها نيز محافظت مي نمايد. هرچه دفعات تغذيه کودک با شير مادر بيشتر بوده و ابراز محبت پدر و مادر نسبت به او گسترده تر باشد ، تغذيه موفق تر است. بايد تأکيد کرد که تغذيه در هر نوبت از هر دو پستان صورت گرفته و حتماً از شير پسين (HIND MILK ) که قسمت  آخر شير هر پستان است استفاده شود که اين امر به افزايش وزن کودک کمک مي کند.

·        خلق و خوي شير خوار

شير  خواران معمولاً شخصيت ، خلق و خو رفتارها ي متفاوتي دارند ، مادر بايد با خلق و خوي کودک خود آشنا شود تا در زمان تغذيه انحصاري و نيز پس از شروع غذاي کمکي ، با عنايت به خلق و خو و رفتار شير خوار ، نحوه تغذيه وي را تنظيم نمايد. ضمناً بايد توجه داشت کودکاني که با وزن کم متولد مي شوند نياز به توجه و مراقبت بيشتر دارند و عدم توجه لازم به آنان سبب مي شود که از افزايش وزن کافي برخوردار نشوند. ( براي اطلاعات بيشتر در زمينه تغذيه نوزادان کم وزن به کتاب شير مادر صفحه 47 از انتشارات انجمن ترويج تغذيه با شير مادر مراجعه فرماييد).

·        ساير عوامل

·        روابط خوب و پر مهر درون خانواده به ويژه همسر

·        احساس امنيت خاطر بعد از زايمان

·        اعتماد به نفس مادر

·        احساس خوشحالي ، شادابي و نشاط مادر

·        مدت زماني که مادر ، شير خوار خود را علاوه بر شير دادن در آغوش مي گيرد

·        حمايت گروه پزشکي و حمايت در محيط کار

همه مي توانند بر روند افزايش وزن کودک موثر باشند. در حالي که برخي مسايل از جمله گرماي زياد اتاق ، لباس زياد پوشاندن به نوزاد ، افسردگي مادر در روزهاي اول پس از زايمان و برخي مسائل اجتماعي مانند رفتار هاي نادرست والدين همچنين وضع نامناسب اقتصادي و يا بهداشتي خانواده و يا خانواده هاي پر جمعيت که فرصت لازم براي توجه به کودکان خود را ندارند سبب اختلال رشد کودک مي شوند.

فصل دوم

پايش رشد

اندازه گيري وزن ، قد ، دور سر و منحني هاي مربوط

تعريف پايش رشد:

اندازه گيري منظم وزن ، قد و دور سر و رسم منحني هاي مربوطه و اقدامات به موقع و لازم جهت بهبود وضعيت رشد کودک را ، پايش رشد مي گويند. اين اقدام آسانترين شيوه پي بردن به چگونگي رشد و در حقيقت ارزيابي کودک است.

در مراکز بهداشتي _ درماني کشور ما معمولاً پايش رشد بر اساس مراقبت هاي برنامه کودک سالم ، در 5_3 روزگي ، 15 _ 14 روزگي و 45_30 روزگي و سپس 2 و 4 و 6 و 7 و 9 و12 و15و 18و 24 ماهگي و پس از آن سالي يک بار انجام مي شود.

 

اهميت پايش رشد چيست ؟

پايش رشد ، بهترين وسيله براي پي بردن به کفايت  تغذيه کودک و بهترين راه اطمينان يافتن از سلامت و رشد مطلوب او است.ضمناً اگر هر گونه انحرافي در نمودار رشد کودک ايجاد شود چون خيلي زود تشخيص داده مي شود مي توان آن را سريع تر اصلاح کرد و از تداوم آن جلوگيري نمود.

کارت پايش رشد:

براي پايش رشد بايد از کارت پايش رشد استفاده کرد که در حقيقت آينه سلامت کودک و اساس مراقبت از رشد او است.

کارت پايش رشد که در سال 2006 توسط سازمان جهاني بهداشت و بر مبناي رشد کودکاني که با شير مادر تغذيه شده اند اصلاح شده به شکل زير ( شکل شماره 1 ) است ، منحني هاي مرجع به ترتيب داراي صدک هاي 3، 15 ، 50 ، 85 و 97 هستند.

نحوه رسم منحني رشد وزني کودک :

همان طور که در تصوير مشاهده مي شود علاوه بر منحني هاي مرجع ، خطوط افقي و عمودي در کارت وجود دارد که خطوط افقي مربوط به سن کودک و بر حسب ماه است و خطوط عمودي مربوط به وزن کودک و بر حسب کيلوگرم مي باشد.

در هر مراجعه ، اول کودک به دقت وزن مي شود ، سپس سن دقيق او به ماه بر روي محور افقي و وزن او بر روي محور عمودي تعيين مي گردد. آن گاه از تلاقي خط عمودي ( از نقطه سن کودک به طرف بالا ) با خط افقي ( از نقطه وزن او به داخل منحني ) نقطه اي به دست مي آيد که در کارت پايش رشد ثبت مي شود . در مراجعات مکرر ( زمان هايي که طبق دستورالعمل کشوري به آن اشاره شده است ) نقاط متعددي ثبت مي گردد که با اتصال نقاط به دست آمده بر روي کارت پايش رشد ، منحني رشد کودک ترسيم مي شود.

نکات قابل توجه به هنگام توزين کودک :

هنگام توزين ، بايد کودک حتي المقدور برهنه باشد ، در غير اين صورت با کمترين لباس ممکن وزن شود ، بدن او کاملاً روي ترازو قرار بگيرد ، آرام باشد ، گريه و بي قراري نکند ، پوشک يا کهنه خيس نداشته و در صورت امکان از زمان تغذيه او ، ساعتي گذشته باشد. اگر شير خوار قادر به نشستن است بهتر است او را در حالت نشسته روي ترازو بگذارند. ترازو هم قبل از توزين کودک بايد ميزان شده و دقت آن به طور مرتب تقريباً هر روز با يک وزنه استاندارد کنترل شود. بهتر است وزن کردن کودک هميشه در يک محل و با يک ترازو انجام گيرد تا اندازه گيري وزن و پايش رشد بهتر و دقيق تر باشد. همچنين وزن کودک به دقت و از رو به رو خوانده شود و هرگاه در وزن کردن کودک شک و ترديدي بود دوباره وزن شود. در بسياري موارد رعايت نکردن اين اصول مي تواند منجر به اشتباه محاسبه و سبب نگراني خانواده شود که چگونه کودک به طور ناگهاني دچار کاهش يا افزايش وزن شده است.

رشد طبيعي و تفسير آن چگونه است ؟

هر کودک رشد ويژه خود را دارد ، منحني رشد اگر پيوسته در فاصله پايين ترين منحني و بالاترين منحني کارت پايش رشد ( بين صدک هاي 3 و 97 ) قرار گيرد و موازي يکي از منحني هاي کارت پايش رشد پيش برود ( ترجيحاً حدود صدک 50 باشد ) طبيعي است . ( شکل شماره 2 )

در موارد استثنايي که منحني رشد کودک زير صدک 3 و يا بالاي صدک 97 باشد ، در صورتي که موازي با منحني مربوطه پيش برود احتمال دارد باز هم طبيعي به حساب آيد.( شکل شماره 3 ) . بايد توجه داشت که منحني رشد ، هميشه کاملاً صاف و يکنواخت نيست و ممکن است با نوسانات جزيي همراه باشد.

انحراف از رشد طبيعي کدام است ؟

انحراف از رشد طبيعي شامل موارد زير است :

1)    رشد کند ، يا عدم افزايش مناسب وزن در مدت زمان مشخص،

افزايش وزن کودک کندتر از طبيعي است يعني با اين که مسير منحني رشد او بالا رونده است اما شيب آن ملايم تر از منحني مرجع است ، علامت هشدار دهنده اي است که نياز به مراقبت ويژه دارد.( شکل شماره 4)

1)    توقف يا ايست رشد ،

وزن کودک ، براي مدتي افزايش پيدا نکرده اين امر نياز به بررسي و مراقبت ويژه و پيگيري زود به زود دارد. ( شکل شماره 5 )

1)    کاهش يا افت رشد ،

که ممکن است ناگهاني يا تدريجي باشد ، مسير منحني رشد کودک پايين رونده است و بايد در اسرع وقت مورد بررسي و چاره جويي قرار گيرد. ( شکل شماره 6 )

1)    اضافه وزن بيش از اندازه ،

وزن کودک از روند رشد طبيعي بيشتر است. اين پديده اکثراً به علت تغذيه بيش از حد به وجود مي آيد و اگر تداوم داشته باشد بايد مورد بررسي قرار گيرد ( شکل شماره 7 )

فصل سوم

چه کنيم تا کودکانمان دچار انحراف رشد نشوند ؟

 

کودکان صفر تا شش ماهه

تغذيه در تمام عمر به ويژه در ماه ها و سال هاي اول زندگي بسيار مهم است. براي شير خواران ، تغذيه جزء مهمي از مراقبت همه جانبه است و تغذيه خوب و مناسب با سن کودک ، موجب رشد و نمو مطلوب او مي شود. به منظور تأمين تغذيه مناسب کودک ، مادران عزيز بايد به مطالب زير تحت عنوان اقدامات و توصيه ها ي تغذيه اي مناسب است توجه داشته باشند.

1)    اقدامات لازم :

اگر نوزادان را به محض تولد با حوله ي گرم ، خشک نموده بر روي شکم و قفسه صدري مادر قرار داده و آنان را با پوششي گرم و سبک بپوشانند ، درجه حرارت بدن نوزاد ثابت مي ماند و دچار هيپوترمي ( کاهش درجه حرارت بدن ) نمي شود و ضمن بهره مندي از آغوش گرم مادر وتلاقی نگاه مادر و فرزند به چهره به خصوص به چشم هاي يکديگر ، پايه هاي يک ارتباط عاطفي دراز مدت نيز گذاشته مي شود . متعاقب اين تماس پوستي ، تغذيه با شير مادر ( آغوز ) نيز ظرف ساعت اول زندگي بايد آغاز شده و به طور مکرر و به دلخواه نوزاد ادامه يابد تا هم نوزاد از مزاياي آغوز بهره مند گردد و هم ترشح شير مادر زودتر بر قرار شده و حجم آن افزايش يابد . بديهي است که اين تماس پوستي و تغذيه به موقع و تداوم تغذيه با شير مادر ، اثر بسيار مطلوبي بر رشد و تکامل شير خوار خواهد داشت.

بايد دانست که ساعت ها و روز هاي اول تولد بسيار طلايي و حياتي هستند و نبايد اين ساعات گرا بها را که مي توانند در رشد و سلامت نوزاد بسيار موثر باشند از دست داد.

براي اين که کودک شير کافي دريافت کند روش شير دادن هم بايد صحيح باشد تا به اين ترتيب ضمن دريافت شير کافي ، از جمع شدن گاز در معده شير خوار و احتمال استفراغ کردن و بي قراري او جلوگيري شود ( در مورد روش درست شير دادن به کتاب مادر صفحه 53 مراجعه فرماييد ).

نياز شير خوار به ويتامين هاي A  وD را که روزانه 1500 واحد ويتامينA  و 400 واحد ويتامين D است مي توان 1 ميلي ليتر ( 1 سي سي ) ازقطره ويتامين  A وD  که مقدار فوق را داشته باشند تأمين نمود ( اگر اين قطره در دسترس نبود به همين ميزان از قطره مولتي ويتامين استفاده شود).

به جز شير مادر و قطره ويتامين A  وD تا پايان 6 ماهگي هيچ چيز ديگر ( شير خشک ، شير گاو ، آب قند ، آب ميوه و ... ) و حتي آب هم نبايد به کودک سالم داده شود چون همه نياز هاي غذايي او از جمله آب تا سن 6 ماهگي از طريق تغذيه با شير مادر تأمين مي شود و مناسب ترين ميزان رشد دست مي دهد.

چون دستگاه گوارش شير خوار هنوز تکامل لازم را پيدا نکرده است اضافه نمودن هر نوع ماده غذايي ديگر به جز شير مادر ممکن است باعث بروز عدم تحمل ، آلرژي و يا اسهال شده و نيز ترشح شير مادر را کاهش دهد.

1)    توصيه هاي تغذيه اي مناسب :

از تولد تا سه ماهگي :

·        شير دادن بايد بر اساس ميل و تقاضاي شير حوار باشد بنابراين به محض بيدار شدن شير خوار و يا با مشاهده تمايل او به مکيدن ، قبل از اين که گريه کند او را شير بدهيد.

·        هنگام شير دادن ، او را به خوبي و راحتي در آغوش بگيريد ولي محکم فشار ندهيد.

·        با تماس نوک پستان به گونه و لب هاي شير خوار ، رفلکس جستجو ( Rooting ) او را براي باز نمودن دهانش تحريک کنيد.

·        هنگام شير دادن ، به او لبخند بزنيد و با ملايمت و مهرباني صحبت کنيد اما نه به گونه اي که از شير خوردن باز بماند.

·        مدت شير خوردن و فاصله بين دفعات تغذيه را به اختيار شير خوار بگذاريد زيرا او در اين سن ، مقدار شير دريافتي را بر حسب نياز هاي خود تنظيم مي کند.

·        به شير خوار فرصت کافي براي توقف در مکيدن ، نفس تازه کردن ، برقراري ارتباط با خودتان را بدهيد و پس از تخليه يک پستان ، او را به پستان ديگر بگذاريد. بديهي است پس از آن که به اندازه کافي شير خورد و سير شد خودش پستان را رها مي کند.

·        اگر بعد از شير خوردن آروغ نزد و به خواب رفت نگران نباشيد. بسياري از شير خواران که از شير مادر تغذيه مي کنند اگر روش شير خوردنشان درست باشد ، هوا نمي بلعند که نياز به باد گلو زدن داشته باشند و بعضي ديگر هم اگر احياناً هوا بلعيده باشند و به خواب بروند خودشان بيدار مي شوند. بنابراين براي گرفتن باد گلو ، شير خوار را از خواب بيدار نکنيد.

·        به خاطر داشته باشيد که تا پايان 4 ماهگي شير خوار را نبايد دمر ( به روي شکم ) بخوابانيد مگر اينکه در حضور خودتان باشد و او را به دقت زير نظر بگيريد معمولاً بهترين روش خواباندن کودکان زير يک سال حالت طاقباز ( خوابيده به پشت ) و يا به پهلو است.

از سه تا شش ماهگي :

در اين سن ، شير خوار رابطه نزديک و صميمانه تري با مادر و مراقب خود بر قرار مي کند که به قولي آن را " عاشق شدن " مي گويند و از اين که در آغوش مادر است و از پستان او شير مي خورد لذت مي برد. در اين زمان ، شير خوار با اطرافيان و محيط زندگي خود نيز فعالانه برخورد مي کند .به مادر لبخند مي زند و او را بيشتر به طرف خود جلب کرده و مشتاق مراقبت از خود مي نمايد. همچنين ممکن است ضمن شير خوردن گاه گاهي از شير خوردن دست کشيده و به اطراف و اطرافيان نگاه کند و با لبخند و نگاه خود ازآنان بخواهد که به او بيشتر توجه کنند سپس دوباره به شير خوردن ادامه دهد و اين کار را چندين بار تکرار کند. والدين بايد توجه داشته باشند که اين امر طبيعي است و جاي نگراني ندارد. مادر ، نبايد اين عمل شير خوار را به حساب سير شدن وي بگذارد و او را از پستان خود جدا کند ، در اين صورت ممکن است به دليل ناکافي بودن تغذيه ، کودک دچار سوء تغذيه و تأخیر رشد شود.

بسياري از شير خواران بازيگوش و کنجکاو که يک يا چند جرعه شير مي خورند و پستان مادر را رها کرده و به اطراف توجه مي کنند چون ممکن است تکرار آن سبب عدم دريافت کافي شير شود بهتر است مادر ، مکاني خلوت ، آرام و حتي با نور کم را جهت شير دادن به کودک انتخاب نمايد.

عليرغم تمهيدات فوق اگر شير خوار مکرراً از خوردن شير و يا تخليه کامل پستان ها امتناع کرد مادر بايد پستان ها را بدوشد ( حداکثر با فواصل 4_3 ساعت ) و شير دوشيده شده را به کودک ارائه نمايد ( نه با شيشه ) و اگر شير خوار آن را نپذيرفت در فريزر و يا يخچال و با ذکر تاريخ نگهداري کند همچنين براي اطمينان خاطر از عدم وجود بيماري در کودک ، جهت بررسي هاي بيشتر به پزشک مراجعه نمايد.

کودکان شش تا دوازده ماهه:

تغذيه تکميلي که از پايان 6 ماهگي شروع و تا پايان 12 ماهگي ادامه مي يابد مرحله بسيار مهمي در تکامل و کسب عادات غذايي کودک به شمار مي رود. در اين زمان شير خوار به تدريج به کنترل خود بر اطرافيان و محيط زندگي مي افزايد. تغييرات محيط را بيشتر درک و احساس مي کند ، به خصوصيات و توانايي هاي خود پي مي برد و آن ها را به رخ مادر و مراقبت خود مي کشد.

توجه والدين به اين خصوصيات ، همچنين مراحل تکامل تغذيه اي شيرخوار و نحوه تغذيه تکميلي ، سبب مي شود که والدين برنامه غذايي کودک را بر حسب خواسته ها ، توانمندي ها و نيازها يش فراهم نمايند.

بنابراين در آغاز ، به تکامل تغذيه اي شير خواران و سپس به توصيه هاي تغذيه اي مناسب اشاره مي شود.

( نحوه تغذيه تکميلي نيز در جزوه جداگانه اي تحت عنوان " تغذيه شير خواران از 6 تا 12 ماهگي " توسط انجمن ترويج تغذيه با شير مادر به چاپ رسيده و در دسترس علاقمندان قرار دارد.)

تکامل تغذيه اي شير خواران 6 تا 12 ماهه

شير خوار براي اين که از غذاهاي کمکي استفاده کند نيازمند آن است که پاره اي از توانايي هاي جسمي را کسب کند. اين توانايي ها حدود 6 ماهگي آغاز و تا اواخر سال اول زندگي به تدريج و به شرح زير تکامل مي يابد.

حدود سن 6 ماهگي ، ياد مي گيرد که مواد نيمه جامد را از قاشق دريافت کند و طي ماه هاي بعد قادر خواهد بود با جلو آوردن سر و استفاده از هر دو لب خود با سرعت و کاملاً به خوبي غذا را از قاشق به دهان ببرد.

عمل جويدن غير موثر او به صورت حرکات عمودي فک شروع مي شود در نتيجه مي تواند با لثه هاي خود به غذاهايي که غليظ تراز شير مادر است فشار وارد کند. حرکات عمودي فک پايين ، بلعيدن غذاهاي غليظ تر را آسان تر مي کند سپس حرکات جويدن که شبيه حرکات چرخشي بالغين است شروع مي شود و اين مهارت ، ظرف ماه هاي بعد افزايش مي يابد.

به تدريج ، افزايش توان کودک در استفاده از زبان ، از جمله حرکات جانبي آن ، به وي قدرت مانور بيشتري مي دهد در نتيجه مي تواند از غذاهاي نرم شده که در آن تکه هاي کوچکي هم وجود داشته باشد استفاده نمايد.

کم کم ، کودک مي تواند غذاها را تا حدي بجود و با گاز گرفتن مواد غذايي نرم و يا غذاهايي که به راحتي خرد و حل مي شوند تکه هايي از آن ها را بکند.

حدود 9 ماهگي ، شير خوار براي به دست گرفتن قاشق تلاش مي کند که نشانه ديگري از علاقه او به تغذيه خودش مي باشد لذا سعي مي کند اشياء را به دقت بين انگشتان خود نگه دارد و اشتياق دارد که اين کار را تکرار و تمرين کند. ممکن است علاقه اي به استفاده از قاشق براي غذا خوردن نداشته باشد و بخواهد که از انگشتان خود استفاده کند. در این سن ، حرکات بردن دست به دهان  به صورت اختياري انجام مي شود و کودک تکه هاي کوچک غذا را با استفاده از انگشتان خود به دهان مي برد.

اواخر سال اول زندگي ، کودک دسته قاشق را به دست مي گيرد اما معمولاً آن را وارونه نگه مي دارد و هنوز نمي تواند آن را بچرخاند و درست استفاده کند ولي ، مهارت کامل پيدا کرده است که با استفاده از انگستان خود تکه هايي از مواد غذايي مانند کوفته قلقلي و ... همچنين برخي ميوه ها و سبزي ها را بگيرد و در تغذيه خود مشارکت نمايد.

توصيه هاي تغذيه اي مناسب

    کودک در سنين 6 تا 9 ماهگي دوست دارد کار بزرگتر ها را تقليد کند بنابراين هنگام غذا دادن ، خودتان هم همراه با او ، دهانتان را باز کنيد، اين کار را چند بار تکرار کنيد. هر ماده غذايي را که به او مي دهيد خصوصاً اگر جديد باشد نام ببريد تا کودک علاوه بر طعم آن با اسمش هم آشنا شود مثلاً بگوييد : " الان مريم کوچولو سوپ مي خورد. به به چقدر خوشمزه است. "

    غذاي کمکي علاوه بر اين که بخشي از انرژي مورد نياز کودک را تأمين مي کند راهي براي آشنايي او با مزه و قوام غذا ها و فراگيري و تکامل او براي استفاده نهايي از غذاهاي سفره خانواده است.

    بعضي شير خواران به طور موقت ممکن است به راحتي موادي را که جامد يا غليظ تر از شير مادر است قبول نکنند بنابراين بهتر است هميشه به تدريج بر غلظت مواد غذايي بيفزاييد.

    زماني که کودک قادر به نشستن است او را بنشانيد و غذا بدهيد و اگر هنوز نمي تواند کاملاً بنشيند او را در بغل بگيريد. هيچوقت در حالي که دراز کشيده است به او غذا ندهيد.

    اگر هنگام غذا خوردن ، کودک روي زمين مي نشيند او را وسط سفره نايلوني بنشانيد و يا اگر از صندلي مخصوص تغذيه بچه استفاده مي کنيد ، يک محل قابل شستشو را انتخاب نماييد . بهتر است برايش يک پيش بند هم ببنديد.

    از همان اوايل ، انتظار هر نوع عکس العمل کودک مثل بستن دهان بعد از خوردن يکي دو قاشق غذا ، تف کردن ، سر برگرداندن و ريختن غذا را داشته باشيد در مقابل اين عکس العمل ها صبور بوده و خونسردي خود را حفظ کنيد.

    ريختن غذا روي زمين ، ماليدن ماست و سوپ به صورت يا لباس ، وارونه کردن ظروف غذا و يا گذاشتن ظرف نيمه خالي غذا روي سر ، همه جزيي از تکامل بچه ها محسوب مي شود، از اين کارهاي کودک تعجب نکنيد.

    هنگام غذا دادن به کودک با صداي آرام و اطمينان بخش صحبت کنيد خصوصاً حرف هايي بزنيد که او را تشويق به خوردن کند ولي توجه داشته باشيد که با زياد حرف زدن توجه او را از غذا خوردن منحرف نکنيد.

    اجازه بدهيد خودش تصميم بگيرد که با چه سرعتي غذا بخورد . سعي نکنيد تند تند قاشق پر از غذا را داخل دهانش ببريد.

    اصرار زياد و يا به زور غذا دادن به هر نحوي که باشد کار نادرستي است و سبب مي شود که در آينده هم ، کودک به آساني غذا را پس بزند و از خوردن آن امتناع کند.

    به علايق غذايي او احترام بگذاريد و اجازه دهيد تا هر قدر که ميل دارد بخورد. بستن لب ها ، برگردانيدن سر ، پس زدن قاشق همه از علائم غذا نخواستن در آن لحظه است بنابراين غذا دادن را قطع کنيد و بعد از چند لحظه توقف ، دوباره تکرار کنيد. هرگز غذا را با زور به او ندهيد.

    بعضي بچه ها هنگام غذا خوردن زير قاشق مي زنند يا دست خود را با فشار داخل بشقاب غذا يا سوپ مي کنند. شما مي توانيد يک قاشق هم به دست او بدهيد که مشغول باشد. هرگز براي انجام اين چنين کارها اوقات تلخي راه نيندازيد و او را تنبيه نکنيد.

    هر چند لازم است کودک غذا خوردن با قاشق را ياد بگيرد ولي اگر دوست دارد که غذا را با دستش بردارد و بخورد مانع کار او نشويد . ( فراموش نکنيد که قبل از غذا دادن ، علاوه بر شستن دست هاي کودک ، خودتان هم بايد دست هايتان را با آب و صابون بشوييد ).

    گاهي اوقات بچه ها دوست دارند که يک تکه نان را به لثه يا دندانشان بکشند و با اين کار راضي مي شوند اجازه اين کار را به آنان بدهيد.

    در سن 11_9 ماهگي بعضي بچه ها به دليل حس استقلال طلبي ، از اين که کسي غذا در دهانشان بگذارد خوششان نمي آيد و دوست درند که خودشان غذا بخورند. بنابراين غذا را درون کاسه يا بشقاب گود مخصوص او بريزيد و در دسترسش قرار بدهيد تا خودش آن را بخورد. اول ممکن است به دهان گذاشتن غذا برايش سخت باشد و آن را به سر و صورت و لباس خود بمالد يا غذا را مشت کند و فشار دهد و بيرون بريزد ، نگران نشويد . او کم کم راه دهانش را ياد مي گيرد و غذا را خيلي راحت به داخل دهانش مي گذارد.

    قبل از غذا ، شيريني و مواد شيرين به کودک ندهيد چون اشتهاي او را کم مي کند.

    کم اشتهايي فيزيولوژيک را که حوالي 9 ماهگي رخ مي دهد در نظر داشته باشيد زيرا رشد کودک در سنين 6 تا 11 ماهگي مانند سرعت رشد در زير 6 ماهگي نيست. از طرف ديگرچون کنجکاوي و فعاليت کودک بيشتر مي شود و بازيگوشي اجازه نمي دهد که به غذا توجه کند بنابراين توصيه مي شود که غذا را در دفعات بيشتر ولي حجم کمتر به او بدهيد. معمولاً استراحت کافي ، حجم محدود تر غذا در يک وعده ، استفاده از آفتاب و هواي آزاد باعث افزايش اشتها مي شوند.

    در صورت  امکان کودک ديگري را که خيلي خوب و با اشتها غذا مي خورد و لذت خوردن را با چهره يا بيان خود نشان مي دهد در مقابل کودک خود بنشانيد و يا خودتان با اشتها و لذت غذا بخوريد که او هم ياد بگيرد.

    توجه داشته باشيد مقدار غذاي دريافتي کودک ممکن است از يک روز به روز ديگر متفاوت باشد ولي او به طور طبيعي و عادي رشد کند. همين طور ممکن است بعضي غذاها يک روز باب طبع کودک باشد و آن را با ميل و اشتها بخورد و روز ديگر اصلاً تمايلي به خوردن آن نداشته باشد يا بعضي از غذا ها را در شروع ، نخورد ولي مدتي بعد ، آن را بپذيرد.

    به زور غذا دادن ، يکنواخت بودن غذاها ، عدم توجه کافي به نياز هاي عاطفي کودک ، کم خوني ناشي از کمبود آهن  ، بيماري ها و سوء تغذيه ، پذيرش غذا را مشکل مي کنند.

     غذاهايي براي کودک خود تهيه کنيد که علاوه بر دارا بودن مواد مغذي از نظر ظاهر جذاب و خوش رنگ و خوشبو باشند.

    طعم غذا را ما براي کودکانمان تعيين مي کنيم بنابراين نبايد به غذاي کودک 6 تا 12 ماهه نمک يا شکر اضافه نمود . شما اگر حتي يک بار هم نمک يا شکر به غذاي او بزنيد ممکن است کودک غذاهاي بدون نمک و شکر را به سختي قبول کند و يا اصلاً نپذيرد. به همين جهت است که در طي اين مدت از غذاي خانواده که نمک و چاشني و ادويه دارد حتي به عنوان چشيدن هم ، نبايد به کودک بدهيد.

    براي جلوگيري از کم خوني کودک ، از 6 ماهگي قطره آهن را شروع کنيد و آرام آرام غذاهاي حاوي آهن مانند گوشت ، زرده تخم مرغ و حبوبات را در برنامه غذايي او وارد کنيد.

    تشنگي کودک را در نظر داشته باشيد . پس از شروع غذاي کمکي به دفعات به او آب جوشيده خنک شده بدهيد . با افزايش گرماي هوا و ازدياد فعاليت ، ممکن است کودک اشتها به غذا خوردن نداشته باشد . اگر از خوردن غذا امتناع کرد و حدس زديد که به علت تشنگي است اول مقدار کمي آب به او بدهيد تا تشنگي اش برطرف شود و بعد غذا را پيشنهاد کنيد. فراموش نکنيد که آب را با قاشق يا فنجان به او بدهيد نه با بطري.

    به خاطر داشته باشيد که غذا خوردن کودک در سنين 6 تا 12 ماهگي علاوه بر تأمين نياز هاي غذايي وي به برقراري يک ارتباط اجتماعي بين والدين و کودک نيز کمک مي کند و کودک هميشه از اين که چيز جديدي را از فردي که دوستش دارد ياد مي گيرد ، بسيار خوشحال مي شود.

v    تا پايان سال اول زندگي ، شير مادر هنوز غذاي اصلي کودک است. معده کوچک او را با غذا پر نکنيد زيرا اين امر موجب مي شود که کودک براي مدت طولاني تري سير بماند و در نتيجه پستان مادر را کمتر بمکد. کمتر مکيدن پستان از يک طرف و عدم تخليه کامل پستان توسط کودک از طرف ديگر ، موجب کاهش حجم شير مادر مي گردد.

فصل چهارم

چه عواملي سبب ايست يا افت وزني شير خواران مي شود؟

 

 

عوامل مربوط به کودک :

در صورت بروز افت يا ايست وزني شيرخوران ، بايد در جستجوي عوامل زير بنايي بود.

ابتدا بايد :

      به نوع خلق و خو و شخصيت کودک عنايت داشت

آن گاه به :

      امکان وجود پاره اي رفتارهاي نادرست تغذيه اي توجه کرد

و سپس :

      از نبودن ناهنجاري و يا بيماري در وجود کودک اطمينان حاصل نمود.

طبيعي است که پس از کشف علت ، براي رفع و اصلاح آن بايد تلاش و در عين حال تا رفع مشکل ، شيوه تغذيه کودک را مطابق با نياز ها و محدوديت هاي او تنظيم نمود براي مثال کودکاني که دچار شکاف کام هستند ممکن است از مکيدن ضعيف تري برخوردار بوده و انرژي بيشتري هم براي مکيدن مصرف کنند. اين دسته کودکان حتي اگر نوع و روش تغذيه آنان صحيح هم باشد ممکن است افزايش وزن کندتري داشته باشند.

رنگ ، بو و طعم غذاها و نيز مسائل عاطفي _ رواني بر اشتهاي کودکان بسيار فعال و پر حرکت در مقايسه با کودکان بسيار آرام تأثير بيشتري دارند. در نتيجه ممکن است افزايش وزن آنان نيز متفاوت باشد. بنابراين بايد با در نظر گرفتن همه جوانب از جمله شخصيت و خلق و خوي کودکان براي تغذيه آنان برنامه ريزي نمود.

عوامل مربوط به مادر :

      تغذيه مادر مهم است. مادر بايد از گرفتن رژيم هاي غذايي به منظور کاهش وزن پرهيز کند و تلاش کند تا پيوسته از يک رژيم متعادل و مقدار کافي مايعات استفاده نمايد.

      رفتار مادر بسيار اهميت دارد. مادران عصبي ، عجول يا مادراني که از بچه ها يشان انتظار دارند مثل بزرگ ترها رفتار کنند و نيز مادراني که از تکامل کودک در ارتباط با رفتار هاي غذايي او اطلاع لازم را ندارند و يا نسبت به آن بي توجه هستند مي توانند نا خودآگاه موجب کندي افزايش وزن کودک و در نتيجه رشد نامناسب وي شوند.

      صحبت نکردن با کودک و کم توجهي به نياز هاي عاطفي وي به ويژه در حين تغذيه و نيز اعمال دستورالعمل هاي خشک و يا سخت گيري و انعطاف ناپذيري در امر تغذيه ، مي تواند موجب کاهش اشتها و ناکافي بودن وزن کودک شود. در مقابل ، توجه و محبت به فرزند به خصوص در حين تغذيه ، انعطاف پذيري ، تغذيه مطابق ميل و سليقه و خواست کودک ، تلاش در تنوع بخشيدن به رنگ ، بو و مزه غذاها و افزايش دفعات تغذيه به جاي تحميل حجم غذا در يک نوبت ، مي تواند در بهبود وضع تغذيه کودک و افزايش وزن مناسب وي موثر باشد.

اگر کودکان زير شش ماه دچار رشد شدند چه بايد کرد ؟

1.    راه کار ها در مورد علل رفتاري

    در بين کودکاني که از شير مادر تغذيه مي کنند و افزايش وزن مطلوبي ندارند رفتارهاي متفاوتي به چشم مي خورد. به عنوان مثال :

    برخي کودکان بسيار تحريک پذير بوده و زياد گريه مي کنند ، سريع ولي کوتاه مدت شير مي خورند ، گريه هاي کوليکي ( قولنجي ) دارند . اگر مادر از گريه هاي شديد و طولاني شير خوار ، خسته و دچار استرس شود ممکن است رفلکس جاري شدن شيرش ( رگ کردن پستان ) نيز کم شده و حلقه معيوبي در رابطه بين مادر و کودک ايجاد گردد. در اين گونه موارد بايد به مادر اطمينان داده شود که فرزندش بيمار نيست و اين رويداد موقتي و زود گذر است.

    ضمن تشويق مادر به شير دادن بيشتر ، بايد به مادر آموزش داد که اگر شير خوار پستان هاي او را خوب تخليه نمي کند ، قسمت آخر شيرش را که چربي بيشتري دارد بدوشد و با قاشق يا فنجان به کودک بدهد ، همچنين درد هاي کوليکي او را با روش هاي متداول نظير در آغوش گرفتن و لالايي گفتن و يا بر روي شکم خواباندن ( روي دست و يا کيسه آب گرم ) تسکين دهد.

    برخي ديگر که خوب رشد نمي کنند عادت دارند که بعد از شير خوردن به مدت طولاني بخوابند بدون اين که بيدار شوند يا گريه کنند و مادر هر چه انتظار مي کشد که شير خوار بيدار شود و يا علامتي نشان دهد که دال بر گرسنگي او باشد چنين نشانه اي نمي بيند. در اين گونه موارد ، مادران بايد هر دو يا سه ساعت يک بار شير خوار را براي شير خوردن بغل کنند ، او را نوازش نموده و يا صورتش را با دستمال تميز و مرطوبي به آرامي و ملايمت بشويند تا براي شير خوردن بيدار و آماده شود. علت اين امر در بسياري از موارد گرم بودن بيش از حد محيط نوزاد و يا زياد بودن لايه هاي لباس و رو انداز است که با اصلاح کردن شرايط و در صورتي که مقدور نباشد خارج کردن لباس از تن نوزاد ، وي هوشيار تر شده و بهتر تغذيه مي کند.

2.    راه کار ها در مورد علل تغذيه اي :

در مورد شير خواراني که از افزايش وزن مطلوبي برخوردار نيستند علاوه بر اين که بايد اطمينان حاصل نمود که بيمار نيستند بايد وضعيت شير خوردن و تغذيه آنان را نيز با دقت مورد بررسي قرار داد . در اين ارتباط توجه به نکات زير ضروري است :

    زود جدا شدن يا زود جدا کردن شير خوار از پستان مادر مي تواند به دليل دريافت ناکافي شير موجب کندي افزايش وزن شير خوار شود . معمولاً شير خواران سالم در مورد طول مدت شير خوردن از پستان ، درست تصميم مي گيرند و تا سير نشوند پستان را رها نمي کنند ولي بايد توجه داشت که بعضي از شير خواران ، پستان مادر را با تاني و کندي مي مکند و ممکن است مدت خيلي طولاني تري براي شير خوردن وقت بگيرند و اين امر در هفته هاي اول بعد از تولد و در شير خواران کم وزن و يا نارس و يا بيمار بسيار شايع تر است.

    فواصل طولاني بين شيردهي ، موجب دريافت کمتر شير و در نتيجه افزايش نا مطلوب وزن مي شود . تغذيه مکرر از پستان ، نقش اساسي در افزايش شير مادر دارد. هرچند اين امر مهم براي تمام طول مدت شير خواري صادق است ولي ظرف 8 هفته اول عمر حياتي تر است . در طي اين مدت اگر شير خوار براي مدت طولاني بخوابد مادر بايد او را بيدار کند و به او شير بدهد.

    چون ترشح هورمون پرولاکتين در طول شب افزايش مي يابد توليد شير مادر هم در ساعات شب بيشتر مي شود در نتيجه اگر شير خوار در طول شب چند بار مستقيماً از پستان مادرش تغذيه شود افزايش وزن بيشتري خواهد داشت.

    دادن آب يا آب قند مي تواند موجب کندي رشد شود . برخي خانواده ها به دلايل واهي و يا بر اساس باور هاي غلط ، از جمله براي کاهش زردي نوزادان به آنان ، آب و يا آب قند مي دهند که اقدام کاملاً نادرستي است زيرا حجم معده شير خوار بسيار محدود و کوچک است و خوراندن هر مايع ديگري ، او را براي مدتي سير نگه مي دارد و تمايلش را به مکيدن پستان و شير خوردن کافي کاهش مي دهد. اين امر نه تنها موجب کاهش حجم شير مادر مي گردد که افزايش وزن شير خوار را نيز دچار اختلال مي کند. زردي نوزادان از نوعي است که وارد ادرار آنان نمي شود ( بيلي روبين غير مستقيم ) لذا خوراندن آب اضافي نه تنها به کاهش آن کمکي نمي کند بلکه موجب افزايش آن نيز مي گردد. در حالي که اگر به جاي دادن آب قند ، اين دسته نوزادان را تشويق به مکيدن مکرر پستان بنمايند حجم شير مادر سريع تر افزايش مي يابد و چون شير مادر ملين است به دفع مکونيوم ( مدفوع نوزاد ) کمک مي کند و موجب کاهش زردي نوزاد مي گردد.

    در صورتي که پستان مادر " رگ نکند " يعني رفلکس جاري شدن شير درست برقرار نشده و يا تأخير داشته باشد ممکن است شير خوار پستان مادر را نگيرد و يا آن را زود رها کند . در اين صورت بهتر است ، مادر قبل از شير دادن به کودک ، يک ليوان مايعات ، ترجيحاً مايعات گرم مانند شير و يا سوپ بنوشد ، آرامش کامل داشته باشد ، پستان خود را به طرف نوک پستان ماساژ داده و کمي شير بدوشد. اگر عليرغم اين اقدامات ، کودک پستان را رها کرد مادر او را آرام بلند کرده بر روي پستان ديگربگذارد.

    بعضي اوقات شير خوار ، مکرر و تقريباً به طور مستمر پستان مادر را مي مکد. در اين موارد بايد از وضعيت درست شيردهي اطمينان حاصل نمود ( نوک پستان و قسمت عمده هاله در دهان شير خوار باشد ) چون اگر وضعيت شيرهي درست نباشد ، انتقال شير از مادر به کودک به درستي صورت نمي گيرد در نتيجه او مدت طولاني تري پستان مادر را مي مکد.

    اگر ضعف مکيدن شير خوار به دليل کمي قدرت عضلاني و يا نارس بودن او است در اين صورت علاوه بر درست بغل گرفتن و به درستي بر روي پستان گذاردن ، بهتر است با يک انگشت ، چانه او را به طرف بالا نگه داشت تا به اين ترتيب مکيدن وي تقويت شود.

    در مواردي که شير خوار پس از شير خوردن به خواب مي رود ولي به محض گذاشتن در رختخواب بيدار شده و گريه مي کند اين امر يا ناشي از وجود هوا در معده او است و نياز دارد که باد گلو بزند و يا ممکن است کاملاً سير نشده باشد.

    بسياري اوقات نه تنها شير خواران نيازمند آغوش گرم و پر محبت مادر هستند بلکه به جهت آرامش يافتن ، لازم است مدت طولاني تري در بغل مادر بمانند و پستان مادر را ولو براي مدت کوتاهي هم شده بيشتر بمکند.

توصيه ها ي لازم به مادران در مورد شير خواران زير 6 ماه که دچار کندي و يا وقفه رشد هستند :

1)    دفعات شير دادن را بيشتر کنيد.

2)    وضعيت شير دادن را اگر درست نيست اصلاح کنيد و اگر درست است در وضعيت هاي مختلف شير بدهيد.

3)    سعي کنيد حتماً قسمت آخر شير را که چربي بيشتري دارد به شير خوار بدهيد و اگر او نمي تواند همه پستان را تخليه کند قسمت آخر شيرتان را بدوشيد و با قاشق يا فنجان يا قطره چکان به او بدهيد.

4)    اگر شير خوار قبل از تخليه پستان ، آن را رها کرد او را به پستان ديگر بگذاريد و اين کار را چند بار تکرار کنيد تا با تحريک پستان ها ، شير بيشتري توليد شود . نهايتاً اطمينان حاصل کنيد که حداقل يکي از پستان ها خالي شود و گرنه قسمت چرب شير پسين در پستان باقي مانده و مانع رشد مطلوب شير خوار مي شود.

5)    از دادن آب و آب قند و گول زنک به شير خوار پرهيز کنيد.

6)    گاهي شيرنخوردن شير خوار به دليل بازيگوشي ، کنجکاوي و يا تلاش او براي شناخت اطرافيان است در نتيجه موجب مي شود که شير کمتري بخورد . اگر پستان را نمي گيرد ، شيرتان را بدوشيد و در هر فرصتي که آمادگي دارد از جمله مواقعي که خواب آلود است به او بدهيد.

7)    تحت تأثير صحبت اطرافيان که " شير شما کافي نيست " قرار نگيريد و اعتماد به نفس خود را حفظ کنيد.

8)    براي جاري شدن شير سعي کنيد آرامش و استراحت بيشتري داشتته باشيد.

9)    مراقب تغذيه کافي و استراحت خود باشيد.

10)فراموش نکنيد که در اين دوران شما نبايد رژيم لاغري بگيريد زيرا اين کار مي تواند بر رشد کودکتان اثر سوء بگذارد.

11)سعي کنيد خودتان ريشه يابي کرده و مشکل را رفع نماييد چون گاهي اوقات گرفتاري ها و مشغله زياد مادر ، او را از تغذيه مناسب کودک غافل مي کند و يا به دليل فراهم نبودن شرايط روحي و رواني مطلوب مادر ، تغذيه کودک تحت تأثير قرار مي گيرد.

12 )اگر همه تمهيدات فوق را به مدت 15 روز به کار بستيد و با مراجعه به پزشک يا مراکز بهداشتي درماني مشخص شد که باز هم مشکل وزن کودک شما اصلاح نشده است و پزشک اطمينان حاصل نمود که کودک بيمار نيست ، توصيه مي کند که :

در صورت امکان از شير دايه و در صورت عدم دسترسي به شير دايه ، شير مصنوعي ( شير خشک ) را به عنوان کمک شير خود ، براي او شروع کنيد ولي دقت کنيد که اين شير را بايد بلافاصله بعد از تغذيه با شير خودتان و آن را فقط با قاشق يا فنجان و يا از طريق " وسيله کمک تغذيه اي "  (SNS)Supplemental Nursing System به او بدهيد نه با بطري.

 به خاطر داشته باشد که از دادن شير پاستوريزه به کودکان زير يک سال ( به غير از آن مقدار که در فرني و حريره استفاده مي شود ) بايد اجتناب نمود.

 

اگر شير خواران 6 تا 12 ماهه دچار افت يا ايست وزن شدند چه بايد کرد ؟

 

    همان اصولي را که در مورد شير خوار زير شش ماه گفته شد رعايت کنيد.

    ضمن توجه و مراجعه به الگوي تغذيه مناسب سن  کودک : " کتاب تغذيه تکميلي " ، مي توانيد توصيه هاي زير را نيز به کار ببريد.

    انرژي غذاي کمکي را با اضافه کردن آرد يا روغن مايع يا جوانه غلات بيشتر کنيد و هر روز علاوه بر شير مادر ، با توجه به ميل و اشتهاي کودک ، حداقل پنج وعده غذاي کمکي ، به او بدهيد.

    به هر وعده اصلي غذاي کودک ( صبحانه ، ناهار ، شام ) حدود يک تا دو قاشق مربا خوري روغن مايع يا کره آب شده اضافه نماييد.

    جوانه ماش يا جوانه گندم يا پودر اين جوانه ها را به سوپ کودک اضافه کنيد زيرا علاوه بر اين که سرشار از ويتامين هاي ب و ث ( B وC ) هستند به هضم غذا کمک مي کنند.

    يک قاشق غذاخوري آرد گندم يا برنج را در يک قاشق غذا خوري کره تفت بدهيد ، نصف ليوان شير به آن اضافه کنيد و به هم بزنيد ( مثل سس سفيد ) و سپس به سوپ کودک اضافه کنيد . هم طعم و رنگ مناسب به سوپ مي دهد و هم انرژي آن را بيشتر مي کند.

    پودر جوانه گندم ، جو پرک يا بلغور گندم را له کنيد و با شکر ، شير و کمي روغن يا کره بپزيد و در حجم کم و در دفعات بيشتر به کودک بدهيد.

    حدود 11 ماهگي مي توانيد کمي خامه پاستوريزه به سوپ کودک اضافه کنيد.

    اگر کودک صبح ها زرده تخم مرذغ پخته شده را نمي خورد ، آن را با کمي کره يا شير خودتان يا آب مرغ مخلوط و نرم کنيد و به او بدهيد و يا آن را رنده کنيد يا با پشت قاشق له کنيد و داخل سوپ و يا پوره ( هر نوع پوره اي که درست مي کنيد ) بريزيد.

    به تکه هاي کوچک سيب زميني که پخته شده و پوست آن را جدا کرده ايد کمي کره بزنيد و اجازه بدهيد تا کودک خودش آن را برداشته و بخورد.

    سعي کنيد براي تهيه سوپ يا کته ، از گوشت با استخوان مانند ران مرغ و يا ماهيچه گوسفند استفاده کنيد، تا املاح و چربي به بدن کودک برسد.

    مي توانيد چند عدد قلم گوسفند يا يک عدد قلم گوساله را جداگانه بپزيد ، چربي روي آن را بگيريد و عصاره آن را براي مدت کوتاه مثلاً 24 ساعت در يخچال و براي زمان طولاني تر حدود 3 ماه در فريزر صنعتي نگهداري کنيد. به هر وعده غذاي کودک مي توانيد دو قاشق غذا خوري از اين عصاره را اضافه نماييد.

    اگر وزن کودک کم است اضافه کردن حبوبات به غذاي او را به تعويق بيندازيد ( بعد از 10 ماهگي ) چون حبوبات حجم زيادي دارند بنابراين بعد از 10 ماهگي ، حبوبات را خيس کنيد ، پوست بکنيد و از انواع آن آرد درست کنيد و هر بار يک قاشق مربا خوري آرد حبوبات را همراه با يک قاشق مربا خوري  روغن مايع به سوپ اضافه کنيد.

    اضافه کردن آب غليظ شده ران مرغ يا تکه هايي از ران مرغ پخته شده که له شده است.همچنين جوانه گندم ، آرد يا پودر بادام خام ، کنجد ، مغز تخمه آفتاب گردان به غذاي کودک سبب رشد بهتر او مي شود.

    براي بهتر کردن طعم غذاي کودک از چند قطره آب ليمو ترش تازه ، آب نارنج تازه و يا مقداري آب هويج و يا سبزي خوشبوي سائيده شده استفاده کنيد.

    کته اي که براي کودک درست مي کنيد به جاي پختن برنج در آب ، آن را در آب مرغ يا آب گوشت بپزيد.

    يک يا دو عدد خرما را پوست بکنيد ، هسته آن را در آوريد و خرما را در کمي آب يا ماست حل کرده و به عنوان دسر به کودک بدهيد.

    يک قاشق غذا خوري آرد را در روغن تفت بدهيد آن قدر که زرد رنگ شود و حالت خامي خود را از دست بدهد ، يک قاشق مربا خوري شکر حل شده و چند قطره گلاب به آن اضافه کنيد. حلواي خوشمزه اي درست مي شود که مي توانيد به عنوان دسر مورد استفاده کودک قرار گيرد.

    يک قاشق غذاخوري نشاسته را در يک استکان شير سرد حل کنيد و يک قاشق مربا خوري شکر و چند قطره گلاب به آن اضافه کنيد و روي اجاق بگذاريد که بجوشد تا سفت تر شود از فرني شود ( مسقطي ) . آن را به عنوان ميان وعده و يا دسر به کودک بدهيد.

    دادن آب ميوه به مقدار زياد و يا شيريني قبل از غذا ، سبب کم شدن اشتهاي کودک و کندي رشد او مي شود بنابراين آب ميوه و يا خود ميوه رسيده و نرم را که با پشت قاشق له کرده ايد، دو بار در روز با حجم کم و به عنوان بخشي از ميان وعده ، به کودک بدهيد ، ويتامين هاي مورد نياز کودک به ويژه ويتامين C از راه شير مادر تأمين مي شوند.

    به منظور پيشگيري از ابتلا به بيماري هاي قلبي _ عروقي توصيه مي شود که در تمام  دوران زندگي به ويژه در دوران کودکي و نوجواني از مقادير بسيار کم نمک آن هم فقط هنگام طبخ غذا استفاده کنيد و از افزودن نمک به غذا در سر ميز يا سفره جداً خودداري نماييد. براي کودکان زير يک سال که خوب رشد مي کنند نيازي نيست که هنگام تهيه غذا به آن نمک بزنيد ولي براي کودکاني که دچار ايست يا افت وزن هستند هنگام تهيه و طبخ غذا از مقدار بسيار کمي نمک يد دار استفاده نماييد.

    اگر رشد کودک 6 تا 12 ماهه ي شما با افزايش دفعات تغذيه با شير مادر و پر انرژي کردن غذاهاي کمکي بهتر نشود ، شايد لازم باشد شير مصنوعي را هم بلافاصله بعد از بعضي از وعده هاي شير مادر به او بدهيد ( با فنجان يا استکان و يا وسيله کمک تغذيه ) چون هنوز غذاي اصلي کودک زير يک سال ، شير است.

 

فصل پنجم

کدام عوامل بر تغذيه کودکان 6 تا 24 ماهه تأثير گذار هستند؟

بي اشتهايي کودک :

استنباط مادران از بي اشتهايي کودک و قضاوت آنان در اين ارتباط هميشه يکسان نيست. بعضي از مادران از بي اشتهايي و عدم رغبت کودک به غذا خوردن شکايت مي کنند در حالي که فرزندشان از رشد مناسبي برخورداراست. دليل بي اشتهايي بعضي از کودکان آن است که به طور مکرر از مواد غذايي ديگري نظير بيسکوئيت ، موز يا ميوه هاي ديگر در فواصل وعده هاي غذايي استفاده مي کنند بنابراين زماني که مادر ، غذاي اصلي آنان را آماده مي کند نسبت به آن بي ميل و بي اشتها هستند. در اين گونه موارد بعضي از مادران از روش هاي زير استفاده مي کنند که متأسفانه هيچکدام هم موفق نيست:

1_ روش التماس :

مادر به هر طريقي سعي مي کند که کودک را وادار به خوردن کند. ملتمسانه به او نگاه مي کند و مي گويد : " اين لقمه را به خاطر من بخور ، اين يکي را به خاطر خاله جان .....، اين لقمه آخر است ،  بخور تا به پدرت بگويم چه بچه خوبي هستي . "

 

2 _ روش انحراف فکر :

براي غذا دادن به کودک او را کنار تلويزين مي نشانند تا کارتون تماشا کند يا اطرافيان شکلک در مي آورند و يا صداي حيوانات را تقليد مي کنند تا کودک چند قاشق غذا بخورد.

 

3_ روش پاداش :

مي گويند : " اگر غذايت را بخوري تو را به پارک مي برم يا برايت بستني مي خرم "

 

4_ روش تهديد کردن :

" اگر غذايت را نخوري تو را دوست ندارم يا تو را تنبيه مي کنم يا همين طور ضعيف و کوچک باقي مي ماني . "

 

5_ روش اجباري :

 او را بغل مي کنند و با باز کردن دهان او ، به زور حتي با گرفتن بيني اش ، غذا را در دهانش مي گذارند که اکثراً هم منجر به استفراغ غذاهاي خورده شده مي شود.

 

6_ روش کودک سالاري :

والدين هر ماده خوراکي که بچه در خواست کند حتي اگر ارزش غذايي هم نداشته باشد برايش فراهم مي کنند زيرا آرزو دارند که او چيزي بخورد حالا هر چه باشد مهم نيست.

همان طور که گفته شد ، هيچکدام از روش هاي فوق صحيح نيستند به خصوص " روش اجباري " که در اين روش کودک حالت دفاعي به خود مي گيرد و با بيرون ريختن غذا ، تف کردن محتويات دهان ، نجويدن ، نگهداشتن غذا در دهان و يا استفراغ کردن بعد از بلعيدن اجباري آن ، از خوردن غذا امتناع مي کند.

در روش کودک سالاري ، او پي مي برد که زمان صرف غذا ، بهترين موقعيت براي کج خلقي به منظور دستيابي به خواسته هايش مي باشد.

      برخي کودکان 11 تا 30 ماهه اگر هميشه قبل از آن که گرسنه شوند به آنان غذا عرضه شود يعني هرگز اجازه نداشته باشند که خودشان درخواست غذا کنند ، معمولاً با غذا بازي مي کنند ، با قاشق آن را به هم مي زنند و يا غذا را دوروبرشان مي ريزند.

      نکته ديگر که بايد به آن توجه داشت اين است که اصولاً چون کودکان در درستي از زمان ندارند در بسياري اوقات عجله اي هم در غذا خوردن ندارند ولي متأسفانه استنباط مادر اين است که کودک اشتها ندارد و خوب غذا نمي خورد لذا او را وادار به شتاب در خوردن مي نمايد در حالي که بازي کردن با غذا رفتار طبيعي کودک براي درک محيط دوروبر او است.

از طرف ديگر ، بايد به کودک فرصت لازم جهت فراگيري مهارت هاي جديد مانند گرفتن فنجان يا قاشق داده شود . معمولاً کودکان در سنين 6 تا 7 ماهگي دوست دارند قاشق يا فنجان را ، خودشان به دست بگيرند گرچه در اين کار مهارت ندارند ولي به آن ، تمايل دارند . بنابراين با شناخت اين تمايلات بايد فرصت هاي مناسب در اختيارشان قرار داده شود در غير اين صورت خشمگين شده و اعتراض مي کنند.

خصوصيات فردي کودک :

کودکان با يکديگر تفاوت دارند . بنابراين بايد به تفاوت ها و خصوصيات فردي آنان توجه نمود به عنوان مثال ، حجم غذاي دريافتي در دفعات مختلف و در هر کودک متفاوت است و بستگي به خلق و خوي او دارد . مثلاً کودکاني که خيلي آرام هستند بيشتر مي خورند ولي همين کودکان هم ممکن است در يک وعده کمتر و در وعده ديگر بيشتر بخورند بنابراين مادران نبايد انتظار داشته باشند که هميشه بشقاب يا کاسه غذاي کودک خالي شود در حالي که ممکن است چند قاشق و يا حتي 2 تا3 قاشق در هر وعده ، براي يک شيرخوار 6 تا 8 ماهه کافي باشد. به هر حال توسل به زور و فشار هرگز کار مناسبي نيست .

برعکس کودکان فعال به دليل توجه بيشتر به محيط اطراف خود ، به حجم کم ولي دفعات بيشتر غذا ، نياز دارند.

گاهي اشتهاي کودکان هم مانند بزرگسالان نسبت به غذاهاي مختلف و يا وعده هاي غذا ، متفاوت است مثلاً ممکن است نسبت به صرف صبحانه بي اشتها باشند به خصوص بعد از يک سالگي اگر شب زياد شير خورده باشند ممکن است صبح براي صبحانه اشتهاي زيادي نداشته باشند و يا گاهي عصرها که فعاليت زيادي کرده و خسته هستند و يا به دليل يک حمام طولاني ، خواب آلود شده اند چون بيشتر به خواب نياز دارند ، کمتر غذا مي خورند.

رفتار والدين

وسواس والدين و توسل به هر کاري براي اين که کودک بيشتر غذا بخورد و اشتغال ذهني آنان براي هر چه بيشتر شدن وزن کودک ، يکي از مشکلات است.

عدم توجه والدين به تأثير وراثت ، محيط ،خلق و خو و رفتار کودک ، نيازهاي او و صرفاً توقع داشتن يک بچه درشت و چاق ، موجب مي شود تصور کنند که با فشار آوردن و به زورغذا دادن به کودک مي توانند به آرزوي خود برسند. گاهي نيز وسواس به خرج مي دهند که بچه بايد حتماً فلان مقدار گوشت يا سبزي يا شير و مواد نشاسته اي را بخورد. بنابراين ، اطلاعات و برداشت هاي نادرست ، موجب اصرار بيش از حد والدين و فشار بي مورد بر کودک مي شود . مادر مي گويد : " چرا بشقاب غذاي تو خالي نشده ، تو که چيزي نخوردي ، اين همه زحمت کشيدم و برايت غذا درست کردم ، لب نزدي ." اين فشار ها علاوه بر آثار سويي که بر روح و روان کودک باقي مي گذارد ، چه بسا موجب خدشه دار شدن روابط والدين و فرزند هم مي گردد در عين حال اغلب بي نتيجه بوده و يا حتي ممکن است نتيجه معکوس هم بدهد.

گاهي اوقات تلاش بيش از حد والدين براي برقراري نظم و انضباط در موقع غذا خوردن و به اصطلاح رفتار صحيح داشتن  سر سفره غذا براي کودکي که دوست دارد با غذايش بازي کند منجر به حالت تنفر از غذا خوردن مي شود. گاهي عوامل ديگر مانند اضطراب زياد مادر به دليل فشار ناشي از کار ، عجله براي رفتن به سر کار ، مشغله فراوان يا احساس گناه به واسطه اين ذهنيت که مادر خوبي نيست و به دليل کار زياد از فرزندش غافل شده است موجب مي شود که براي غذا خوردن کودک تلاش و وسواس بيش از حد داشته باشد تا بتواند " احساس مادر بودن " را که تصور مي کند کامل نيست در خود ايجاد نمايد.

علاوه بر مواردي که ذکر شد گاهي عوامل ديگري نظير اصرار به جدا کردن کودک از بازي يا چيزي که دوست دارد ولي مجبورش مي کنند که آن را رها کند و غذا بخورد يا اصولاً عدم رضايت کودک از موقعيت خود در خانواده ، عدم محبت کافي و به موقع والدين ، همچنين استرس و تنش حاصل از رفتار پدر و مادر با يکديگر ، خوردن غذاهاي که دوست ندارد و يا غذايي که بقيه اعضاء خانواده هم اظهار مي کنند که دوست ندارند و او هم ياد مي گيرد که دوست نداشته باشد ، غذاهاي يک جور . يکنواخت و يک مزه ، بدون تغيير رنگ و بو ، همه مي توانند بر اشتها و غذا خوردن کودک  اثر بگذارند و باعث مقاومت وي شوند که متأسفانه برخي اوقات منجر به اعمال فشار بيشتر از طرف مادر و افزايش نگراني و تشويق او از غذا نخوردن کودک مي شود.

همه اين عوامل بايد مورد توجه قرار گيرند و براي رفع آن ها تلاش شود و شيوه مطلوبي براي تغذيه کودک انتخاب گردد تا غذا خوردن براي کودک يک تجربه شيرين و دلچسب و براي مادر سبب آرامش خيال و انگيزه بيشتر براي تهيه غذا هاي مناسب و متنوع باشد.

فصل ششم

پيوست ها

منحني هاي رشد

      منحني وزن براي سن / دختران و پسران

      منحني قد براي سن / دختران و پسران

      منحني دور سر براي سن / دختران و پسران