تب مالت  Brucellose

پروفسور محمد حسین سلطان زاده

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی

متخصص کودکان ونوزادان

فلوشیپ فوق تخصصی عفونی کودکان از میوکلینیک آمریکا

www.ProfessorSoltanzadeh.com

ابتدا یک خاطره که در ماه قبل با آن مواجه شدم ذکر میکنم دختر 5 ساله که مدت یک ماه به علت تب ولرز ودرمان های مختلف ومراجعه به درمانگاه وپزشکان متعدد ومصرف داروهای زیاد وآنتی بیوتیک  های مختلف  به اینجانب مراجعه که هیچگونه آزمایشی هم نشده بود با تشخیص   FUO در بیمارستان فوق تخصصی فرمانیه بستری وکلیه آزمایشات تب طولانی درخواست گردید . با کما ل تعجب آزمایش رایت وکومبس را یت و 2ME   مثبت  گزارش گردید در سال های 60 تا 70 بروسلوز فراوان داشتیم وحتی موارد مادرزادی هم من داشتم که با کشت مغز استخوان مثبت شده بود ومواردی با گرفتاری    CNS اما مدت ها من با تب مالت مواجه نشده بودم  ،  با مادر نسبت به سوبق تماس جویا شدم  اول انکار نمود وبعد گفت دائی کودک دوغ از اراک وماست از زنجان برایمان آورد ویک مرتبه از جگر در خیابان اندرز گو مصرف کردیم  ، بنابراین  به اداره کنترل بیماریهای واگیر با فرم پر شده اطلاع دادیم  ، وبرای تمام افراد خانواده که دوغ وماست اراک وزنجان مصرف کرده بودند آزمایش انجام ومثبت گزارش گردید یکی از کودکان هم چون روز های تعطیلات بود در بیماستان علی اصغر بستری کرده بودند  ،  برای کودک درمان با ریفامپین وکوتری موکسازول شروع کردیم بعد از یک هفته تب قطع گردید ودرمان به مدت دو ماه توصیه گردید.

براساس گزارش های سازمان جهانی بهداشت ، از میان 1709 عامل بیماریزا  ، 8332 عامل (49درصد ) از حیوانات به انسان منتقل می شوند ، ازمیان 156 بیماری نوپدید شناخته شده در  انسان  ،  114 مورد آن                 ( 73 درصد ) از حیوانات به  انسان منتقل می شوند.

بروسلوز ( تب مالت ) یکی از مهمترین بیماریهای قابل انتقال بین انسان و حیوان در ایران می باشد

تاریخچه

بروسلوز بیماری عفونی ناشی از باکتری هائی است که اکنون به احترام   David Bruce      ، کاشف اولیه اورگانیسم از طحال سربازان  انگلیسی تلف شده در جزیره مالت در سال 1887 ،  بروسلا نامیده می شوند .

در دوم شهریور 1395با کشتی کروز 18 طبقه    MSC Prezioza     با ظرفیت 4345 نفر و 1388 نفر خدمه  از جزیره مالتا وخانه کاشف تب مالت  David Bruce   دیدن کردم

Schooeder    ضمن برسی سل گاوی برای اولین مرتبه بروسلا ابورتوس را از شیر گاوهای آلوده در سال 1911 جداکرد ، در ایران در سال1971 (1311) از کشت خون انسان ، بروسلا ملی تنسیس در انستیتو پاستور ایران جدا شد ، در سال 1950 (1329 ) از شیر بز وگوسفند بروسلا ملی نتنسیس در موسسه سرم سازی رازی جدا شد . در سال 1971 (1350) بروسلا سوئیس از خوک در سرم سازی رازی جدا شد .

گرچه در بسیاری از کشور ها تب مالت ریشه  کن شده که نتیجه اقدامات بهداشتی پیشرفته در بسیاری از ممالک است  ،  لیکن شیوع آن در بسیاری ازکشور های در حال  توسعه علیرغم پیشرفت صنایع شیر با حد اقل امکانات دامپزشکی ، افزایش یافته است .

عامل بیماری

4 نوع بروسلا به عنوان تب مالت در انسان تخیص داده شده است

1-     بروسلا ملی تنسیس Brucella  Melitensis    

اکثرا در ارتباط با تماس مستقیم وغیر مستقیم با گوسفند یا بز آلوده ویا فراورده های آن ها می باشد

2-     برسلا ابورتوس   Brucella abortus  : کمتر از بروسلا ملی تنسیس برای انسان بیماریزا بوده وگاو مهمترین منشا عفونت می باشد

3-      بروسلا سوئیس    

  Bruclla suis

عامل سقط جنین خوک است

4-     بروسلا کنیس  Bruclla Canis   

میزبان اصلی سگ است

5-     بروسلا اوویس   Bruclla ovis   

میزبان اصلی آن گوسفند است

6-     بروسلا نئوتومه Bruclla Neotoma در موش صحرائیدر یک منطقه آمریکا شناسائی شده است .

7-     بروسلا ماریس Bruclla Maris  در لاشه پستانداران دریائی در سواحل اسکاتلند که در انسان قادر  به ایجاد بیماری می باشد

در ایران  غالبا بروسلا ملی تنسیس می باشد .

راه های سرایت بیماری

1-      تماس مستقیم  : ازراه ملتحمه چشم ، جراحات پوست ، ترشحات مواد دفعی ، یا بافت های حیوانات آلوده یا اشیاء آغشته به ترشحات عفونی

2-      مصرف بافت ها ، مواد غذائی یا مایعات حاوی باکتری بروسلا مانن شیر خام وفراورده های لبنی آلوده خصوصا پنیر تازه ، خامه ، سرشیر ، موارد بروسلوز انسانی ناشی از گوشت وفراورده های آن کمتر از فراورده های لبنی آلوده می باشد

3-      انتقال تنفسی  از طریق استنشاق ذرات عفونی معلق در آغل ، اصطبل وآزمایشگاه

انتقال از انسان به انسان نادر  است ، تلقیح مصنوعی ، واکسیناسیون ، ونمونه برداری از خون در برنامه های خون گیری از گاو به موارد متعدد   بروسلوز در  بین دامپزشکان وتکنسین هاذ منجر شده است .

دوره کمون : بیماری به صورت حاد یا موذیا نه Insidious   شروع شده وبا تب مداوم یا منظم یا دوره های متناوب ، تعریق فراوان بخصوص در شب ، خستگی ، بی اشتهائی وکاهش وزن ، درد عضلانی ودرد عمومی بدن تظاهر می کند .

علائم بیماری تا حد زیاد وابسته به نوع بروسلا است وبرحسب بیماری به نوع حاد ، تحت حاد ،  مزمن وموضعی بروز می کند

تشخیص  آزمایشگاهی

معیار تشخیص آزمایشگاهی مبتنی بر موارد زیر است :

الف – جداکردن عامل بیماری  بروسلا از نمونه های بالینی در محل  کشت

ب-  تیتر آگلوتیناسیون  بروسلا بیش از   1/80  STAT  >    

ج – آزمایش   2ME > 1/40      2- مرکاپتواتانول

د – آزمایش کومبس رایت  Coobs Wright  

موارد الف ، ج ود به  عنوان معیار های تشخیص  قطعی بیماری تلقی می شود .

درمان در کودکان

ریفامپین به مقدار 10-20 میلی گرم به ازاء هرکیلوگرم وزن ( در هر قطره ریفامپین 5  میلی گرم ماده موثر موجود است  ،  هر کپسول 300 میلی گرم )  صبح ناشتا داده شود به اضافه کوتریموکسازول به مقدار 8 میلی گرم تری متوپریم برای هر کیلوگرم وزن منقسم در دو دوز صبح وعصر به مدت 8 هفته  ضمنا ترکیب کوتریموکسازول وجنتامیسین هم توصیه می شود.