فهرست:

برنامه ها و راهنماي ايمن سازي مصوب کميته کشوري ايمن سازي 1394

فصل اول:اصول کلی واکسیناسیون

فصل دوم:فرایند واکسیناسیون ایمن

فصل سوم:برنامه ایمن سازی کشور

فصل چهارم:واکسیناسیون در شرایط و گروه های خاص

فصل پنجم:نکات کاربردی در خصوص واکسن ها

فصل ششم:واکسیناسیون در سفر

فصل هفتم:ایمن سازی غیر فعال

پیوست

 

برنامه ها و راهنماي ايمن سازي

مصوب کميته کشوري ايمن سازي

1394

 

فصل اول

 اصول کلی واکسیناسیون

آشنايي با انواع واکسن ها و شرايط نگهداري آن ها

 

واکسيناسيون اقدام بسيار مهم و با ارزشي است که به وسيله آن مي توان با هزينه اندک از ابتلا به بسياري از بيمارهاي عفوني

خطرناک و پرهزينه جلوگيري کرد.واکسن از باکتري يا ويروس زنده ضعيف شده و يا غير فعال شده و يا جزئي از آن ها (مانند

آنتي ژن سطحي خالص شده يا توکسوئيد)ساخته شده است.با تزريق واکسن،سيستم ايمني بدن عليه باکتري يا ويروس وارد شده

به بدن،آنتي بادي ساخته و باعث بالا بردن مصونيت بدن در مقابل بيماري ناشي از آن مي شود.

واکسن ها به دو گروه واکسن هاي زنده ضعيف شده و واکسن هاي غير زنده (غير فعال ) تقسيم مي شوند.

واکسن هاي باکتريايي شامل واکسن هاي حاوي باکتري زنده ضعيف شده (مانند ب.ث.ژ)،باکتري کشته شده (مانند سياه سرفه)،

توکسوئيد (مانند ديفتري و کزاز )و واکسن هاي پلي ساکاريدي(مانند پنوموکوک پلي ساکاريدي و مننگوکوک پلي ساکاريدي)هستند.

واکسن هاي ويروسي شامل ويروس زنده ضعيف شده (مثل MMR، واکسن خوراکي  فلج اطفال و تب زرد)،ويروس کامل غيرفعال

(مانند واکسن تزريقي فلج اطفال و هاري )و بخشي از آنتي ژن سطحي ويروس (مانند هپاتيت ب و آنفلوانزا )هستند.

فصل اول – اصول واکسيناسيون

 

 

جدول 3- انواع واکسن هاي زنده و راه تجويز و مقدار تجويز آن ها             

 

 

مقدار تجويز

 

راه تجويز

 

ماهيت واکسن

 

نام واکسن

 

0/05 ميلي ليتر

 

داخل جلدي

 

باسيل زنده ضعيف شده کالمت گرن

 

 

ب.ث.ژ

 

 

2 قطره

 

خوراکي

 

ويروس زنده ضعيف شده

 

فلج اطفال

خوراکي

 

0/5 ميلي ليتر

 

زير جلدي

 

ويروس زنده ضعيف شده

 

تب زرد

 

 

0/5 ميلي ليتر

 

زير جلدي

 

ويروس زنده ضعيف شده سرخک،

        اوريون و سرخجه

 

 

MMR

 

0/5 ميلي ليتر

 

زير جلدي يا عضلاني

 

ويروس زنده ضعيف شده

 

 

 

آبله مرغان

                             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*واکسن هاي زنده باکتريايي و ويروسي در طبقه فوقاني يخچال و دماي 8-2 درجه سانتيگراد نگهداري مي شوند.

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

جدول 4-انواع واکسن هاي غير فعال و راه تجويز و مقدار تجويز آن ها

              

 

 انواع واکسن

 

        ماهيت واکسن

 

     راه تجويز

 

  مقدار تجويز

 

 پنج گانه (پنتاوالان)

 

،توکسوئيدديفتري،

باکتري کشته شده سياه سرفه،

آنتي ژن سطحي ويروس هياتيت ب،پروتئين کنژوگه با

پلي ساکاريد کپسول هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب

 

   عضلاني

 

0/5 ميلي ليتر

 

 سه گانه

 

توکسوئيدکزاز،توکسوئيد ديفتري،

باکتري کشته شده سياه سرفه

 

    عضلاني

 

 

0/5 ميلي ليتر

 

 

 دوگانه

 

توکسوئيد کزاز،توکسوئيد ديفتري

 

 

    عضلاني

 

0/5 ميلي ليتر

 

 

هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب

 

پروتئين کنژوگه با پلي ساکاريد

        کپسول باکتري

 

 

    عضلاني

 

 

0/5 ميلي ليتر

 

 

توکسوئيد کزاز

 

         توکسوئيد کزاز

 

    عضلاني

 

 

0/5 ميلي ليتر

 

 

فلج اطفال تزريقي

 

       ويروس غير فعال

 

زير جلدي يا عضلاني

(ترجيحا عضلاني)

 

0/5 ميلي ليتر

                

 

 

هپاتيت ب

 

 

 

      آنتي ژن سطحي ويروس

 

 

    عضلاني

 

 

 

10سال و کمتر،5/0 ميلي ليتر

بالاي 10سال،1 ميلي ليتر(در بزرگسالان مبتلا به نقايص سيستم ايمني با دز 2 برابر تزريق شود)

 

 

 

 

 

 

فصل اول – اصول کلي  واکسيناسيون

 

           ادامه جدول 4- انواع واکسن هاي غير فعال و راه تجويز و مقدار تجويز آن ها

 

       نام واکسن

 

       ماهيت واکسن

 

        راه تجويز

 

     مقدار تجويز

 

آنفلوانزا

 

 

پروتئين هاي سطحي ويروس

 

 

     عضلاني

 

6 تا 35 ماه،0/25 ميلي ليتر

36 ماه و بالاتر، 0/5 ميلي ليتر

 

پنوموکوک

 

 کنژوگه

 

 

پروتئين کنژوگه با پلي ساکاريد

کپسول باکتري

 

 

     عضلاني

 

0/5 ميلي ليتر

 

 پلي ساکاريدي

 

 پلي ساکاريد کپسول باکتري

 

 

 زير جلدي يا عضلاني

 

0/5 ميلي ليتر

 

مننگوکوک

 

کنژوگه

 

 

پروتئين کنژوگه با پلي ساکاريد

کپسول باکتري

 

 

      عضلاني

 

 

 

0/5 ميلي ليتر

 

پلي ساکاريدي

 

 

 پلي ساکاريد کپسول باکتري

 

    زير جلدي

 

    هاري

 

 

     ويروس غير فعال

 

      عضلاني

 

0/5 ميلي ليتر

 

*واکسن هاي غير زنده (غير فعال ) باکتريايي و ويروسي در طبقه مياني يا پاييني يخچال و در دماي 8-2 درجه سانتيگراد

نگهدار ي مي شوند.

نکته ها:

. در خصوص طريقه مصرف  واکسن ها چنانچه دستور العمل مشخصي از طرف مرکز مديريت بيماري هاي واگير ارايه نشده

باشد،مراعات دستور العمل کارخانه سازنده ضروري است.

.واکسن هاي پنج گانه،سه گانه،دوگانه،کزاز،هپاتيت ب،هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب(Hib)،پنوموکوک و فلج اطفال تزريقي در مقابل

يخ زدگي تغيير ماهيت مي دهند.در اين صورت بايد از مصرف آن ها جدا خودداري شود.

برنامه  و راهنماي ايمن سازي

 

.واکسن هاي MMR و ب.ث.ژ در مقابل نور حساس هستند و بايد از قرار گرفتن بيش از 30دقيقه در معرض نور خورشيد و

نورفلوئورسنت (نئون)محافظت شوند.

.حلال واکسن هاي MMR و ب.ث.ژ نيز در واحد مصرف کننده بايد در دماي ذکر شده نگهداري شوند.

.کليه واکسن ها بايد تا لحظه تجويز در دماي ذکر شده (8-2درجه سانتيگراد)نگهداري شوند.

.حساس ترين واکسن در مقابل حرارت،OPV است و پس از آن به ترتيب واکسن هاي سرخک،MMR،تب زرد و ب.ث.ژ به

حرارت حساس هستند و از قرار گرفتن اين واکسن ها در دماي محيط بايد اجتناب شود.

.حلال واکسن ها کاملا اختصاصي هستند و فقط براي آماده سازي همان واکسن و همان توليد کننده مصرف مي شوند.

 

مدت زمان نگهداري واکسن ها پس از باز کردن ويال

1-نبايد در يک زمان،بيش از يک ويال از يک نوع واکسن بازشود،بلکه پس از اتمام يک ويال،بايد براي باز کردن ويال بعدي

اقدام کرد.

2-واکسن هاي با ويال هاي چند دزي (فلج اطفال خوراکي و تزريقي،سه گانه،دوگانه،کزاز،هپاتيت ب و پنج گانه) پس از باز شدن

ويال در مراکز ارائه خدمات ايمن سازي،در صورتي که شرايط زنجيره سرما وستروني حفظ شود و به شرطي که بيش از يک ماه

از زمان باز شدن ويال نگذشته باشد،تا پايان تاريخ انقضا قابل مصرف است.

نکته:در مورد ويال هاي چند دزي ياد شده فوق، بايستي تاريخ اولين روز استفاده روي ويال درج شود.

3-در تيم هاي سيار واکسيناسيون، ويال هاي باز شده واکسن بايد در پايان کار روزانه دور ريخته شود،ولي ويال هاي باز نشده به

شرط رعايت کامل زنجيره سرما، بايد در روزهاي بعد در اولويت مصرف قرار گيرند.

4-ويال هاي آماده شده واکسن ب.ث.ژ که مصرف نشده اند،بايد 4 ساعت پس از آماده سازي دور ريخته شوند. اين زمان براي

واکسن MMR،6 ساعت و براي واکسن آبله مرغان،30دقيقه است.

5-هريک از ويال هاي باز شده در شرايط زير بايد دور ريخته شوند:

الف)اگر شرايط ستروني بطور کامل رعايت نشده باشد.

ب)اگر شواهدي دال بر احتمال وجود آلودگي واکسن (مانند غوطه ور شدن ويال محتوي واکسن پس از باز شدن در يخ آب

شده داخل يخدان،ذرات قابل رويت در ويال واکسن،ترک خوردگي ويال واکسن ويا کنده شدن بر چسب واکسن)مشاهده شود.

6-چنانچه اين تغييرات در ويال هاي باز نشده مشاهده شود،بايد با حفظ کامل زنجيره سرما،واکسن به رده بالاتر اجرايي برگشت

داده شود.

 

ممنوعيت مصرف واکسن ها

ممنوعيت در ايمن سازي:به حالتي اطلاق مي شود که تجويز يک واکسن با احتمال قوي با عوارض نا مطلوب وخيم همراه باشد.

به عنوان مثال،در صورتي که کودک پس از دريافت نوبت قبلي واکسن دچار واکنش حساسيتي شديد(مانند آنا فيلاکسي) شده باشد،

نبايد در دفعات بعدي واکسيناسيون،آن واکسن را دريافت کند.

توضيح:ممنوعيت مصرف هريک از واکسن ها به طور جداگانه در فصل "نکات کاربردي در خصوص واکسن ها "عنوان مي شود.

احتياط در ايمن سازي:به حالتي اطلاق مي شود که احتمال پيامد نا مطلوب وخيم بعد از تجويز يک واکسن وجود داشته باشد.

در آن صورت ايمن سازي بايد به تعويق بيفتد و يا فوايد و مضرات احتمالي آن سنجيده شده و سپس تصميم گيري شود. به عنوان

مثال ،تزريق واکسن آنفلوانزا در صورت ابتلا به سندرم گيلن باره طي 6 هفته پس از دريافت دز قبلي واکسن،جزو موارد احتياط

است و بايد مضرات احتمالي در مقابل فوايد آن در نظر گرفته شود.

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

باورهاي غلط در مورد ممنوعيت ايمن سازي

شرايط ذيل دليلي بر ممنوعيت ايمن سازي نبوده و نيازي به تعويق ايمن سازي نمي باشد:

.مواجهه اخير با يک بيماري عفوني

.بيماري خفيف با تب مختصر مانند سرما خوردگي،عفونت گوش و اسهال خفيف

.دوره نقاهت يک بيماري

.دريافت آنتي بيوتيک(بجز در مورد واکسن خوراکي تيفوئيد)

.دريافت داروهاي ضد ويروسي (بجز در مورد واکسن آبله مرغان و واکسن زنده آنفلوانزا)

.نارس بودن شير خوار يا وزن کم هنگام تولد

.تماس خانگي با خانم باردار

.سابقه حساسيت خفيف يا غير اختصاصي در دريافت کننده واکسن يا بستگان وي (بجز حساسيت شديد شناخته شده فرد دريافت

کننده واکسن به يکي از اجزاي واکسن)

.تغذيه با شير مادر

.سوء تغذيه

.ابتلا به زردي دوره نوزادي

.سابقه سندرم  مرگ ناگهاني شير خوار در خانواده

.تماس خانگي با فرد دچار نقص ايمني (بجز موارد خاص که در مبحث مربوطه ذکر شده است)

.سابقه جراحي اخير يا جراحي در آينده نزديک

فصل اول_اصول کلي واکسيناسيون

 

.بيماري هاي مزمن غير واگير قلب ،ريه (مانند آسم)،کليه يا کبد و بيماري هاي متابوليک (مانند ديابت)

.بيماري ها و شرايط پايدار و غير پيش رونده عصبي (مانند سندرم داون،فلج مغزي*)

.سابقه تشنج در خانواده

.سابقه خانوادگي پيامد نا مطلوب ايمن سازي (مگر موارد مرتبط با نقص ارثي سيستم ايمني)

.دريافت اخير فرآورده هاي خوني يا گاماگلوبولين در گيرندگان واکسن هاي غير فعال

 

واکنش هاي حساسيتي پس از ايمن سازي

واکنش هاي ازدياد حساسيت به دنبال تزريق واکسن ممکن است به ندرت رخ  دهد.با اين وجود تمام مراکز ارايه دهنده خدمات

واکسيناسيون بايد آمادگي لازم جهت برخورد مناسب با واکنش هاي حساسيتي شديد (مانند آنافيلاکسي) را داشته باشند.

اين واکنش ها که ناشي از حساسيت بيش از حد بيمار به خود واکسن يا ساير اجزاء واکسن مي باشد،شامل موارد زير است:

 

1-واکنش حساسيتي شديد (مانند آنافيلاکسي):واکنش آنافيلاکسي نسبت به آنتي ژن هاي واکسن و ترکيبات موجود در آن

مانند آنتي ژن هاي تخم مرغ يا نئومايسين و يا سرم حيواني در افراد حساس ايجاد مي شود. تظاهرات آنافيلاکسي شامل کهير،

خارش،تنگي نفس،تب،ورم صورت و يا کل بدن، افت فشار خون يا شوک و گاهي مرگ است.

اين واکنش معمولا حدود نيم ساعت پس از تزريق مشاهده مي شود.

سابقه آنافيلاکسي به يک واکسن يا اجزاء آن،از موارد قطعي منع مصرف واکسن است.

واکنش آنافيلاکسي جزو اورژانس هاي پزشکي است.در اين موارد بايد ابتدا اقدامات اوليه احيا مانند قرار دادن بيمار در حالت خوابيده

و بالاتر قرار دادن پاها از سطح شکم،اطمينان از باز بودن راه هوايي و بر قراري اکسيژن8-6 ليتر در دقيقه از طريق ماسک انجام

گيرد و در اولين فرصت ممکن بيمار به نزديک ترين مرکز درماني ارجاع شود.

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

در مراکز درماني بيمار تحت درمان با اپي نفرين يک در هزار (با دز 0/01 ميلي ليتر به ازاي هر کيلو گرم وزن و حداکثر

0/5 ميلي ليتر)به صورت داخل عضلاني (تکرار هر 15-5 دقيقه براي حداکثر 3 دز)به عنوان درمان اصلي واکنش آنافيلاکسي

قرار مي گيرد. در صورت عدم پاسخ، درمان با اپي نفرين داخل وريدي با رقت يک در ده هزار و گلوکوکورتيکوئيد،آنتي هيستامين

ها و گشاد کننده هاي راه هوايي نيز انجام مي گيرد.

در برخي موارد در بيماران مبتلا به واکنش آنافيلاکسي به علت تورم شديد و مسدود شدن راه هاي هوايي،برخي اقدامات  پيشرفته تر

احيا مانند تهويه مصنوعي مورد نياز است.

 

2-واکنش موضعي آرتوس: اين واکنش به صورت ورم،درد و حساسيت در محل تزريق،سفتي عضله محل تزريق و حتي تخريب

بافتي در محل تزريق تظاهر مي کند. علت اين واکنش ايجاد ترکيب غير محلول آنتي ژن با آنتي بادي lgG در ناحيه تزريق مي باشد.

 

3-بيماري سرم:بيماري سرم در افرادي که براي ايمن سازي غير فعال،سرم دامي دريافت مي کنند،ممکن است 6 تا 10 روز بعد از

دريافت سرم دامي مشاهده شود.

در اين بيماري تب،کهير و خارش،تورم تاندون ها و مفاصل و بزرگي غدد لنفاوي و طحال مشاهده مي شود. شدت بيماري به مقدار

سرم تزريق شده بستگي دارد.اين علائم معمولا پس از يک هفته با دفع تدريجي سرم تزريق شده از بدن، خودبخود بهبود مي يابد.

 

فصل دوم:فرآيند واکسيناسيون ايمن

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

روش هاي کنترل عفونت و رعايت شرايط استريل

.فرد واکسيناتور قبل از تزريق بايد دست هاي خود را با آب و صابون بشويد.

.استفاده از دستکش فقط  در صورت وجود زخم باز در دست هاي واکسيناتور و يا احتمال تماس با مايعات بالقوه آلوده بدن ضرورت

دارد.

.محل واکسيناسيون در صورت کثيف بودن بايد با آب و صابون شسته شود.

.محل تزريق بايد پنبه الکل 70 درصد به صورت دايره اي از مرکز به خارج ضد عفوني شود. براي تزريق واکسن بايد تا زمان خشک

 شدن الکل صبر کرد.

.نبايد از پنبه الکل هاي از قبل آماده شده استفاده شود.

 

نوع و اندازه سرنگ و سوزن تزريق و محل تزريق  واکسن ها

براساس نوع واکسن،روش تزريق و سن کودک،نوع و اندازه سرنگ متفاوت است.

تعريف گروه هاي سني بدين صورت است که:

.منظور از گروه سني زير 1 ماه،بدو تولد تا 29 روزگي است.

.منظور از سن يک ماهگي،از يک ماه تا يک ماه و 29 روز است.

.منظور از سن يک سالگي،از يک سال تا يک سال و 11 ماه و29 روز است.

.منظور از سن شش سالگي،از شش سال تا شش سال و 11 ماه و 29 روز است.

 

فصل دوم-فرآيند واکسيناسيون ايمن

 

جدول 5-محل تزريق و نوع سرنگ و سوزن مورد استفاده براساس سن 

        

       

 

محل تزريق

 

شماره سوزن

(gauge)

 

طول سوزن

نوع  سرنگ و محل تزريق 

سن

 

 

تزريقات داخل عضلاني(Intramuscular-IM)

 

 

داخل عضلاني در ناحيه

قدامي-خارجي ران

 

27 يا 26

 

1/5 سانتيمتر

 

زير 1 ماه (ترم يا نارس)

 

داخل عضلاني در ناحيه

قدامي-خارجي ران

 

23

 

2/5 سانتيمتر

 

1 تا 24 ماه

 

داخل عضلاني در ناحيه

دلتوئيد

 

23

 

2/5 سانتيمتر

 

25 ماه و بالاتر

 

تزريقات زير جلدي(Subcutaneous-SC)

 

زير جلدي در ناحيه قدامي

خارجي ران

 

23

 

2/5 سانتيمتر

 

11-0 ماه

 

زير جلدي در ناحيه دلتوئيد

 

23

 

2/5 سانتيمتر

 

12 ماه و بالاتر

 

تزريقات داخل جلدي (Intradermal-ID)

 

 

داخل جلدي در ناحيه دلتوئيد

 

 

27 يا 26

 

1 سانتيمتر

 

کودکان و بزرگسالان

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

                                                                                                                

نکته هاي مربوط به تزريق واکسن

.از تزريق واکسن ها در ناحيه سرين به دليل احتمال آسيب به عصب سياتيک و يا کاهش اثر بخشي واکسن به علت زياد بودن بافت

چربي در آن ناحيه بايد خودداري شود.

.اگر لازم باشد در يک جلسه واکسيناسيون،بيش از يک نوع واکسن تزريق شود،بايد در محل هاي جداگانه(حداقل به فاصله 5/2

سانتي متر)و يا در دو اندام مقابل انجام شود.

.محل تزريق واکسن هاي ب.ث.ژ،پنچ گانه،دوگانه،دوگانه خردسالان،دو گانه بزرگسالان و سه گانه در سمت چپ و محل تزريق

واکسن هاي هموفيلوس آنفلونزاي تيپ ب،فلج اطفال تزريقي،هپاتيت ب و MMRسمت راست است.

.واکسن ب.ث.ژ بايد به صورت داخل جلدي و در حد فاصل يک سوم فوقاني و دو سوم تحتاني بازو تزريق گردد.

.واکسن هاي دو گانه،سه گانه و پنج گانه را بايد حتما به شکل داخل عضلاني و عميق تزريق کرد.زيرا تزريق اين نوع واکسن ها

در زير و يا داخل جلد مي تواند موجب تحريک موضعي ،تشکيل گرانولوم،نکروز بافتي و بروز آبسه استريل شود.

.در کودکان 25 ماه و بالاتر نيز چنانچه حجم عضله دلتوئيدکم باشد،بايد تزريق در ناحيه قدامي خارجي ران صورت گيرد.

.از مخلوط نمودن ويال واکسن هاي مجزا و استفاده از يک سرنگ براي تزريق دو يا چند واکسن(به عنوان مثال،واکسن دوگانه

و واکسن هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب)بايد به شدت پرهيز نمود.

.براي تزريق هر واکسن بايد سرنگ مجزا استفاده شود.استفاده از يک سرنگ براي تزريق دو يا چند نوع واکسن ممنوع است.

 

توصيه هايي براي کاهش ناآرامي،درد و تب

توصيه هاي گوناگوني براي کاهش درد و ناراحتي کودک هنگام واکسيناسيون ارايه شده است.در اين ميان پدر و مادر نقش مهمي ايفا

مي کنند.بدين صورت که بهتر است پدر و مادربه جاي مهار کودک با خشونت و اجبار،از روش هاي ايجاد آرامش در کودک استفاده

کنند.همچنين بهتر است به جاي استفاده از کلماتي مانند"درد"و "سوزش"از کلماتي چون "فشار کوچک" استفاده نموده و هيچ گاه

کودک را تهديد به تزريق آمپول به عنوان مجازات براي رفتار نادرست وي نکنند.

علاوه بر اين چندين تکنيک جسماني و رواني براي به حداقل رساندن نا آرامي و درد هنگام واکسيناسيون وجود دارد که در ادامه به

برخي از آن ها اشاره مي شود:

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

1-روش هاي جسماني

.برقراري تماس پوست به پوست مادر و شير خوار

.تجويز واکسن به کودک در آغوش والدين

.نوازش کودک پس از ترزيق

.تزريق سريع واکسن بدون آسپيره کردن قبل از تزريق

.در مواردي که چندين واکسن در يک نوبت بايد تجويز شود،توصيه مي شود واکسن هاي خوراکي در ابتدا و واکسني که بيشترين

درد را ايجاد مي کند،در مرحله بعدي تجويز شود.

 

2-روش هاي رواني

.آرام کردن،نوازش و دلجويي از شير خوار حين و پس از واکسيناسيون

.انجام اقداماتي براي پرت کردن حواس کودک مانند استفاده از اسباب بازي ها يا خواندن کتاب داستان براي کودک يا گذاشتن

موسيقي مورد علاقه کودک

.عدم استفاده از لغات حاکي از اضطراب هنگام صحبت با کودک

.اجتناب از دادن اطمينان بيش از حد به کودک

 

فصل دوم –فرآيند واکسيناسيون ايمن

 

توصيه هاي پس از تزريق واکسن

.پس از واکسيناسيون،برخي واکنش ها مانند تب،درد و تورم در محل تزريق و بي قراري کودک شايع بوده و ياد آوري اين

مطلب به والدين از نگراني ايشان مي کاهد.

.در مواردي که در محل تزريق واکسن،تورم و قرمزي وجود داشته باشد،قرار دادن پارچه سرد و مرطوب تميز در محل

مي تواند در کاهش درد موثر باشد.

.توصيه مي شود بعد از تزريق واکسن پنج گانه و يا سه گانه در صورت بروز تب،درد و بي قراري،استامينوفن با دز مناسب

تجويز شده و در صورت نياز،هر چهار ساعت يک بار (حداکثر تا 5 بار در 24 ساعت)تکرار شود.در مورد کودکان دچار

بيماري هاي قلبي که مستعد نارسايي حاد احتقاني در اثر عوامل تسهيل گر مثل تب هستند،پيشنهاد مي شود استامينوفن تا 48

ساعت هم زمان و يا بعد از تزريق واکسن پنج گانه و يا سه گانه تجويز شود.

.پس از واکسيناسيون بايد از پوشاندن لباس تنگ به کودک که موجب وارد آمدن فشار به محل تزريق مي شود،اجتناب کرد.

.شستن محل تزريق واکسن و استحمام کودک پس از واکسيناسيون منعي ندارد.

 

فصل سوم:برنامه ايمن سازي کشوري

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

  جدول 6- برنامه ايمن سازي کودکان

 

 

سن

 

نوع واکسن

 

 

بدو تولد

 

ب.ث.ژ-هپاتيت ب-فلج اطفال خوراکي

 

2 ماهگي

 

پنج گانه-فلج اطفال خوراکي

 

4 ماهگي

 

پنج گانه-فلج اطفال خوراکي و فلج اطفال تزريقي

 

6 ماهگي

 

پنج گانه-فلج اطفال خوراکي

 

12 ماهگي

 

MMR

 

18 ماهگي

 

سه گانه-فلج اطفال خوراکي-MMR

 

6 سالگي

 

سه گانه-فلج اطفال خوراکي

 

نکته ها:

.در صورت فقدان کارت ايمن سازي يا سابقه معتبر ايمن سازي،پس از بررسي کامل و دقيق از جمله حافظه والدين

کودک،در صورت نياز ايمن سازي تکميل گردد.

.ملاک سابقه معتبر ايمن سازي سند معتبري (از قبيل کارت واکسيناسيون،ثبت در دفاتر مراکز بهداشتي درماني،

خانه هاي بهداشت و تيم هاي سيار و گواهي پزشک)است که نشان دهنده واکسيناسيون فرد باشد.

.بعد از آخرين دز واکسن سه گانه در 6 سالگي،بايد هر ده سال يک بار،واکسن دو گانه بزرگسالان (Td)تزريق شود.

 

فصل سوم –برنامه ايمن سازي کشوري

 

برنامه ايمن سازي زنان باردار

در خانم هاي باردار لازم است در اولين جلسه مراقبت دوران بارداري،وضعيت ايمن سازي براساس جدول زير بررسي و

تصميم گيري شود.

هم چنين براي اطمينان از ايجاد ايمني مطلوب براي مادر و کودک،واکسيناسيون بايد به نحوي انجام شود که در صورت نياز به

دز دوم،فاصله آن تا زمان تخميني زايمان،4 هفته يا بيشتر باشد.در شرايط مراجعه دير هنگام خانم باردار،حداقل فاصله بين تجويز

واکسن و زمان تخميني زايمان،2 هفته است.بديهي است در هر زمان که مادر مراجعه نمايد،بايد نسبت به واکسيناسيون وي اقدام

شود.

 

جدول 7-ايمن سازي زنان باردار و زنان در سنين باروري با توجه به سابقه قبلي

ايمن سازي

 

سابقه قبلي ايمن سازي

 

نوع واکسن و دفعات و حداقل فاصله با دز قبلي

 

فاقد سابقه ايمن سازي يا کمتر از سه نوبت ايمن سازي يا ايمن سازي نامشخص

 

Td

 

Td

 

Td

 

Td

 

Td

 

اولين مراجعه

 

1 ماه بعد

 

6 ماه بعد

 

1 سال بعد

 

1 سال بعد

 

3 نوبت ايمن سازي

در کودکي

 

 

 

Td

 

Td

 

Td

 

 

 

اولين مراجعه

 

1 ماه بعد

 

1 سال بعد

 

 

 

4 نوبت ايمن سازي در کودکي يا 3 نوبت ايمن سازي در کودکي

و 1 نوبت دوگانه

 

 

Td

 

Td

 

 

 

 

اولين مراجعه

 

1 سال بعد

 

 

 

 

4 نوبت ايمن سازي در کودکي و 1 نوبت دوگانه

 

 

Td

 

Td

 

 

 

 

اولين مراجعه

 

 

 

 

 

        *براي حفظ ايمني کافي ،واکسن دو گانه بزرگسالان بايد هر 10 سال يک بار تکرار شود.

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

 ايمن سازي افراد با تاخير در واکسيناسيون    

با توجه به اهميت تکميل واکسيناسيون در زمان مقرر،چنانچه فردي به موقع براي دريافت واکسن هاي خود مراجعه ننموده باشد،

براي رساندن هر چه سريع تر فرد به زمان معمول واکسيناسيون،تنظيم زمان دريافت واکسن ها به شرح ذيل خواهد بود:

.حداقل فاصله بين نوبت هاي اصلي واکسن هاي سه گانه،فلج اطفال،MMR،هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب،نوبت اول و دوم واکسن

پنج گانه و نوبت اول و دوم هپاتيت ب:يک ماه

.حداقل فاصله بين نوبت دوم و سوم هيپاتيت ب:دو ماه

.حداقل فاصله بين نوبت اول و سوم پنج گانه:چهار ماه

.حداقل فاصله بين نوبت اول و سوم هپاتيت ب:چهار ماه

.حداقل فاصله بين نوبت آخر واکسن سه گانه/پنج گانه و فلج اطفال و يادآور اول واکسن سه گانه و فلج اطفال :12-6 ماه

.حداقل فاصله بين نوبت هاي ياد آور اول و دوم  سه گانه و فلج اطفال :يک سال

                     جدول 8-ايمن سازي کودکاني که در موعد مقرر مراجعه ننموده اند و اولين

                                         مراجعه آن ها از سه تا 12 ماهگي است*

 

زمان مراجعه

 

واکسن

 

  اولين مراجعه

 

ب.ث.ژ-پنج گانه-فلج اطفال خوراکي-فلج اطفال تزريقي**

 

  يک ماه بعد از اولين مراجعه

 

پنج گانه-فلج اطفال خوراکي

 

  سه ماه بعد از دومين مراجعه

 

پنج گانه-فلج اطفال خوراکي

 

  6 ماه تا يک سال بعد از سومين مراجعه

 

سه گانه-فلج اطفال خوراکي

 

  6 سالگي

 

سه گانه(حداقل يک سال فاصله با ياد آور اول)-فلج اطفال خوراکي

 

*در هر زمان از مراجعه در صورتي که سن کودک به 12 ماهگي رسيده باشد،بايد دز اول واکسنMMRرا دريافت کند و سپس دز

ياد آور واکسن MMRبا حداقل فاصله يک ماه تزريق گردد.

**چنانچه اولين مراجعه کودکي در 3 ماهگي باشد،واکسن فلج اطفال تزريقي در نوبت دوم مراجعه تزريق مي شود.

فصل سوم –برنامه ايمن سازي کشوري

 

                    جدول 9-ايمن سازي کودکاني که در موعد مقرر مراجعه ننموده اند و اولين

                           مراجعه آن ها از 13 ماهگي تا 6 سالگي است

 

 

زمان مراجعه

 

واکسن

 

اولين مراجعه

 

پنج گانه(تا59 ماهگي) يا هپاتيت ب و سه گانه (از 60 ماهگي به بعد)-فلج اطفال خوراکي و تزريقي-MMR

 

          يک ماه بعد از اولين مراجعه

 

     سه گانه-فلج اطفال خوراکي-هپاتيت ب-

MMR                   

       

         يک ماه بعد از دومين مراجعه

 

 

         سه گانه-فلج اطفال خوراکي

 

        6 ماه تا يک سال بعد از سومين مراجعه

 

 

       سه گانه-فلج اطفال خوراکي-هپاتيت ب

 

        6 سالگي

 

       سه گانه(حداقل يک سال فاصله با نوبت    

              قبلي)-فلج اطفال خوراکي

 

نکات مهم در ايمن سازي کودکاني که از 3 ماهگي تا 6  سالگي در موعد مقرر مراجعه نکرده اند:

.در صورتي که مابين دزهاي يک واکسن فاصله اي بيش از مقدار توصيه شده باشد،نيازي به شروع مجدد سري واکسيناسيون

از ابتدا يا تجويز دز اضافي نيست و بايد برنامه ايمن سازي را ادامه داد.

.در صورت مراجعه تاخيري کودک پس از 4 ماهگي،واکسن تزريقي فلج اطفال در اولين مراجعه و همراه قطره خوراکي تجويز

مي شود.

.در هنگام تزريق اولين نوبت واکسن MMR،کودک بايد حداقل 12 ماهه باشد.

چنانچه سن کودک هنگام دريافت اولين واکسن MMR زير 18 ماه باشد،به شرط آن که فاصله حداقل يک ماه رعايت گردد،نوبت

دوم در سن 18 ماهگي تزريق مي گردد و چنانچه پس از 18 ماهگي باشد،نوبت دوم با رعايت يک ماه فاصله تزريق مي شود.

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

.تزريق واکسن ب.ث.ژ از بدو تولد تا 12 ماهگي انجام مي شود. بعد از 12 ماهگي تزريق ب.ث.ژ ضرورتي ندارد.

.از 5 سالگي (60 ماهگي) به بعد،در اولين مراجعه به جاي واکسن پنج گانه،واکسن سه گانه و هپاتيت ب تزريق مي گردد.

.بعد از 6 سال تمام (6 سال و 11 ماه و 29 روز)تزريق واکسن سه گانه ممنوع است و بايد از واکسن دو گانه بزرگسالان

استفاده شود.

.در صورتي که سن کودک هنگام تجويز يادآور اول سه گانه و فلج اطفال،4 سال يا بيشتر باشد،يادآور دوم لزومي ندارد.

 

جدول 10-ايمن سازي افرادي که در موعد مقرر مراجعه ننموده اند و اولين    

مراجعه آن ها از 7 تا 18 سالگي است

 

 

واکسن

 

زمان مراجعه

 

دوگانه بزرگسالان-فلج اطفال خوراکي و تزريقي-هپاتيت ب-

MMR

 

اولين مراجعه

 

دو گانه بزرگسالان-فلج اطفال خوراکي

                              MMR                   هپاتيت ب-

 

يک ماه بعد از اولين مراجعه

 

دوگانه بزرگسالان-فلج اطفال خوراکي

 

يک ماه بعد از دومين مراجعه

 

دوگانه بزرگسالان-فلج اطفال خوراکي-

هپاتيت ب

 

شش ماه تا يک سال بعد از سومين

مراجعه

 

فصل سوم –برنامه ايمن سازي کشوري

 

  جدول 11-ايمن سازي افراد بالاي 18 سال فاقد سابقه ايمن سازي

 

 

زمان مراجعه

 

واکسن

 

اولين مراجعه

 

دوگانه بزرگسالان-هپاتيت ب-MMR

 

يک ماه بعد از اولين مراجعه

 

دوگانه بزرگسالان-هپاتيت ب-

 

شش ماه بعد از دومين مراجعه

 

دوگانه بزرگسالان-هپاتيت ب

 

 

    حداقل سن دريافت واکسن ها

 

                                           جدول 12-حداقل سن مجاز دريافت واکسن ها

 

 

نام واکسن

 

حداقل سن دريافت واکسن

 

هپاتيت ب-ب.ث.ژ-فلج اطفال خوراکي(OPV)

 

بدو تولد

 

دوگانه-سه گانه-پنج گانه-هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب

(Hib)،

فلج اطفال تزريقي(IPV)-پنوموکوک کنژوگه 13 ظريفتي

(PCV13)

 

 

6 هفته

 

مننگوکوک کنژوگه (CRP/Menveo-MCV4)

 

2 ماه

 

آنفلوانزا

 

6 ماه

 

مننگوکوک کنژوگه (D/Menactra-MCV4)

 

9 ماه

 

MMR-آبله مرغان

 

12 ماه

 

پنوموکوک پلي ساکاريدي(PPSV23)-مننگوکوک

        پلي ساکاريدي (MPSV4-MPSV2)

 

2 سال

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

                                       

.در مواردي که احتمال تاخير در واکسيناسيون کودک به علل گوناگون از جمله سفر و زندگي در مناطق کوهستاني و صعب

العبور وجود دارد،مي توان با رعايت حداقل سن تجويز واکسن ها،براي واکسيناسيون اين افراد اقدام نمود.

.واکسن هاي غير زنده را مي توان همراه با يکديگر و يا همراه با واکسن هاي ويروسي زنده و يا با هر فاصله اي با واکسن هاي

زنده و يا غير زنده تجويز کرد.

.واکسن هاي ويروسي زنده تزريقي (به استثناي تب زرد)را بايد همزمان و يا با رعايت حداقل يک ماه فاصله از ديگر واکسن هاي

ويروسي زنده تزريق کرد.

 

 

فصل چهام:واکسيناسيون در شرايط و گروه هاي خاص

برنامه و راهنماي ايمن سازي

                                                                                                           

هنگام تب و بيماري هاي خفيف

.بيماري هاي خفيف با يا بدون تب (مانند عفونت هاي خفيف دستگاه تنفسي فوقاني،عفونت گوش مياني،اسهال خفيف)،استفاده اخير از

آنتي بيوتيک و دوران نقاهت بيماري هاي حاد،مانع ايمن سازي و عاملي براي تاخير آن نيست.

.اگر کودکي مبتلا به اسهال شديد باشد و هم زمان قطره فلج اطفال به او خورانده شود،بايد يک نوبت اضافي واکسن با فاصله حداقل

يک ماه دريافت نمايد.

.در صورت ابتلا فرد به بيماري حاد متوسط تا شديد (با يا بدون تب)،لازم است ايمن سازي تا زمان بهبودي حال عمومي به تعويق افتد.

نوزادان مبتلا به زردي

.واکسيناسيون شير خواراني که در نوزادي به هر علت دچار زردي شد ه اند،مطابق با برنامه جاري واکسيناسيون کشوري صورت

مي گيرد.

تبصره:در خصوص نوزاداني که به علت زردي تحت درمان با IVIG قرار گرفته اند،مطابق جدول 13 عمل شود.

 

نوزادان نارس

.شروع برنامه ايمن سازي نوزادان نارس در صورت وضعيت باليني تثبيت شده همانند ساير نوزادان است و نيازي به تعويق

برنامه ايمن سازي يا کاهش مقدار واکسن نيست.

.وضعيت باليني تثبيت شده در شير خوار نارس به اين معناست که وضعيت کلي شير خوار و روند رشد وي رو به بهبود مستمر

بوده و نيازي به انجام هيچ نوع اقدام درماني براي بيماري عفوني،بيماري متابوليک يا بيماري هاي حاد کليوي،قلبي عروقي،

مغزي يا تنفسي ندارد.

.واکسن هپاتيت ب بدون در نظر گرفتن شرايط باليني نوزاد،ترجيحا هر چه سريع تر،لازم است تزريق شود.

.با توجه به اينکه نوزادان نارس با وزن تولد کمتر از 2 کيلوگرم نيز چهار نوبت واکسن هپاتيت ب(بدو تولد،4،2 و 6 ماهگي)

دريافت مي نمايند،به دز اضافه واکسن هپاتيت ب در يک ماهگي نياز ندارند.

فصل چهارم-واکسيناسيون در شرايط و گروه هاي خاص

 

.در صورتي که نوزاد نارس در سن 2 ماهگي هنوز در بيمارستان بستري باشد،در صورت وضعيت باليني تثبيت شده،

ايمن سازي مطابق با برنامه جاري انجام مي شود ولي توصيه مي شود به جاي واکسن خوراکي فلج اطفال (OPV)،از

نوع تزريقي (IPV)استفاده شود يا واکسن خوراکي فلج اطفال پس از ترخيص از بيمارستان تجويز شود.

.نوزادان با وزن تولد کمتر از 1000 گرم که در بيمارستان بستري هستند،بايد به مدت 72 ساعت پس از ايمن سازي از

نظر وقفه تنفسي (آپنه) و برادي کاردي تحت نظر قرار گيرند.

.توصيه مي شود به نوزادان نارس پس از رسيدن به سن 6 ماهگي واکسن آنفلوانزا تزريق شود.

.توصيه مي شود والدين،مراقبين و افراد در تماس خانگي با نوزادان نارس،واکسن آنفلوانزا دريافت نمايند.

 

نوزادان متولد شده از مادر HBsAg  مثبت

.توصيه مي شود در همه خانم هاي باردار، تست  HBsAgبه صورت غربالگري روتين براي تعيين نحوه ايمن سازي نوزادان

انجام شود.

.در صورتي که نوزاد از مادر HBsAg مثبت متولد شده باشد،بايد در اسرع وقت و ترجيحا طي 12 ساعت اول پس از تولد،

واکسن هپاتيت ب را در عضله يک ران و ايمونوگلوبولين اختصاصي هپاتيت ب (HBIG) را (به مقدار 5/0 ميلي ليتر) در

 عضله ران ديگر دريافت کند.ادامه واکسيناسيون هپاتيت ب طبق برنامه واکسيناسيون کشوري انجام خواهد شد.حداکثر مهلت

دريافت ايمونوگلوبولين اختصاصي هپاتيت ب تا 7 روز پس از تولد است.

.در صورتي که نوزاد از مادري با تاريخ تولد قبل از سال 1372 و يا با شرايط نا معلوم از نظر HBsAgمتولد شده باشد،بايد

در اسرع وقت و ترجيحا طي 12 ساعت اول پس از تولد،واکسن هپاتيت ب به نوزاد تزريق شود و از مادر نمونه خون جهت

بررسي HBsAgگرفته شود.اگر جواب HBsAgمادر مثبت بود،بايد نوزاد در اسرع وقت و حداکثر طي 7 روز اول پس از تولد،

ايمونوگلوبولين اختصاصي هپاتيت ب را دريافت نمايد.

.تمامي نوزاداني که از مادران HBsAgمثبت متولد شده اند حتي در صورت دريافت واکسن هپاتيت ب و ايمونوگلوبولين اختصاصي

هپاتيت ب،بايد از نظر وضعيت HbsAgو HBsAb طي ماه هاي 9 تا 18 پس از تولد بررسي شوند.

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

کودکان با تشنج و ضايعات مغزي

.در شرايطي که کودک مبتلا به اختلالات عصبي مانند تشنج کنترل نشده،صرع (مانند اسپاسم شير خوراگي)و بيماري هاي پيش

رونده مغزي بوده و يا سابقه تشنجي که مورد ارزيابي قرار نگرفته،داشته باشد،تزريق واکسن حاوي سياه سرفه بايد تا زمان ارزيابي

کامل اختلال عصبي،شروع درمان مناسب و پايدار شدن شرايط بيمار به تعويق بيفتد.

.وجود صرع کنترل شده به مدت سه ماه،فلج مغزي (CP)،تاخير تکاملي در کودک و يا سابقه فاميلي تشنج يا اختلالات ديگر

عصبي در خانواده،مانعي براي دريافت واکسن هاي حاوي سياه سرفه نيست.

.تب و تشنج ساده(simple febrile convulsion)و حملات ريسه (breath holding spells)مانعي براي دريافت

 واکسن هاي حاوي سياه سرفه نيست.

.در تمام مواردي که تزريق واکسن سياه سرفه ممنوع است،بايد واکسن هاي ديفتري،کزاز،هپاتيت ب و هموفيلوس آنفلوانزاي

تيپ ب (Hib) طبق برنامه جاري واکسيناسيون کشوري تزريق شود.

 

فصل چهارم-واکسيناسيون در شرايط و گروه هاي خاص

 

کودکان داراي نقايص سيستم ايمني

 

.در صورت امکان توصيه مي شود قبل از شروع درمان هاي مهار کننده سيستم ايمني (مانند شيمي درماني،راديوتراپي و

داروهاي مهار کننده سيستم ايمني)واکسيناسيون کودک طبق برنامه ايمن سازي کشوري کامل شود.واکسن هاي زنده بايد حداقل

4 هفته قبل از شروع درمان تجويز شوند و تجويز آن ها در فاصله  زماني کمتر از 2 هفته از شروع درمان هاي مهار کننده

سيستم ايمني ممنوع است.واکسن هاي غير فعال بايد حداقل 2 هفته قبل از شروع درمان تجويز شوند.

.در کودکان مبتلا به نقايص سيستم ايمني مانند کودکان مبتلا به بدخيمي،دريافت کنندگان پيوند و مبتلايان به بيماري هاي خود

 ايمني ،دريافت واکسن هاي باکتريال زنده(ب.ث.ژ) و واکسن هاي ويروسي زنده (MMR،فلج اطفال خوراکي و تب زرد

ممنوع است.

.در کودکان مبتلا به بدخيمي که تحت شيمي درماني و راديوتراپي مي باشند،با توجه به تضعيف پاسخ سيستم ايمني بدن نسبت

به واکسيناسيون در اين دوران،توصيه مي شود از 14 روز قبل از شروع درمان تا 3 ماه بعد از پايان درمان،از تزريق واکسن هاي

غير فعال (غير زنده)نيز اجتناب شود.

.کودکان مبتلا به بدخيمي نبايد واکسن هاي ويروسي زنده را دريافت کنند.تنها در کودکان مبتلا به بدخيمي هايي مانند لوسمي و

لنفوم که در دوران بهبودي (remission)بيماري هستند و حداقل 3 ماه از پايان شيمي درماني ايشان گذشته باشد،براساس

شرايط بيمار و با نظر پزشک معالج مي توان واکسن هاي MMRو آبله مرغان را تجويز نمود.

.در کودکاني که قبل از درمان بدخيمي،طبق برنامه جاري واکسيناسيون کشوري،واکسن هاي مورد نياز را دريافت کرده اند،

بعد از اتمام درمان نيازي به تکرار واکسن هاي دريافت شده نيست.به طور استثناء کودکاني که تحت پيوند مغز استخوان قرار

گرفته اند،بايد بعد از پيوند مجددا تمام واکسن هاي قبلي را طبق برنامه جاري واکسيناسيون کشوري دريافت کنند.

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

.در کودکاني که پردنيزون با دز بالا (بيش از 2 ميلي گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن يا بيش از 20 ميلي گرم در روز براي

کودکان با وزن بيش از 10 کيلوگرم)و يا معادل آن و به مدت طولاني (14 روز يا بيشتر)به صورت روزانه مصرف مي کنند،

بايد حداقل تا يک ماه پس از اتمام دوره درمان از تجويز واکسن هاي ويروسي زنده(MMR،فلج اطفال خوراکي و تب زرد)

اجتناب کرد.

.در موارد مصرف پردنيزون با دز بالا (بيش از 2 ميلي گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن يا بيش از 20 ميلي گرم در روز

براي کودکان با وزن بيش از 10کيلوگرم )و يا معادل آن به صورت روزانه يا يک روز در ميان براي مدت کمتر از 14 روز،

بلافاصله پس از خاتمه درمان مي توان واکسن هاي ويروسي زنده را تجويز کرد.

.در موارد درمان با پردنيزون با دز پايين (کمتر از 2 ميلي گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن يا کمتر از 20 ميلي گرم براي

کودکان با وزن بيش از 10 کيلوگرم)و يا معادل آن به صورت روزانه يا يک روز در ميان،دريافت واکسن هاي ويروسي زنده

بلامانع است.

.در صورت مصرف کورتيکوستروئيد ها به صورت قطره چشمي،پماد موضعي،اسپري استنشاقي و تزريقات داخل مفصل و

داخل تاندون،دريافت واکسن هاي ويروسي زنده بلامانع است.

.در صورت مصرف کورتيکوستروئيد ها با دز نگهدارنده فيزيولوژيک،دريافت واکسن هاي ويروسي زنده بلامانع است.

.واکسيناسيون افراد خانواده و افرادي که در تماس نزديک با بيماران داراي نقايص سيستم ايمني هستند،مطابق با برنامه

جاري واکسيناسيون کشوري خواهد بود.با اين تفاوت که اين افراد در صورت واجد شرايط بودن بايد به جاي واکسن خوراکي

فلج اطفال،واکسن تزريقي فلج اطفال دريافت کنند.

.واکسيناسيون کودکان مبتلا به سوء تغذيه بايد براساس برنامه کشوري واکسيناسيون انجام شود.

 

فصل چهارم –واکسيناسيون در شرايط و گروه هاي خاص

 

واکسيناسيون افراد در تماس خانگي با مبتلايان به نقص ايمني

.تجويز کليه واکسن هاي زنده (به استثناي واکسن خوراکي فلج اطفال)در اين افراد بلامانع است.

.در صورت تجويز نادرست واکسن خوراکي فلج اطفال،رعايت بهداشت دست ها و اجتناب از تماس نزديک(از جمله تعويض

پوشک کودک واکسينه شده توسط فرد مبتلا به نقص ايمني)براي 6-4 هفته توصيه مي شود.

.تزريق ساليانه واکسن غير فعال فصلي آنفلوانزا از سن 6 ماهگي به بعد در کليه افراد در تماس خانگي با مبتلايان به نقص

ايمني اوليه يا ثانويه توصيه مي شود.

 

کودکان متولد شده از مادران HIV مثبت

.در نوزادان متولد شده از مادران HIV مثبت،واکسن هاي هپاتيت ب،پنج گانه و سه گانه مطابق برنامه جاري ايمن سازي تجويز

مي شود.

.در صورت ممنوعيت واکسن سه گانه براساس دستور العمل کشوري،در کودکان HIVمثبت(با يا بدون علامت بيماري ايدز)،واکسن

دوگانه خردسالان مطابق برنامه جاري ايمن سازي تجويز مي شود.

.در صورت دسترسي،توصيه مي شود کودکان با عفونت HIV يا بيماري ايدز،3 دز واکسن کنژوگه پنوموکوک(PCV13) و 2

دز واکسن پلي ساکاريدي پنوموکوک(PPSV23)را دريافت نمايند.حداقل سن هنگام تزريق واکسن ساکاريدي پنوموکوک 2 سال

است و پس از 5 سال بايد مجددا يک نوبت ديگر تکرار شود. در صورتي که قبلا واکسن کنژوگه پنوموکوک دريافت شده باشد،

فاصله آخرين واکسن کنژوگه پنوموکوک با واکسن پلي ساکاريدي پنوموکوک ،حداقل 8 هفته است.

.در صورت دسترسي،توصيه مي شود کودکان با عفونت HIV يا بيماري ايدز،واکسن مننگوکوک کنژوگه 4 ظرفيتي (MCV4)

را در سن 2 سالگي دريافت نمايند.دز دوم واکسن به فاصله حداقل 8 هفته تزريق مي شود.در صورت تجويز واکسن مننگوکوک

MCV4-D(با نام تجاري Menactra)،توصيه مي شود واکسيناسيون مننگوکوک با فاصله حداقل يک ماه پس از اتمام

 واکسيناسيون با واکسن پنوموکوک کنژوگه انجام شود.

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

.تزريق ساليانه واکسن آنفلوانزا به کودکان با عفونت HIV يا بيماري ايدز مطابق راهنماي جاري ايمن سازي توصيه مي شود.

.تجويز واکسن خوراکي فلج اطفال(OPV)در کودکان مبتلا به عفونت HIV فاقد علامت بلامانع است ولي در کودکان مبتلا به

عفونت HIV با علامت يا CD4پايين(CD4 کمتر از 200 در سن 5 سال و بالاتر،يا CD4 کمتر از 15 درصد در سن زير

5 سال)ممنوع بوده و بايد IPV تجويز شود.

.کودکان HIVمثبت فاقد علامت باليني يا با نقص ايمني خفيف و متوسط(CD4بيشتر يا مساوي 200 در سن 5 سال و بالاتر،

يا CD4بيشتر يا مساوي 15 در صد در سن زير 5 سال)مي توانند واکسن MMRرا دريافت نمايند.در صورت سرکوب شديد

سيستم ايمني ،MMR ممنوع است.

واکسن MMRV(مخلوط سرخک،سرخجه،اوريون و آبله مرغان)در کودکان HIV مثبت ممنوع است.ضمن اين که در حال

حاضر اين واکسن در ايران موجود نيست.

.کليه کودکان با عفونت HIVدر صورتي که در معرض بيماري سرخک قرار گيرند،بدون توجه به وضعيت ايمن سازي بايد

ايمونوگلوبولين دريافت کنند.در افراد با نقص ايمني غير شديد،ايمونوگلوبولين عضلاني به ميزان نيم ميلي ليتر به ازاء هر

کيلوگرم وزن بدن (حداکثر 15 ميلي ليتر)تجويز مي شود.افراد با نقص ايمني شديد بايد ايمونوگلوبولين وريدي به ميزان 400

ميلي گرم به ازاء هر کيلوگرم وزن بدن ديافت نمايند.کودکاني که طي دو هفته  قبل از تماس،ايمونوگلوبولين وريدي دريافت

کرده اند،به ايمونوگلوبولين اضافي نياز ندارند.

.در صورت دسترسي،توصيه مي شود کودکان HIV  مثبت فاقد علامت باليني يا نقص ايمني خفيف و متوسط (CD4 بيشتر يا

مساوي 200 در سن 5 سال و بالاتر يا CD4 بيشتر يا مساوي 15 درصد در سن زير 5 سال)واکسن آبله مرغان دريافت نمايند.

در صورت سرکوب شديد سيستم ايمني،تزريق واکسن آبله مرغان ممنوع است.

 

فصل چهارم-واکسيناسيون در شرايط و گروه هاي خاص

 

.تلقيح واکسن ب.ث.ژ در کودک مبتلا به عفونت HIV(با و يا بدون علامت)ممنوع است.اگر مادر HIVمثبت بوده و شير خوار

علائم عفونت احتمالي HIV را داشته باشد،تلقيح واکسن ب.ث.ژ بايد تا زمان مشخص شدن وضعيت عفونت شير خوار به تعويق

افتد.

.اگر نوزاد متولد شده از مادر با وضعيت HIVمثبت فاقد علامت بوده و امکانات تشخيصي و پيگيري مطمئني وجود نداشته باشد،

براساس ميزان خطر انتقال به نوزاد تصيم گيري مي شود:

0 اگر درمان به موقع و منظم در بارداري شروع شده و نوزاد از طريق سزارين متولد شده است،خطر انتقال کم بوده و واکسن

ب.ث.ژ در بدو تولد تلقيح مي شود.

0 اگر درمان به موقع و منظم در بارداري انجام نشده يا نوزاد از طريق زايمان طبيعي متولد شده است،خطر انتقال بالا بوده و

تلقيح واکسن ب.ث.ژبايد تا زمان مشخص شدن وضعيت عفونت شير خوار به تعويق افتد.

.در نوزادان متولد شده از ماداران با وضعيت نا معلوم HIV،واکسن ب.ث.ژ قابل تلقيح است.

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

دريافت کنندگان خون و فر آورده هاي خوني

 

جدول 13-حداقل فاصله زماني دريافت خون و فرآورده هاي خوني با

واکسن هاي ويروسي زنده تزريقي

 

نوع فرآورده

 

       حداقل فاصله زماني لازم

 

       گاماگلوبولين داخل عضلاني (HIG)

 

3 ماه

 

      گاماگلوبولين داخل وريدي (IVIG)

 

8 ماه

 

 

 

فرآوردهاي خوني

 

گلبول قرمز فشرده (Packed RBC )

 

5 ماه

 

خون کامل

 

6 ماه

 

پلاکت و FFP

 

7 ماه

 

.واکسيناسيون افرادي که تزريق مکرر خون دارند (مانند بيماران مبتلا به تالاسمي)مطابق برنامه جاري واکسيناسيون کشوري

انجام مي شود.

.در صورت تزريق گاماگلوبولين عضلاني،فاصله تجويز واکسن هاي ويروسي زنده ضعيف شده(بجز فلج اطفال خوراکي،

روتاويروس و تب زرد)با گاماگلوبولين،حداقل 3 ماه خواهد بود.

.در صورت تزريق گاماگلوبولين وريدي(IVIG)،فاصله تجويز واکسن هاي ويروسي زنده(بجز فلج اطفال خوراکي،تب زرد و

روتاويروس )با گاماگلوبولين،حداقل 8 ماه خواهد بود.

.در صورت تزريق خون و فرآورده هاي خوني،فاصله تجويز واکسن هاي ويروسي زنده(بجز فلج اطفال خوراکي ،تب زرد و

روتاويروس)با گلبول قرمز فشرده (packed RBC) 5 ماه ،با خون کامل 6 ماه و با پلاکت و FFP 7 ماه خواهد بود.

 

فصل چهام-واکسيناسيون در شرايط و گروه هاي خاص

 

.واکسيناسيون افرادي که گلبول قرمز شسته شده(Washed RBC) دريافت کرده اند، مطابق با برنامه جاري واکسيناسيون

کشوري انجام مي شود.

.در صورت دريافت گاماگلوبولين عضلاني،وريدي و يا فرآورده هاي خوني طي 14 روز بعد از تجويز واکسن هاي ويروسي

زنده(بجز فلج اطفال خوراکي،تب زرد و روتاويروس)،بايد پس از گذشت حداقل فاصله زماني عنوان شده در بالا،واکسن هاي

 فوق تکرار شود.

 

دريافت  کنندگان پيوند اعضا

.توصيه مي شود کودکان و بزرگسالاني که کانديد دريافت پيوند اعضا هستند،حداقل تا 2 هفته قبل از پيوند،واکسن هاي مورد نياز

را دريافت کنند،زيرا داروهاي جلوگيري کننده از پس زدن پيوند که پس از دريافت عضو پيوندي به بيمار داده مي شود،باعث کاهش

پاسخ سيستم ايمني بدن به واکسن ها مي شود.

.واکسن هاي ويروسي زنده (مانند MMR و آبله مرغان )بايد حداقل تا يک ماه قبل از پيوند،تجويز شوند.

.تجويز واکسن خوراکي فلج اطفال (OPV)براي دريافت کنندگان عضو پيوندي و افراد در تماس خانگي ايشان ممنوعيت دارد.

در صورت نياز مي توان به جاي واکسن خوراکي فلج اطفال(OPV)از واکسن تزريقي فلج اطفال (IPV)استفاده نمود.

.در صورت نياز و با توجه به شرايط مي توان بعد از پيوند،واکسن هاي سه گانه،هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب،پنج گانه،هپاتيت ب،

آنفلوانزا،پنوموکوک و مننگوکوک را براي بيمار تجويز کرد.ولي با توجه به کاهش پاسخ ايمني بدن در ماه هاي نخست بعد از پيوند،

توصيه مي شود تجويز اين واکسن تا 6 ماه بعد از پيوند به تعويق بيفتد. تصميم در مورد واکسن هاي ويروسي زنده براساس شرايط

بيمار و دز داروهاي تضعيف کننده سيستم ايمني با رعايت حداقل فاصله 6 ماه بر عهده پزشک معالج مي باشد.

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

دريافت کنندگان پيوند مغز استخوان

.با توجه به لزوم تکرار ايمن سازي پس از دريافت مغز استخوان بدون GVHD،بايد واکسن هاي دو گانه،سه گانه،هموفيلوس

آنفلوانزاي تيپ ب،MMR،هپاتيت ب،آنفلوانزا،آبله مرغان،فلج اطفال تزريقي و پنوموکوک براي بيمار تزريق شود.**

.حداقل فاصله تزريق واکسن هاي دوگانه،سه گانه،هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب،هپاتيت ب،فلج اطفال تزريقي و پنوموکوک

کنژوگه از زمان پيوند،12-6 ماه است.

.حداقل فاصله تزريق واکسن هاي آبله مرغان و MMR از زمان پيوند،24 ماه است.

.حداقل فاصله تزريق براي واکسن آنفلوانزا از زمان پيوند،6-4 ماه و براي واکسن پنوموکوک پلي ساکاريدي،12 ماه است.

.تلقيح ب.ث.ژ و هم چنين دريافت واکسن خوراکي فلج اطفال در دريافت کنندگان پيوند مغز استخوان ممنوع است.

.اگر فردي در طي سال اول بعد از پيوند،هر گونه زخم مستعد به کزاز داشته باشد،صرف نظر از وضعيت واکسيناسيون،بايد

سرم ضد کزاز (تتابولين_TIG)دريافت نمايد.

.درسن زير 9 سال دو دز و درسن 9 سال و بالاتر يک دز واکسن MMR تجويز مي شود. با توجه به اين که حداقل فاصله

دريافت واکسن MMRاز پيوند 2 سال است،اگر فردي در طي 2 سال بعد از پيوند مغز استخوان در معرض بيماري سرخک

قرار گيرد،بايد ايمونوگلوبولين دريافت نمايند.

.عليرغم دريافت سه نوبت واکسن کنژوگه پنوموکوک(PCV13)،دريافت يک نوبت واکسن پلي ساکاريدي پنوموکوک

(PPSV23)حداقل 12 ماه پس از پيوند،براي افزايش ايمني توصيه مي شود.حداقل فاصله بين دريافت واکسن پلي ساکاريدي

پنوموکوک با آخرين دز واکسن کنژوگه پنوموکوک ،8 هفته است.

.حداقل سن هنگام دريافت واکسن پلي ساکاريدي پنوموکوک،دو سال است.

GVHD*(Graft Versus Host Disease)واکنش پيوند به بدن ميزبان است که با علائم پوستي،گوارشي و کبدي مشخص

مي شود.

**اين برنامه در بيماران GVHD و يا سرکوب سيستم ايمني توصيه نمي شود.

 

فصل چهارم-واکسيناسيون در شرايط و گروه هاي خاص

 

زنان باردار و شيرده

.تجويز کليه واکسن هاي ويروسي زنده در دوران بارداري ممنوع است.ولي در شرايط خاص و همه گيري ها طبق توصيه

وزارت بهداشت اقدام مي گردد.در صورتي که فوايد واکسن ويروسي زنده بر مضرات احتمالي آن ارجح باشد،طبق نظر مرکز

مديريت بيمارهاي واگير مي توان نسبت به ايمن سازي زنان باردار با واکسن هاي ويروسي زنده اقدام نمود.

.به خانم هايي که در فصل شيوع آنفلوانزا باردار هستند،توصيه مي شود واکسن غير فعال آنفلوانزاي فصلي را دريافت نمايند.

.به علت خطر ابتلا به سرخجه در دوران بارداري و سندرم سرخجه مادرزادي،توصيه مي شود در خانم هايي که قصد باردار

شدن دارند و سابقه دريافت واکسن سرخجه،MMRو يا MRرا ذکر نمي کنند،عيار آنتي بادي ضد سرخجه ارزيابي شود و در

صورت پايين بودن،واکسن سرخجه تجويز شود.بعد از تزريق واکسن،بايد تا حداقل يک ماه از بارداري اجتناب شود.تزريق

نابجاي اين واکسن در دوران بارداري دليلي بر سقط درماني نيست.

.انجام تست بارداري قبل ازتزريق واکسن هاي ويروسي زنده ضرورت ندارد.

.تجويز کليه واکسن ها اعم از زنده و غير زنده،به کودکاني که در تماس خانگي با خانم هاي باردار هستند،بلامانع است.

.به منظور پيشگيري از ابتلا مادر و نوزاد به کزاز،علاوه بر رعايت شرايط زايمان بهداشتي،واکسيناسيون زنان در سنين

باروري و زنان باردار بايد طبق جدول ايمن سازي زنان باردار(جدول 7)انجام گيرد.

.تجويز کليه واکسن هاي ويروسي زنده(بجز واکسن تب زرد)و واکسن هاي غير فعال و غير زنده به خانم ها در دوران شيردهي

و هم چنين کودکاني که از شير مادر تغذيه مي کنند،بلامانع است.

.از تزريق واکسن تب زرد به زنان شير ده بايد خودداري شود ولي در صورت لزوم مسافرت خانم هاي شيرده به مناطقي که تب

زرد در آنها بومي مي باشد،تزريق واکسن بلامانع است.

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

افراد فاقد طحال

.افرادي که بدنبال طحال برداري و يا نبودن مادرزادي طحال،فاقد طحال هستند و يا دچار نقص عملکرد طحال مي باشند

(مثل مبتلايان به کم خوني داسي شکل)،در خطر ابتلا به عفونت هاي ناشي از بعضي باکتري ها به خصوص پنوموکوک،

مننگوکوک و هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب هستند.لذا واکسيناسيون عليه اين عفونت ها لازم است.

.واکسيناسيون بايد حداقل دوهفته قبل از طحال برداري کامل شود.

.در صورتي که قبل از طحال برداري فرد واکسينه نشده باشد(مانند موارد نيازمند به طحال برداري اضطراري و فوري)،

واکسيناسيون بايد حداقل دو هفته پس از طحال برداري شروع شود.

.در اين افراد دريافت ساليانه واکسن غير فعال فصلي آنفلوانزا ضرورت دارد.

.ساير واکسن ها مطابق برنامه جاري ايمن سازي تجويز مي شود.

ايمن سازي در افراد مبتلا به هموفيلي و اختلالات خونريزي دهنده

در اين افراد اقدامات زير بايد هنگام تزريق عضلاني واکسن ها رعايت شود:

.استفاده از يک سوزن نازک (شماره 23 يا نازک تر)

.تحت فشار قرار دادن مداوم محل تزريق (بدون مالش)حداقل به مدت دو دقيقه

.هشدار به همراهان بيمار از نظر احتمال بروز هماتوم در محل تزريق

.رفع درد يا تب کودک با استامينوفن (از مصرف آسپرين و ضد التهاب هاي غير استروئيدي مثل بروفن يا ناپروکسن به دليل خطر

بروز خونريزي بايد اجتناب شود.)

.در بيماران با هموفيلي شديد(سطح فاکتور انعقادي کمتر از 1 درصد)که براي پيشگيري از خونريزي تحت درمان منظم با

فاکتورهاي انعقادي هستند،توصيه مي شود واکسن طي 24 ساعت بعد از دريافت فاکتور تزريق گردد.

.افراد با هموفيلي شديد،در صورت عدم دسترسي به فاکتور و شرايط خاص و اضطراري مانند فرو رفتن سوزن در دست

(Needle stick )،مي توان واکسن هپاتيت ب را زير جلدي تزريق کرد.

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

واکسيناسيون پرسنل بهداشتي و درماني

.توصيه مي شود پرسنل شاغل در مراکز درماني بستري و سرپايي شامل پزشکان،پرستاران،ماماها،بهياران،کمک بهياران،

واکسيناتورها،دندانپزشکان،کمک دندانپزشکان،کارشناسان و تکنسين هاي آزمايشگاه هاي تشخيص طبي،نظافت چيان واحدهاي

بهداشتي درماني و آزمايشگاه هاي تشخيصي،دانش آموزان بهورزي،دانشجويان پزشکي،دندانپزشکي،پرستاري و مامايي،مراقبين

بهداشتي در مدارس،مراقبين خانه هاي سالمندان و پرسنل اورژانس براي جلوگيري از ابتلا به بيماري هاي قابل پيشگيري با واکسن،

واکسن هاي آنفلوانزاي فصلي و هپاتيت ب و MMR را دريافت نمايند.لازم به ذکر است که اين افراد بايد در هنگام شروع به کار

از نظر واکسن هايي که تاکنون دريافت کرده اند،بررسي شوند،واکسن هاي مورد نياز را دريافت نمايند و پس از آن نيز از تکميل

و دريافت کامل واکسن هاي لازم،پيگيري شوند.*

 

*براي اطلاعات بيشتر،به توضيحات مربوط به اين واکسن ها در فصل "نکات کاربردي در خصوص واکسن ها"مراجعه شود.

 

فصل پنجم:نکات کاربردي در خصوص واکسن ها

برنامه و راهنماي ايمن سازي

واکسن آبله مرغان

.واکسن آبله مرغان،واکسن ويروسي زنده ضعيف شده است که در بالغين و کودکان از سن 12 ماه به بالا قابل استفاده است.

هرسال  گروه هاي هدف نيازمند واکسيناسيون از طرف وزارت بهداشت تعيين و ابلاغ مي گردند ولي بطور کلي گروه هاي

زير در صورت ابتلا به آبله مرغان،در خطر ابتلا به عوارض بيماري بوده و لذا ايمن سازي آن ها توصيه مي شود:   

0کودکان با بيماري هاي بدخيم و فاقد سابقه ابتلا به آبله مرغان که در مرحله خاموشي کامل بيماري بدخيم بوده و حداقل سه

ماه از قطع شيمي درماني آن ها گذشته است،توصيه مي شود با صلاحديد پزشک معالج،واکسن آبله مرغان را دريافت نمايند.

در کودکان دچار لوسمي که در مرحله خاموشي کامل بيماري هستند،واکسيناسيون بايد صرفا در صورت دسترسي به داروهاي

ضد ويروس (براي مقابله با عوارض احتمالي)صورت گيرد.

0کودکان HIVمثبت بدون علامت و بدون نقص ايمني شديد*و فاقد سابقه ابتلا به آبله مرغان

0 اعضاي خانواده گروه هاي پر خطر بدون سابقه ابتلا به آبله مرغان

0دريافت کنندگان پيوند

0بيماران مبتلا به مولتيپل اسکلروزيس (MS)که تحت درمان با داروي Fingolimod(Gilenya)قرار مي گيرند،در صورت

سابقه منفي ابتلا به آبله مرغان يا واکسيناسيون عليه آن،بايد يک ماه قبل از شروع داروي مذکور واکسن آبله مرغان را دريافت

کنند.

0در ايران طبق نظر کميته کشوري،واکسيناسيون جاري عليه آبله مرغان جزو اولويت ها نيست و تزريق محدود واکسن سبب

ايجاد خطر بيماري در سن بالاتر مي شود. بنابراين لازم است تا زمان ادغام واکسن آبله مرغان در برنامه جاري واکسيناسيون،

از تزريق موردي آن خودداري شود.

 

 

*CD4بيشتر يا مساوي 200در سن 5 سال و بالاتر،يا CD4 بيشتر يا مساوي 15 درصد در سن زير 5 سال

 

فصل پنجم-نکات کاربردي در خصوص واکسن ها

 

 

نکات مهم در مورد تجويز واکسن آبله مرغان

.حداقل سن هنگام تزريق واکسن،12 ماهگي است.

.از 12 ماهگي به بعد،دو دز نيم ميلي ليتر با فاصله حداقل 4 هفته تزريق مي شود.

.از 12 ماهگي به بعد در افراد HIVمثبت فاقد علامت و بدون نقص ايمني شديد،دو دز نيم ميلي ليتر با فاصله حداقل 12 هفته

تزريق مي شود.

.تزريق به صورت داخل عضلاني يا زير جلدي در قسمت قدامي خارجي ران يا فوقاني ناحيه دلتوئيد است.معمولا در بچه هاي

کوچک در قسمت قدامي خارجي ران و در افراد بزرگ تر در قسمت فوقاني ناحيه دلتوئيد تزريق مي شود.

.در صورت اختلالات خوريزي دهنده،تزريق زير جلدي انجام مي شود.

.واکسن بايد در يخچال (8-2 درجه)نگهداري شده و نبايد فريز شود.

.ويال واکسن بايد در جعبه مقوايي نگهداري شده و از نور محافظت شود.

.واکسن پس از آماده سازي بايد حداکثر طي 30 دقيقه استفاده شود.واکسن آماده شده نبايد فريز شود.

.واکسن آبله مرغان را مي توان هم زمان با ساير واکسن ها تجويز کرد.در صورت دريافت فرآورده هاي خوني،پلاسما،

ايمونوگلوبولين انساني يا ايمونوگلوبولين اختصاصي آبله مرغان (VZIG)،بايد تجويز واکسن به تعويق افتد(رجوع به جدول 13).

به دنبال دريافت اين واکسن،هيچ نوع ايمونوگلوبولين شامل VZIG براي يک ماه نبايد استفاده شود. پس از واکسيناسيون،استفاده

از فرآورده هاي حاوي آسپرين (ساليسيلات)براي 6 هفته ممنوع است.

.در هر صورت رعايت دستورالعمل کارخانه سازنده واکسن ضروري است.

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

ممنوعيت دريافت واکسن آبله مرغان

.حساسيت شديد (مانند آنافيلاکسي )به واکسن يا اجزاي آن

.ابتلا به بيماري هاي خوني مثل سرطان هاي بدخيم شامل لوسمي و لنفوم که سبب سرکوب سيستم ايمني شود.

.استفاده از داروهاي تضعيف کننده سيستم ايمني (شامل کورتيکوستروئيد با دز بالا)

.نقايص ايمني اوليه يا ثانويه (مگر با نظر پزشک معالج)

.سابقه خانوادگي نقص ايمني

.ابتلا به سل فعال درمان نشده

.تب بالاي 5/38 درجه سانتيگراد

.بارداري(تا يک تا سه ماه پس از واکسيناسيون،بايد از بارداري اجتناب شود.در هر صورت رعايت دستورالعمل کارخانه سازنده

واکسن ضروري است.)

 

واکسن ويروس آنفلوانزا

.واکسن ويروس آنفلوانزا براساس آخرين سوش هاي غالب شناخته شده به صورت ساليانه تهيه مي شود. واکسن موجود در ايران

تزريقي و حاوي ويروس غير فعال است.

.واکسن آنفلوانزا به صورت زير جلدي يا عضلاني تزريق مي شود.

.دز واکسن در بالغين و کودکان 36 ماهه و بالاتر،نيم ميلي ليتر و در سن 6 تا 35 ماه،25/0 ميلي ليتر است.

.در کودکان در گروه سني 6 ماه تا کمتر از 9 سال که براي اولين بار واکسن را دريافت مي نمايند،دو دز با فاصله حداقل 4

هفته تجويز مي شود. در سال هاي بعد براي اين کودکان يک دز کفايت مي کند.

.در صورت وجود سابقه حساسيت شديد (مانند آنافيلاکسي)به دز قبلي واکسن ويروس آنفلوانزا يا هريک از اجزاي واکسن

شامل حساسيت شديد به تخم مرغ،دريافت نوبت هاي بعدي واکسن ممنوع است.

فصل پنجم –نکات کاربردي در خصوص واکسن ها

 

 

.در صورت ابتلا به سندرم گيلن باره طي 6 هفته پس از دريافت دز قبلي واکسن،تزريق دزهاي بعدي بايد با احتياط صورت گيرد.

.واکسيناسيون مادر،منعي جهت شير دهي نمي باشد.

.گروه هاي پر خطر نيازمند دريافت واکسن فصلي ويروس غير زنده آنفلوانزا شامل موارد زير است:

0 خانم هاي باردار (در تمام طول بارداري مي توانند واکسن را دريافت کنند)

0 کودکان 6 تا 59 ماهه (به خصوص در سن زير 2 سال)

0افراد بالاي 60 سال

0 کارکنان بخش هاي بهداشت و درمان به ويژه افراد در تماس مستقيم با بيماران مبتلا به آنفلوانزا

0 افراد دچار سرکوب سيستم ايمني شامل مبتلايان به HIV/AIDS

0 مبتلايان به ضايعات نخاعي و بيماري هاي عصبي عضلاني

0 مبتلايان به بيماري هاي مزمن ريوي (از قبيل آسم و بيمارهاي مزمن انسدادي ريوي)،بيمارهاي مزمن قلبي عروقي (بجز

بيماراني که صرفا دچار پر فشاري خون هستند)

0 مبتلايان به بيمارهاي مزمن کليوي،کبدي،عصبي،خوني و اختلالات متابوليک (شامل ديابت قندي)

0 افراد با چاقي مرضي

0 افراد 6 ماهه تا 18 ساله که تحت درمان طولاني مدت آسپرين قرار دارند.

0 ساکنين و کارکنان آسايشگاه ها

0 کارکنان شاغل در مرغداري ها و پرورش دهندگان طيور و پرسنل سازمان دامپزشکي و سازمان حفاظت محيط زيست

که در قسمت هاي مرتبط با پرندگان فعاليت مي نمايند.

0 مراقبين و ساير افراد در تماس نزديک و خانگي با بيماراني که جزء گروه هاي پر خطر محسوب مي شوند.

توجه: گروه هاي داراي اولويت براي دريافت واکسن آنفلوانزاي فصلي،ساليانه توسط وزارت بهداشت تعيين و به دانشگاه هاي

علوم پزشکي ابلاغ مي شوند.

.ساير افرادي که متقاضي دريافت واکسن آنفلوانزا مي باشند،در صورتي که منعي براي دريافت واکسن نداشته باشند،مي توانند

واکسن را دريافت نمايند.

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

واکسن سل

.واکسن ب.ث.ژ باسيل زنده ضعيف شده است.

.توصيه مي شود تلقيح واکسن ب.ث.ژ در کوتاه ترين زمان ممکن پس از تولد انجام گيرد.

.مقدار تلقيح واکسن05/0 ميلي ليتر به صورت داخل جلدي است.

.واکسن ب.ث.ژ بايد در حد فاصل يک سوم فوقاني و دو سوم تحتاني بازو تزريق گردد.

.از آنجا که احتمال ايجاد عوارض ناشي از تلقيح واکسن ب.ث.ژ(مانند بزرگي غدد لنفاوي ناحيه اي)در صورت رعايت نکردن

اصول صحيح در هنگام تزريق بيشتر مي شود،در صورتي که اشتباها تزريق به داخل عضله يا زيرجلد صورت گرفته باشد،

لازم است تزريق متوقف شده،زاويه ورود سرنگ و سوزن اصلاح شود و سپس تزريق بقيه واکسن انجام شود.در اين شرايط

نيازي به تزريق مقدار بيشتري از واکسن نيست و اگر تمام واکسن به اشتباه زير جلدي يا عضلاني تزريق شده باشد،شير خوار

واکسينه تلقي شده و نياز به تکرار دز وجود ندارد.

.در صورت مراجعه تاخيري کودک،تلقيح تا 12 ماهگي به ميزان 05/0 ميلي ليتر داخل جلدي انجام مي شود. پس از 12

ماهگي،ايمن سازي با واکسن ب.ث.ژ توصيه نمي شود.

.قبل از تلقيح واکسن ب.ث.ژ نيازي به انجام تست مانتو نيست.

.افرادي که در سن سه ماهگي و بالاتر واکسن ب.ث.ژ را دريافت کرده و در مدت 72 ساعت در محل تزريق واکنش شديد

التهابي نشان داده اند،بايستي توسط پزشک از نظر سل بررسي گردند.

.افرادي که به دنبال تزريق ب.ث.ژ اسکار نداشته اند،نياز به تزريق مجدد ب.ث.ژ ندارند.

.تلقيح واکسن ب.ث.ژ در موارد نقايص ارثي يا اکتسابي سيستم ايمني ممنوع است.

.در صورت سابقه نقايص سيستم ايمني و ابتلا به عفونت منتشر ب.ث.ژ در فرزندان قبلي خانواده،لازم است تجويز واکسن هاي

زنده بدو تولد (از جمله واکسن ب.ث.ژ)تا زمان بررسي شير خوار و رد نقايص سيستم ايمني به تعويق افتد.(براي توضيحات

بيشتر به پيوست مراجعه شود)

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

واکسن پنوموکوک

.واکسن پنوموکوک به دو صورت واکسن کنژوگه (مثل PCV13)و واکسن پلي ساکاريدي (PPSV23)موجود است. واکسن

 کنژوگه از سن 2 ماهگي به بعد در 3 دز به صورت عضلاني و واکسن پلي ساکاريدي از سن 24 ماهگي به بعد در يک دز

5/0 ميلي ليتري و به صورت داخل عضلاني يا زير جلدي تجويز مي شود.در بعضي گروه هاي پر خطر تکرار يک دز واکسن

پلي ساکاريدي پس از 5 سال توصيه مي شود.

.تزريق واکسن پنوموکوک در افرادي که سابقه واکنش حساسيتي شديد (مانند آنا فيلاکسي)پس از دريافت واکسن پنوموکوک

داشته اند،ممنوع است.

 

                                  جدول 14-گروه هاي پر خطر نيازمند تزريق واکسن پنوموکوک

 

 

افراد داراي نقص آناتوميک يا عملکردي طحال

 

بيماران طحال برداري شده

کم خوني داسي شکل و ساير اختلالات هموگلوبين

 

 

افرادي داراي نقايص سيستم ايمني

 

عفونت HIV

نارسايي مزمن کليه و سندرم نفروتيک

بيماران تحت درمان با داروهاي سرکوبگر سيستم ايمني و راديوترابي شامل بيمارهاي بدخيم،لوسمي،لنفوم،بيماري هوچکين يا بيماران دريافت کننده پيوند اعضا و پيوند مغز استخوان

نقايص مادرزادي سيستم ايمني

 

 

افراد فاقد نقايص سيستم ايمني

 

 

بيماري مزمن قلبي(خصوصا نارسايي قلبي و بيمارهاي سيانوتيک مادرزادي )

بيماري مزمن ريوي(مانند بيماران مبتلا به آسم که تحت درمان طولاني مدت و با دز بالاي کورتيکوستروئيد خوراکي هستند)

ديابت قندي

نشت مايع مغزي نخاعي (CSF leak)

کاشت حلزون گوش

 

 

 

فصل پنجم- نکات کاربردي در خصوص واکسن ها

 

 

واکسن هاي دوگانه،سه گانه و پنج گانه

.پس از تکميل واکسيناسيون کودک طبق برنامه کشوري،واکسن دو گانه بزرگسالان (Td)بايد هر ده سال يک بار تکرار شود.

.واکسن هاي دو گانه،سه گانه و پنج گانه بايد حتما به شکل داخل عضلاني و عميق تزريق گردد. زيرا تزريق زير جلدي و يا

داخل جلدي اين واکسن ها مي تواند موجب تحريک موضعي،تشکيل گرانولوم،نکروز بافتي و بروز آبسه استريل شود.

.توصيه مي شود بعد از تزريق واکسن پنج گانه و يا سه گانه در صورت بروز تب،درد و بي قراري،استامينوفن با دز مناسب

تجويز شده و در صورت نياز،هر چهار ساعت يک بار (حداکثر تا 5 بار در 24 ساعت)تکرار شود.

.فاصله بين سوم واکسن سه گانه /پنج گانه و ياد آور اول واکسن سه گانه نبايد از 6 ماه کمتر باشد.

.براي بالا بردن سطح ايمني بزرگسالان در مقابل ديفتري،توصيه مي شود در کليه مواردي که به تزريق واکسن کزاز در بالغين

نياز باشد(مانند زنان باردار يا گزيدگي توسط حيوانات )واکسن دو گانه بزرگسالان (Td)تزريق شود.

.تجويز واکسن هاي ترکيبي حاوي واکسن سياه سرفه (سه گانه و پنج گانه)در کودکاني که سابقه کما و کاهش سطح هشياري

طي 7 روز پس از دريافت دز قبلي اين واکسن ها را ذکر مي کنند(در صورتي که علت مشخص ديگري براي آن يافت نشود)،

ممنوع است.در اين کودکان واکسن دوگانه و هپاتيت ب و هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب بايستي طبق برنامه کشوري تزريق گردد.

در صورت ايجاد علائمي مانند تب بالاي 40 درجه طي 48 ساعت،واکنش کلاپس هيپوتونيک (Hypotonic-hyporesponsive episodes)

طي 48 ساعت،تشنج طي 72 ساعت و گريه مداوم بيش از 3 ساعت که قابل آرام کردن نباشد طي 48 ساعت،تجويز واکسن هاي

ترکيبي حاوي سياه سرفه بلامانع است ولي لازم است اقدامات حمايتي و درماني دادن مايعات به مقدار لازم،دادن استامينوفن و پايين

آوردن تب و درمان دارويي مناسب در صورت بروز تشنج صورت گيرد.

.حملات ريسه (Breath hohding spells)منعي براي تزريق واکسن هاي حاوي سياه سرفه نيست.

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

 

واکسن فلج اطفال

.واکسن خوراکي فلج اطفال،ويروس زنده ضعيف شده و واکسن تزريقي فلج اطفال،ويروس غير فعال شده است.

.واکسن خوراکي فلج اطفال (نوبت صفر)بايد در بدو تولد و هنگام خروج نوزاد از زايشگاه تجويز شود،اما اگر به هر دليل،

تجويز واکسن در آن زمان مقدور نباشد،بايد در اولين فرصت ممکن تا روز سي ام تولد تجويز شود و بعد از آن،تجويز پوليو صفر

ضرورتي ندارد.

.تغذيه با هر نوع شير،از جمله شير مادر،با تجويز واکسن خوراکي فلج اطفال مغايرتي ندارد و لازم نيست که قبل يا بعد از

خوراندن قطره،شير قطع شود.در صورت استفراغ در کمتر از 30 دقيقه پس از دريافت قطره فلج اطفال،بايد تجويز قطره تکرار

شود.

.اگر کودکي مبتلا به اسهال شديد باشد و هم زمان قطره فلج اطفال به او تجويز شود،بايد يک نوبت اضافي واکسن با فاصله حداقل

يک ماه دريافت نمايد.

.تجويز واکسن خوراکي فلج اطفال براي افراد بالاي 18 سال بلامانع است.

.در خانم هاي باردار در صورت ضرورت استفاده،واکسن تزريقي فلج اطفال توصيه مي شود.

.تجويز واکسن خوراکي فلج اطفال در کودکان مبتلا به عفونت HIV فاقد علامت بلامانع است ولي در کودکان مبتلا به عفونت

HIV با علامت يا نقص ايمني شديد(CD4 پايين*)ممنوع بوده و بايد IPV تجويز شود.

 

* CD4کمتر از 200 در سن 5 سال و بالاتر،يا CD4 کمتر از 15 در صد در سن زير 5 سال

 

 

فصل پنجم-نکات کاربردي در خصوص واکسن ها

 

 

.در کودکان دچار نقص اوليه سيستم ايمني،کودکان تحت درمان با داروهاي پايين آورنده قدرت دفاعي بدن نظير داروهاي

شيمي درماني يا کورتيکوستروئيدها (در کودکان با وزن کمتر از 10 کيلو گرم،دريافت روزانه مساوي يا بيش از 2 ميلي گرم

به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن از پردنيزون يا معادل آن براي 14 روز يا بيشتر و در کودکان با وزن بيش از 10 کيلوگرم،

دريافت روزانه مساوي يا بيش از 20 ميلي گرم از پردنيزون يا معادل آن براي 14 روز يا بيشتر)و يا کودکان تحت درمان با

اشعه و مبتلايان به لوسمي،لنفوم و ساير سرطان ها،استفاده از واکسن خوراکي فلج اطفال ممنوع بوده و به جاي آن بايد IPV

تجويز شود.

.در صورت بروز واکنش حساسيت شديد (مانند آنا فيلاکسي)در نوبت قبلي واکسن،تجويز دزهاي بعدي واکسن ممنوع است.

.در صورت سابقه نقايص سيستم ايمني در فرزندان قبلي خانواده،لازم است تجويز واکسن هاي زنده بدو تولد (از جمله فلج اطفال

خوراکي)تا زمان بررسي شيرخوار و رد نقايص سيستم ايمني به تعويق افتد(به پيوست مراجعه شود.)

.تجويز واکسن خوراکي فلج اطفال در صورت حضور فردي با نقص اوليه يا اکتسابي سيستم ايمني در منزل،ممنوع است و بايد

از IPV استفاده کرد.در صورت تجويز نابجاي واکسن خوراکي فلج اطفال،رعايت بهداشت دست ها و اجتناب از تماس نزديک

(از جمله تعويض پوشک کودک واکسينه )براي 6-4 هفته توصيه مي شود.

.در بيماران دچار آترزي مري که داراي گاستروستومي  مي باشند،بهتر است به جاي واکسن خوراکي ،از واکسن تزريقي

فلج اطفال استفاده کرد.

 

واکسن MMR

.واکسن MMR حاوي ويروس هاي زنده ضعيف شده سرخک،سرخجه و اوريون است.تزريق اين واکسن در بيماران مبتلا

به نقص ايمني (مانند مبتلايان به بدخيمي،نقص ايمني مادرزادي،درمان طولاني مدت با داروهاي سرکوبگر سيستم ايمني و

شيمي درماني)و افراد با سابقه واکنش حساسيتي شديد(مانند آنا فيلاکسي)بعد از دز قبلي اين واکسن،ممنوع است.

 

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

 

.با توجه به فقدان اجزاي تخم مرغ در فرآيند توليد واکسن MMR،افراد با سابقه آلرژي به تخم مرغ با در نظر گرفتن احتياطات

لازم مي توانند اين واکسن را دريافت نمايند.

.سابقه ابتلا به مننژيت آسپتيک پس از دز اول واکسن  MMR،ممنوعيت تزريق نوبت بعدي واکسن مذکور نيست.

.در افراد مبتلا به سل فعال لازم است قبل از تزريق واکسن MMR،درمان سل شروع شود.قبل از تزريق واکسن MMR

نيازي به انجام تست مانتو (تست جلدي توبرکولين)نيست.

.در صورت نياز به انجام تست مانتو در افرادي که واکسن MMR دريافت کرده اند،بايد تست حداقل 6 هفته پس از دريافت

واکسن صورت گيرد.

.در صورت نياز به تزريق واکسن سرخجه در سنين باروري،استفاده از واکسن MMR يا MRبه جاي واکسن سرخجه،بلامانع است.

.خانم هاي سنين باروري بعد از تزريق واکسن سرخجه،MMR يا MRحداقل تا يک ماه بايد از باردار شدن پرهيز نمايند ولي تزريق

اين واکسن در هر شرايطي در دوره بارداري دليلي براي سقط درماني نمي باشد.

.تزريق واکسن MMR در افراد و گروه هاي پر خطر زير توصيه مي شود:

0در خانم هايي که قصد باردار شدن دارند و سابقه دريافت واکسن سرخجه،MMR يا MRرا ذکر نمي کنند،بايد عيار آنتي بادي

ضد سرخجه اندازه گيري شود و در صورت پايين بودن،واکسن حاوي سرخجه تجويز شود.

0دانشجويان گروه پزشکي،دندانپزشکي،پرستاري،مامايي و علوم آزمايشگاهي

0پرسنل مراکز بهداشتي و درماني

 

واکسن هپاتيت ب

.واکسن هپاتيت ب،واکسن نوترکيب آنتي ژن سطحي ويروس هپاتيت ب است.

.واکسن هپاتيت ب در افراد HBs Ag مثبت منع تزريق ندارد.

.تزريق واکسن هپاتيت ب در افراد با سابقه واکنش حساسيتي شديد(مانند آنافيلاکسي)پس از دريافت دز قبلي اين واکسن ممنوع است.

فصل پنجم-نکات کاربردي در خصوص واکسن ها

 

 

.براي گرو هاي سيار در مناطق کوهستاني يا صعب العبور،مي توان فاصله نوبت اول و دوم واکسن هپاتيت ب را به يک ماه

و فاصله نوبت دوم و سوم را به دو ماه کاهش داد به شرطي که فاصله نوبت اول و سوم حداقل 4 ماه رعايت شود.

.در حال حاضر دز يادآور واکسن توصيه نمي شود.

.افراد و گروه هاي پر خطر بايد سه نوبت واکسن هپاتيت ب را دريافت نمايند.دز اول واکسن  در اولين مراجعه،دز دوم يک ماه

پس از مراجعه اول و دز سوم شش ماه پس از نوبت اول تجويز مي شود.

.بيماران تحت درمان با دياليز بايد قبل از انجام واکسيناسيون از نظر HBsAg و HBsAbبررسي شوند.

.در بزرگسالان تحت درمان با دياليز و بزرگسالان مبتلا به HIVو ساير نقايص سيستم ايمني،دز واکسن هپاتيت ب دو برابر مقدار

معمول است.اين افراد در صورت نياز به واکسيناسيون مجدد نيز بايد با دز دو برابر معمول واکسينه شوند.

.توصيه مي شود گروه هاي پر خطر زير عليه هپاتيت ب واکسينه شوند:

0کليه پرسنل شاغل در مراکز درماني بستري و سرپايي که به نحوي با خون و ترشحات آغشته به خون و مايعات بدن بيمار در تماس

قرار مي گيرند شامل:پزشکان،پرستاران،ماماها،بهياران،واکسيناتورها،دندانپزشکان،کمک دندانپزشکان،کارشناسان و تکنيسين هاي

آزمايشگاه هاي تشخيص طبي،نظافت چيان واحدهاي بهداشتي و درماني و آزمايشگاه هاي تشخيص طبي،دانش آموزان بهورزي،

دانشجويان پزشکي ،دندانپزشکي،پرستاري و مامايي

0بيماران تحت درمان با دياليز و بيماران نيازمند به تزريق مکرر خون و فرآورده هاي خوني

0مبتلايان به هپاتيت C و مبتلايان به HIV

0افراد خانواده بيمار HBsAg مثبت ساکن در زير يک سقف مسکوني مشترک

0افرادي که بايد تحت درمان سرکوب گر سيستم ايمني قرار گيرند.

0بيماران مبتلا به بيماري مزمن کبدي

0بيماران مبتلا به ديابت

0کودکاني که در مراکز اصلاح و تربيت نگهداري مي شوند.

0کودکان عقب مانده ذهني و پرسنل موسسات نگهداري اين کودکان و خانه سالمندان و معلمين مدارس استثنايي

0آتش نشان ها،امدادگران اورژانس،زندان بانان ،کارشناسان آزمايشگاه هاي تحقيقات جنايي و صحنه جرم و پزشکي قانوني

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

 

0افراد داراي رفتار پر خطر جنسي و اعتياد تزريقي

0رفتگران شهرداري

0کليه زندانيان

0ساکنين گرم خانه ها و مراکز نگهداري افراد بي خانمان

0افرادي که در تماس شغلي با اجساد مي باشند(مانند غسال ها).

.ارزيابي آنتي بادي 2-1 ماه پس از دريافت واکسن هپاتيت ب در افراد پر خطر زير توصيه مي شود:

0کارکنان شاغل در بخش بهداشت و درمان و امدادگران

0نوزادان متولد شده از مادران HBsAg مثبت (در اين گروه ارزيابي آنتي بادي و HBsAg در سن 18-9 ماهگي صورت

مي گيرد.)

0بيماران تحت درمان با دياليز خوني

0افراد مبتلا به HIVو ساير مبتلايان به نقايص سيستم ايمني که در خطر مواجهه با ويروس هپاتيت ب هستند.

0افرادي که با فرد  HBsAgمثبت به طور مشترک از يک سوزن استفاده مي کنند و يا شريک جنسي آنان

 

.چنانچه هريک از افراد پر خطر،تيتر آنتي بادي چک نکرده باشند،توصيه مي شود در اولين فرصت تيتر آنتي بادي خود

 را چک نمايند.

.در صورتي که تيتر آنتي بادي بيشتر يا مساوي ml/ IU 10 باشد،نيازي به دز بوستر وجود ندارد.چنانچه ميزان آنتي بادي

زير ml/ IU 10 باشد،لازم است مجددا سه نوبت واکسن هپاتيت ب تزريق شود و 2-1 ماه بعد مجددا سطح آنتي بادي و

HBsAgاندازه گيري شود.در صورتي که سطح آنتي بادي در اين افراد بازهم کمتر از ml/ IU 10 بوده و فرد HBsAgمثبت

باشد،فرد بايد از نظر مراقبت هاي بهداشتي و اقدامات احتياطي تحت آموزش و مشاوره قرار گرفته و هم چنين بايد نسبت به

واکسيناسيون اطرافيان اقدام شود.در صورتي که فرد HBsAg منفي باشد و به دور دوم واکسيناسيون هم پاسخ نداده باشد،

علاوه بر رعايت اقدامات احتياطي،لازم است در صورت تماس با ترشحات آغشته به خون فرد HBsAgمثبت،تحت درمان با

HBIG قرار گيرد.

فصل پنجم-نکات کاربردي در خصوص واکسن ها

 

.در بزرگسالان تحت درمان با دياليز و يا بزرگسالان مبتلا به نقص سيستم ايمني مانندHIV،بهتر است ساليانه سطح ايمني

بررسي شده و در صورت داشتن آنتي بادي کمتر از ml/ IU 10،مجددا يک دز يادآور به ميزان دو برابر تزريق شود.

.چنانچه فردي در گذشته يک بار تيتر آنتي بادي را چک کرده باشد و تيتر وي بيشتر يا مساوي ml/ IU 10باشد،در آينده

نياز به تکرار تيتر آنتي بادي و يا دز بوستر واکسن ندارد.

.اندازه گيري تيتر آنتي بادي گروه هاي فوق،جزء وظايف مراکز بهداشتي نبوده و فقط در صورت وجود شرايط ذکر شده،

تامين واکسن هپاتيت ب بر عهده مراکز بهداشتي است.

 

واکسن هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب

.واکسن هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب (Hib)يک واکسن پروتئين کنژوگه با پلي ساکاريد کپسول هموفيلوس آنفلوانزاي نوع ب است.

.واکسن هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب (Hib) در برنامه ايمن سازي کشوري در قالب واکسن پنج گانه (پنتا والان)براي کودکان در

سن 4،2 و 6 ماهگي تزريق مي شود.

.واکسن هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب(Hib)به صورت واکسن تک ظريفتي و يا به صورت ترکيبي با واکسن هپاتيت ب و

سه گانه(واکسن پنج گانه)با دز 0/5 ميلي ليتر و به صورت عميق عضلاني تجويز مي شود.

.گروه هاي واجد شرايط دريافت واکسن هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب(Hib) عبارتند از:

0شيرخواران زير يک سالي که طبق دستوالعمل،ممنوعيت دريافت واکسن سياه سرفه داشته و بايد واکسن دو گانه خردسالان،

هپاتيت ب و واکسن هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب(Hib)را دريافت نمايند.در اين گروه براي کاهش تعداد دفعات مراجعه،

توصيه مي شود هم زمان با واکسن دوگانه خردسالان و واکسن هپاتيت ب،واکسن هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب نيز تزريق شود.

براي تفکيک موارد احتمالي عوارض موضعي واکسيناسيون،توصيه مي شود واکسن هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب در اندام مقابل

واکسن دو گانه خردسالان تزريق شود.

در کودکاني که قبلا واکسن دوگانه خردسالان و واکسن هپاتيت ب را دريافت کرده و در حال حاضر فقط نياز به تزريق واکسن

هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب دارند،براي دستيابي سريع تر به ايمني مطلوب،مي توان فواصل تزريق واکسن مذکور را به يک

ماه کاهش داد.

فصل پنجم-نکات کاربردي در خصوص واکسن ها

  

0گروه هاي پر خطر واجد شرايط دريافت واکسن که شامل نقايص آناتوميک و عملکردي طحال،بيماران طحال برداري شده

يا کانديداي طحال برداري،کم خوني داسي شکل،بيماران دريافت کننده پيوند مغز استخوان و اعضا،بيماران مبتلا به AIDS/HIV،

مبتلايان به نقايص مادرزادي سيستم ايمني،بيماران تحت شيمي درماني و دريافت کنندگان داروهاي مهار کننده سيستم ايمني هستند.

 

.واکسن هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب هم زمان و يا با هر فاصله زماني با تمام واکسن هاي زنده و غير فعال قابل تزريق است.

حداقل فاصله زماني بين نوبت هاي واکسن هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب،يک ماه است.

.تا سن 12 ماهگي سه دز واکسن هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب تجويز مي شود.در سن بالاتر از 12 ماه (13 ماهگي به بعد)

که موعد مقرر مراجعه نکرده اند،تزريق يک دز از واکسن مذکور کفايت مي کند ولي در گروه هاي پر خطر تزريق واکسن

هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب در سن 59-12 ماهگي،دو دز با فاصله هشت هفته و در سن شصت ماه و بالاتر،يک دز توصيه

مي شود.

.در کودکان شصت ماهه و بالاتر تزريق واکسن هموفيلوس آنفلوانزاي تيپ ب فقط براي گروه هاي پر خطر توصيه مي شود.

.تزريق اين واکسن در کودکان زير 6 هفته و افرادي که سابقه واکنش حساسيتي شديد(مانند آنافيلاکسي)بعد از دريافت دز قبلي

واکسن داشته اند،ممنوع است.

 

واکسن مننگوکوک

.واکسن مننگوکوک به دو صورت پلي ساکاريدي و کنژوگه و در ترکيب هاي تک ظرفيتي،دو ظرفيتي (عليه گروه هاي Aو

C)و چهار ظرفيتي (عليه گروه هاي A،C،Y و 135-W)موجود است.

.واکسن پلي ساکاريدي در سن 2 سال به بالا قابل استفاده است و براي ايمن سازي کودکان کمتر از 2 سال بايد از واکسن

کنژوگه استفاده شود.

.تزريق واکسن پلي ساکاريدي،زير جلدي و تزريق واکسن کنژوگه،عضلاني است.

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

.لازم است کليه مشمولان خدمت نيروهاي مسلح (سربازان)و کارکنان پايور(کادر)جديدالورود واحدهاي آموزشي-نظامي

سپاه،ارتش و نيروي انتظامي و ساکنين اردوگاه ها،واکسن دو ظرفيتي را دريافت نمايند.

برنامه واکسيناسيون اين افراد شامل تزريق يک دز نيم ميلي ليتر واکسن پلي ساکاريدي در زير جلد است.

.تزريق واکسن مننگوکوک براي زندانيان و ساکنين خوابگاه ها،تنها در موارد خاص مانند کنترل طغيان بيماري انجام مي شود.

.گروه هاي پر خطر نيازمند تزريق واکسن مننگوکوک شامل افراد دچار کمبود کمپلمان،افراد داراي نقص آناتوميک يا عملکردي

طحال،افراد دچار AIDS/HIV،حجاج عمره و تمتع و مسافرين به کشورهاي بومي يا اپيدميک بيماري مننگوکوک هستند.

.ايمن سازي زنان باردار و شيرده با واکسن مننگوکوک بلامانع است.

.در صورت سابقه حساسيت شديد به دز قبلي واکسن مننگوکوک،دريافت دز بعدي ممنوع است.

 

فصل ششم:واکسيناسيون در سفر

برنامه و راهنماي ايمن سازي

افرادي که قصد سفر به خارج از کشور را دارند،براساس کشور مقصد و بيمارهاي شايع قابل پيشگيري با واکسن در آن

کشور بايد از نظر نياز به دريافت واکسن هاي لازم بررسي شوند و در صورت لزوم قبل از عزيمت،واکسن هاي مورد نياز

را دريافت نمايند.

به عنوان مثال،افرادي که قصد عزيمت به کشور عربستان را دارند،با توجه به مقررات آن کشور بايد واکسن مننگوکوک را

حداقل تا ده روز قبل از سفر دريافت نمايند.پس از دريافت واکسن،کارت بين المللي که گواهي تزريق اين واکسن است،تا 3

سال اعتبار دارد.

براي دريافت اطلاعات بيشتر در مورد واکسن هاي مورد نياز قبل از سفر،مي توانيد در مورد سفر حج به مراکز هلال

احمر و در مورد سفر به ساير کشورها به انستيتو پاستور ايران مراجعه و يا با شماره تلفن 20-66953311-021

تماس حاصل فرماييد.

 

واکسن مننگوکوک

.با توجه به مقرارات کشور عربستان سعودي،حجاج عمره وتمتع بايد واکسن مننگوکوک چهار ظرفيتي را دريافت

نمايند.زمان دريافت واکسن نبايد بيش از 3 سال و يا کمتر از 10 روز قبل از ورود به عربستان باشد.براي واکسيناسيون

حجاج ارجحيت با واکسن کنژوگه 4 ظرفيتي است.براي گروه سني بالاي 55 سال،واکسن مننگوکوک پلي ساکاريدي توصيه

مي شود.

.واکسيناسيون مسافرين به کشورهاي بومي يا اپيدميک بيماري مننگوکوک (مانند کشورهاي آفريقايي واقع در کمر بند مننژيت

شامل بنين،بورکينافاسو،کامرون،چاد،جمهوري آفريقاي مرکزي،ساحل عاج،اريتره،اتيوپي،گامبيا،گينه،بيسائو،مالي،نيجر،نيجريه،

سنگال،سودان و سودان جنوبي)توصيه مي شود.

 

واکسن تب زرد

.واکسن تب زرد حاوي ويروس زنده ضعيف شده است.

.ايمن سازي عليه بيماري تب زرد براي افراد 9 ماهه و بزرگ تري که در مناطق بومي بيماري زندگي مي کنند و يا به آن

مناطق سفر مي کنند و هم چنين براي افراد غير واکسينه 9 ماهه و بزرگ تري که در کشور بومي بيماري زندگي مي کنند و

فصل ششم-واکسيناسيون در سفر

 

 

قصد مهاجرت به کشور غير بومي را دارند،توصيه مي شود.

.براي افرادي که به کشورهاي بومي و کشورهاي داراي خطر بالا براي انتقال بيماري سفر مي کنند و بايد گواهي واکسيناسيون

را ارائه نمايند،تزريق يک نوبت واکسن مشروط بر آن حداقل 10 روز قبل از مسافرت تزريق شده باشد،براي تمام طول عمر

کافي است.

.واکسن تب زرد را مي توان هم زمان با ساير واکسن ها تجويز کرد.

.به عنوان يک قاعده کلي ،واکسن هاي ويروسي تزريقي زنده ضعيف شده بايد هم زمان يا با فاصله 30 روز تجويز شوند،اما

واکسن خوراکي فلج اطفال با هر فاصله اي از واکسن تب زرد قابل دريافت است.

.تجويز واکسن تب زرد هم زمان با واکسن MMRتوصيه نمي شود و بهتر است تزريق اين دو واکسن با فاصله 30 روز

انجام شود.تجويز هم زمان واکسن تب زرد با ساير واکسن ها از جمله واکسن تک ظرفيتي سرخک،واکسن تک ظرفيتي سرخجه

و واکسن تک ظرفيتي اوريون بلامانع است.

.چنانچه زنان باردار و شير ده قصد مسافرت به مناطق بومي بيماري را داشته باشند،در صورت عدم امکان لغو يا به تعويق

انداختن سفر،مي توانند واکسن تب زرد را دريافت نمايند.

.واکسن تب زرد در سن زير 6 ماه ممنوع است و تجويز آن به شيرخواران 8-6 ماهه،جز در صورت اپيدمي و خطر بسيار بالاي

بيماري توصيه نمي شود.

.حساسيت شديد به پروتئين مرغ يا تخم مرغ و نقص شديد سيستم ايمني،موارد منع تزريق واکسن تب زرد هستند.

.در عفونت HIV بي علامت و نقص ايمني خفيف و متوسط سيستم ايمني (CD4بيشتر يا مساوي 200 در سن 5 سال و بالاتر

يا CD4بيشتر يا مساوي 15 درصد،در سن زير 5 سال)تزريق واکسن تب زرد با احتياط انجام شود و خطرات آن در مقابل فوايد

حفاظت بر عليه بيماري سنجيده شود.در صورت مسافرت به مناطق بومي بيماري،تزريق واکسن مي تواند انجام شود.در صورت

بيماري ايدز با علامت يا عفونت HIV بي علامت همراه با نقص ايمني شديد،تزريق واکسن تب زرد ممنوع است.

 

فصل هفتم:ايمن سازي غير فعال

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

ايمن سازي غير فعال،تزريق پادتن(آنتي بادي)اختصاصي عليه يک بيماري به فرد دريافت کننده است و بر خلاف ايمن سازي

فعال،فقط براي مدت کوتاهي موجب حفاظت فرد در مقابل آن بيماري مي شود. از ايمن سازي غير فعال براي پيشگيري از

ابتلا و يا تسريع در بهبودي برخي بيماري هاي عفوني استفاده مي شود.به عنوان مثال،در مواردي که فرد قبلا عليه يک بيماري

واکسينه نشده باشد و يا فاصله واکسيناسيون تا زمان تماس با فرد مبتلا کوتاه باشد،به ترتيبي که ايمني کافي به دنبال واکسيناسيون

در بدن ايجاد نشود،سرم حاوي پادتن(آنتي بادي)اختصاصي با هدف پيشگيري از بيماري به فرد تزريق مي شود. در برخي موارد

نيز از ايمن سازي غير فعال براي خنثي سازي سموم(توکسين ها)مانند بوتوليسم،ديفتري و کزاز،استفاده مي شود.

 

مشکلات درمان با پادزهرها (آنتي توکسين ها)

هر چند که در زمان حاضر با تصفيه سرم اسبي و گرفتن آلبومين آن،عکس العمل هاي حساسيت زا کمتر شده،ولي همچنان امکان

بروز آن ها وجود دارد.لذا هميشه قبل از تزريق سرم حيواني بايد در مورد سابقه تزريق قبلي و سابقه حساسيت در بيمار و نزديکان

او سئوال و بررسي شود.

 

روش تست آنتي توکسين

آنتي توکسين رقيق شده را به تربيتي که در زير آمده است،به فواصل 15 دقيقه تزريق کرده و اگر واکنشي پيدا نشود،تزريقات

باقيمانده را تا آخر ادامه مي دهيم.

تزريق اول:0/05 ميلي ليتر از محلول يک بيستم رقيق شده آنتي توکسين به صورت زير جلدي

تزريق دوم:0/05 ميلي ليتر از محلول يک دهم رقيق شده آنتي توکسين به صورت زير جلدي

تزريق سوم:0/1 ميلي ليتر از محلول رقيق نشده آنتي توکسين به صورت عضلاني

تزريق چهارم:0/2 ميلي ليتر از محلول رقيق نشده آنتي توکسين به صورت عضلاني

تزريق پنجم:0/5 ميلي ليتر از محلول رقيق نشده آنتي توکسين به صورت عضلاني

تزريق ششم:0/1 ميلي ليتر از محلول رقيق نشده آنتي توکسين به صورت آهسته وريدي

تزريق هفتم:مقدار لازم از آنتي توکسين آهسته در وريد تزريق مي گردد.تمام آنتي توکسين مورد نياز به 200-100

 ميلي ليتر سرم نمکي اضافه و در طي 30 دقيقه به صورت وريدي تزريق مي گردد.در اين حال بايد سرنگ حاوي

اپي نفرين و کورتيکوستروئيد در دسترس باشد.

فصل هفتم-ايمن سازي غير فعال

 

 

سرم ضد کزاز

پيشگيري عليه کزاز براساس نوع زخم و سابقه قبلي ايمن سازي،مطابق جدول ذيل انجام مي شود.

 

                     جدول 15-پيشگيري عليه بيماري کزاز براساس نوع زخم و سابقه ايمن سازي قبلي

 

 

نوع زخم

سابقه

واکسيناسيون عليه

کزاز

 

 

  زخم هاي تميز و جراحات مختصر

 

ساير زخم ها*

 

واکسن Td

 

تتابولين(TIG)

 

     واکسن Td

 

 

 

 

  تتابولين(TIG)

 

 

 

نامشخص يا کمتر از 3 نوبت

 

 

 

+

 

-

 

+

 

+

 

 

3 نوبت يا بيشتر

 

 

**

-

 

 

-

 

***

-

 

 

-

 

*زخم هاي آلوده شامل زخم هاي آلوده به خاک،مدفوع،بزاق،زخم هاي عميق همراه با سوراخ شدگي ،له شدگي بافت،زخم هاي

ناشي از سلاح گرم و گلوله،زخم هاي همراه با بافت مرده و تخريب شده مانند زخم هاي ناشي از سوختگي،يخ زدگي و سرما زدگي

است.

**در زخم هاي تميز و جراحات مختصر،چنانچه 10 سال يا بيشتر از آخرين نوبت واکسن کزاز گذشته باشد،تزريق Td ضروري

است.

***در زخم هاي آلوده و مستعد،چنانچه 5 سال يا بيشتر از آخرين نوبت واکسن کزاز گذشته باشد،تزريق Td ضروري است.

 

 

 

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

.در صورت نياز به تزريق هم زمان واکسن کزاز و تتابولين،تزريق آن ها بايد در دو اندام جداگانه صورت گيرد.

.بيماران دريافت کننده پيوند مغز استخوان،تا يک سال پس از پيوند و بيماران دچار نقص سيستم ايمني از جمله بيماران

با عفونت HIVدر صورت ابتلا به زخم مستعد کزاز،بدون توجه به سابقه قبلي ايمن سازي بايد تتابولين دريافت نمايند.

.در اکثر موارد 250 واحد تتابولين کفايت مي کند ولي در موارد تاخير درمان و يا خطر بالاي کزاز،مي توان 500 واحد

تتابولين تجويز کرد.

 

نحوه استفاده از سرم ضد ديفتري

آنتي توکسين (پادزهر)ديفتري از نوع سرم اسبي است.ميزان تجويز آنتي توکسين بسته به شدت بيماري،طول مدت علائم،

وزن بيمار و محل بيماري از 20 هزار تا 100 هزار واحد بين اللملي متفاوت است.ويال هاي مورد استفاده در ايران 10

هزار واحدي با حجم 5 ميلي ليتر مي باشد.پس از انجام تست حساسيت بدون اينکه منتظر جواب آزمايشگاه باشيم،مقدار مورد

نظر به صورت يک دز داخل عضله تزريق مي گردد.در موارد شديد بايستي نصف آن را داخل عضلاني و نصف ديگر را

وريدي تزريق کرد.

 

برنامه واکسيناسيون هاري

الف- پس از مواجهه

در همه افرادي که به هر نحو مورد گزش حيوانات خونگرم اعلام شده از طرف وزارت بهداشت قرار مي گيرند و توسط آن ها

مجروح مي شوند،پس از شستشو با آب و صابون به مدت حداقل 15 دقيقه،بايستي واکسيناسيون ضدهاري شروع شود که خود

به دو شکل 5 نوبتي و 3 نوبتي انجام مي شود.

 

واکسيناسيون 5 نوبتي

براي افرادي که توسط حيوان مهاجم مثبت از نظر هاري و يا حيواني که متواري شده باشد و يا توسط سگ يا گربه اي که

تا 10 روز پس از گاز گرفتگي از بين برود و يا علائم هاري رانشان دهد،گاز گرفته شده باشند،بايد پنج نوبت واکسن در

روزهاي 0-3-7-14 و 28 تزريق شود.

فصل هفتم-ايمن سازي غير فعال

 

واکسيناسيون 3 نوبتي

براي افرادي که توسط حيوان مهاجمي که از نظر هاري منفي بوده و يا سگ و گربه اي که تا ده روز بعد از گاز گرفتن

سالم مانده باشند،بايد 3 نوبت واکسن در روزهاي 0-3-7 تزريق شود.

 

ب-قبل از مواجهه

واکسيناسيون به منظور ايمن سازي افرادي که در معرض خطر بيشتر براي ابتلاء به هاري قرار دارند،در روزهاي

0-7-21 و يا 28 انجام مي شود.در افراد واکسينه شده قبلي،در صورت گزش بايد 2 دز واکسن در روزهاي صفر

و 3 تزريق شود.اين افراد شامل دامپزشکان،تکنيسين ها و کاردان هاي دامپزشکي،کارکنان و بازرسان گوشت در کشتارگاه ها،

شکارچيان،شکاربانان حفاظت محيط زيست،کارکنان آتش نشاني،کارکنان باغ وحش و پرسنل مسوول هاري در مراکز بهداشت

و کارکنان آزمايشگاه هايي که با ويروس هاري سر و کار دارند و دانشجويان رده هاي مختلف دامپزشکي مي باشند.دز  يادآور

واکسن لازم است هر 5 سال تکرار گردد.

تزريق واکسن در بزرگسالان در ناحيه دلتوئيد و در کودکان در ناحيه قدامي خارجي ران صورت مي گيرد.تزريق واکسن و

سرم در يک عضله نبايد انجام شود.

 

نحوه استفاده از سرم ضد هاري

سرم ضد هاري فقط به کساني تزريق مي شود که داراي يک يا چند گزيدگي يا خراش هاي عميق جلدي (خراشي که در

آن خون ديده شود)يا آلوده شدن غشاءمخاطي با بزاق يا خراش هاي سر و صورت و گردن باشند.براي خراش ها و زخم هاي

کوچک و دور از مراکز اعصاب يا ليسيده شدن شخص بوسيله حيوان مهاجم،تزريق واکسن کافي است.مقدار سرم 20 واحد

به ازاي هر کيلو گرم وزن بدن است که در اطراف محل جراحت و مابقي آن در سرين تزريق مي شود. بايد توجه داشت که

تزريق واکسن و سرم در دو عضله متفاوت باشد. به هر حال اتخاذ تصميم در مورد تجويز واکسن يا واکسن و سرم ضد هاري

بوسليه پزشک و يا مسوول مرکز درمان و پيشگيري هاري با توجه به سياست فعلي،انجام درمان و پيشگيري (سرم و واکسيناسيون

ضد هاري )به عمل مي آيد و واکسيناسيون افراد پر خطر از نظر هاري توسط افراد آموزش ديده که در مرکز بهداشت شهرستان

اين وظيفه را عهده دار مي باشند،انجام مي شود.کارکنان خانه هاي بهداشت و مراکز بهداشتي درماني فقط از نظر شستشوي

مقدماتي زخم و ارجاع و راهنمايي بيمار به مرکز درمان و پيشگيري شهرستان و پيگيري و تکميل واکسيناسيون فرد مطابق

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

برنامه ارائه شده انجام وظيفه خواهند نمود.جهت تکميل اطلاعات به دستور العمل هاي کشوري هاري مراجعه شود.

 

سرم ضد بوتوليسم

هر تيپ سم بوتوليسم توسط پادزهرهاي بوتوليسم مختص همان تيپ خنثي مي شود.زماني که تيپ سم بوتوليسم که باعث

مسموميت شده است ناشناخته باشد،بايد پادزهر مرکب A+B+Eبکار رود.ولي زماني که تيپ سم بوتوليسم مشخص شده

باشد،پادزهر همان تيپ بوتوليسم بايد تجويز شود.در صورتي که پادزهر سم بوتوليسم A+B+E پس از تشخيص بيماري

تجويز شود و سپس تيپ سم که باعث مسموميت شده است مشخص گردد،در صورت نياز به استفاده مجدد پادزهر،بايد پادزهر

مختص سم بوتوليسم همان تيپ بيماري زا تجويز شود.مقدار سرم مصرفي که بصورت عضلاني يا وريدي پس از تشخيص

بيماري تجويز مي شود،براساس پروتکل کشوري درمان بوتوليسم به صورت زير تعيين مي گردد:

 

الف-درمان با آنتي توکسين هاي منووالان

.روز اول درمان،سه ويال از هريک از آنتي توکسين هاي منووالان E،B،A

.روز دوم درمان،دو ويال از هريک از آنتي توکسين هاي منووالان E،B،A

.روز سوم درمان،يک ويال از هريک از آنتي توکسين هاي منووالان E،B،A

 

ب-درمان با آنتي توکسين هاي تري والان(A+B+E)

.روز اول درمان،سه ويال از هريک از آنتي توکسين هاي تري والان (A+B+E)

.روز دوم درمان،دو ويال از هريک از آنتي توکسين هاي تري والان (A+B+E)

.روز سوم درمان،يک ويال از هريک از آنتي توکسين هاي تري والان(A+B+E)

دز درماني آنتي توکسين تري والان در کودکان به ميزان 5/0 ميلي ليتر به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن براي روز اول است

 و معادل دو سوم آن در روز دوم و معادل يک سوم آن در روز سوم تزريق مي شود.در صورت استفاده از آنتي توکسين

منووالان،به همين ترتيب از هريک از انواع A،B،E استفاده مي شود.

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

 

افرادي که علائم بيماري در آن ها ايجاد نشده اما از غذايي که افراد ديگر را مسموم کرده باشد،مصرف کرده اند،بايد به

دقت تحت نظر گرفته شده و در صورت مشاهده علائم مشکوک به بوتوليسم،پادزهر تيپ اختصاصي بوتوليسم را دريافت

کنند.در صورتي که تيپ سم مشخص نشده باشد،پادزهر مرکب تجويز مي شود.

با توجه به اين که سرم ضد بوتوليسم از کارخانه هاي مختلف تهيه مي گردد،قبل از استفاده بايستي به دستورات کارخانه

سازنده (بروشور)توجه شود.

 

 

سرم ضد مار گزيدگي

تزريق بايد همراه با مراقبت هاي لازم بوده و به آهستگي ،تزريق وريدي يا انفوزيون شود.تزريق موضعي در محل مار

گزيدگي توصيه نمي شود و از تزريق عضلاني نيز بايستي حتي الامکان پرهيز کرد.براي اطلاعات بيشتر به راهنماي

 درمان مار گزيدگي (ويژه پزشکان)مراجعه شود.

 

 

مراقبت هاي احتياطي در مصرف سرم ضد مار گزيدگي

با اينکه سرم ضد مار گزيدگي تصفيه مي شود و عاري از مواد ناخالص است ولي خطر ايجاد شوک مخصوصا در افراد

حساس منتفي نمي باشد و بنابراين رعايت نکات زير توصيه مي شود:

الف- هنگام تزريق سرم ضد مار گزيدگي،يک ميلي ليتر آدرنالين يک هزارم را در سرنگ آماده تزريق نموده و براي مصرف

در صورت ضرورت در دسترس قرار دهند. بيمار را بايد قبل و بعد از تجويز سرم،گرم نگه داشته و يک ساعت بعد از خاتمه

تزريق،تحت نظر و مراقبت قرار دهند.

ب- در اشخاصي که قبلا با سرم اسبي درمان شد ه اند،آزمايش مقدماتي بوسيله بررسي واکنش داخل جلدي 2/0 ميلي ليتر از

سرم ضد مار گزيدگي انجام مي شود. بيمار به مدت 30 دقيقه تحت نظر پزشک قرار مي گيرد،چنانچه در اين مدت واکنش

ظاهر نشود،مي توان به تزريق سرم اقدام نمود.

 

فصل هفتم- ايمن سازي غير فعال

 

 

ج- همچنين به اشخاصي که سابقه تنگي نفس،اگزما و آلرژي دارند نيز ابتدا مقدار2/0 ميلي ليتر از سرم رقيق شده

(به نسبت يک دهم يا يک صدم)در زير جلدتزريق مي شود.بيمار به مدت 30 دقيقه تحت نظر خواهد بود و چنانچه

واکنش نداشت،دومين تزريق به مقدار 2/0 ميلي ليتر از سرم رقيق نشده در زير پوست تزريق مي شود.مجددا به مدت

30 دقيقه تحت نظر و مراقبت قرار مي گيرد و چنانچه واکنش مشهود نباشد،مي توان سرم ضد مار گزيدگي را آهسته

تزريق نمود.

د- به   اشخاصي که سابقه آلرژي ندارند يا اينکه قبلا با سرم اسبي درمان نشده اند،سرم ضد مار گزيدگي مورد نياز تجويز

مي گردد.اما اجراي بند ب همين دستورالعمل ضروري است.

 

سرم ضد عقرب گزيدگي

مقدار تزريق سرم ضد عقرب گزيدگي در گزش هاي مختلف متفاوت بوده و بستگي به مقدار و کيفيت زهر،نحوه استفاده،

کمک هاي اوليه،سن و سلامتي بيمار دارد.کودکان بيشتر از سايرين در معرض خطر هستند.تجويز يک يا دو آمپول سرم

ضد عقرب گزيدگي به شکل تزريق داخل عضلاني يا داخل وريدي براي بهبودي و درمان اغلب بيماران کافي است.

تزريق داخل وريدي سرم ضد عقرب گزيدگي که با نظارت و توصيه پزشک انجام مي شود،درمان را تسريع مي نمايد.

عموما در مسموميت هاي شديد و يا مواردي که به علتي مانند بدون درد بودن محل گزش (مانند گزش عقرب گاردين

در خوزستان)تشخيص و درمان با تاخير صورت مي گيرد، تجويز مقدار بيشتري از سرم ضد عقرب گزيدگي توصيه

مي شود.در بعضي از بيماران تا 6 آمپول سرم ضد عقرب گزيدگي تزريق مي گردد.اگر علائم باليني مسموميت در

عقرب گزيدگي ها مشاهده نشود،نيازي به تزريق سرم ضد عقرب گزيدگي نخواهد بود.در تجويز سرم ضد عقرب گزيدگي

اعم از داخل عضلاني يا داخل وريدي مي بايستي سرم را خيلي آهسته تزريق نمايند و هنگام تزريق سرم و يک ساعت بعد

از آن ،بيمار بايد بستري و تحت نظر باشد.

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

 

تزريق داخل وريدي سرم ضد عقرب گزيدگي

استفاده از اين روش منحصرا براي موارد سخت و فوري است و بايد همراه با مراقبت هاي پزشکي باشد.

 

                                   جدول 16-آنتي سرم هاي توزيعي در زنجيره سرما

 

 

 نام فرآورده

 

 

    ماهيت

 

      مقدار و راه تجويز

 

شرايط نگهداري

 

مدت نگهداري

 

سرم ضد ديفتري

    محلول

گلوبولين(اسبي)

 

طبق دستورالعمل کارخانه سازنده

   8-2 درجه

   سانتيگراد

 

تا تاريخ انقضا

 

 

سرم ضد هاري

ايمونوگلوبولين

اختصاصي ضد

هاري انساني

 

20 واحد به ازاي هر کيلوگرم وزن   بدن

   8-2 درجه

   سانتيگراد

 

 

تا تاريخ انقضا

 

 

  سرم ضد

بوتوليسم(اسبي)

 

 

پادزهر تصفيه وتغليظ شده

روز اول درمان،سه ويال از آنتي توکسين

روز دوم درمان،دو ويال از آنتي توکسين

روز سوم درمان،يک ويال از آنتي توکسين

(در کودکان براساس وزن)

  

   8-2 درجه

    سانتيگراد

 

تا تاريخ انقضا

 

 

سرم ضد مارگزيدگي

(اسبي)

 

پادزهر تصفيه وتغليظ شده

5 تا 10 ويال به صورت انفوزيون

وريدي بر حسب شدت علائم با

نظر پزشک معالج

  

   8-2 درجه

    سانتيگراد

 

تا تاريخ انقضا

 

 

سرم پلي والان

عقرب گزيدگي

(اسبي)

 

پادزهر تصفيه وتغليظ شده

در گزش هاي مختلف متفاوت بوده

و بستگي به مقدار و نوع زهر،نحوه

استفاده از کمک هاي اوليه،سن و

وضعيت بيمار دارد.کودکان بيشتر از

سايرين در معرض خطر هستند.

  

   8-2 درجه

    سانتيگراد

 

تا تاريخ انقضا

 

 

فصل هفتم-ايمن سازي غير فعال

  

نکاتي در مورد سرم ها و آنتي توکسين هاي حيواني

 

از آن جا که اين فرآورده ها را از حيوانات ايمن شده عليه بيماري معيني به دست مي آورند،حاوي پروتئين هاي خارجي

هستند و ممکن است موجب واکنش هاي آلرژيک گردند.لذا بايد فقط در مورد بيماري و بعد از انجام تست حساسيت و تحت

نظر يک پزشک تجويز گردند.پيش از تجويز پادزهر و يا هر سرم با منشا دامي،بايد وضع بيمار را از نظر تزريق قبلي سرم

دامي و يا ابتلاء به تنگي نفس و يا تظاهرات آلرژيک بررسي نمود.همچنين بايد سرنگ محتوي محلول يک در هزار اپي نفرين

در دسترس باشد و بيمار تا مدت نيم ساعت در محل تزريق تحت نظر و مراقبت قرار گيرد.همچنين بدون توجه به سابقه،براي

هر بار تزريق سرم حيواني بايد آزمايش حساسيت انجام گيرد تا از حوادث (گاهي مرگبار)جلوگيري به عمل آيد.

آزمايش حساسيت از دو را ه"آزمايش پوستي"و "آزمايش پايداري"انجام مي گيرد.

 

 

الف-آزمايش پوستي

در اين روش از تزريق داخل جلدي استفاده مي شود.قبل از آن آزمايشي از طريق خراش روي پوست و يا با چکاندن

قطره اي از سرم مورد نظر در چشم انجام مي گيرد.

1-آزمايش با خراش پوستي:ناحيه اي از سطح قدامي ساعد را باز و چند خراش سطحي متقاطع ايجاد کرده و قطر ه اي از

 رقت يک صدم سرم مورد نظر را روي محل خراش مي مالند.اگر واکنش مثبت باشد،در مدت ده تا سي دقيقه بعد،قرمزي

و تاول در محل مالش سرم مشاهده خواهد شد.در آزمايش چشمي يک قطره از محلول يک دهم سرم را در يک چشم و قطره اي

آب نمک در چشم ديگر به عنوان شاهد مي چکانند.اگر واکنش مثبت باشد،در چشمي که قطره اي از محلول سرم ريخته شده است،

پس از ده تا سي دقيقه ريزش اشک و قرمزي پلک ها جلب توجه خواهد نمود.

 

 

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

2-اگر يکي از دو آزمايش بالا انجام گرديد و نتيجه منفي بود،تزريق داخل جلدي انجام مي گيرد.

براي اين منظور يک دهم سانتي متر مکعب از محلول يک صدم سرم حيواني (يا در مورد بيماران با سابقه آلرژي،پنج صدم

سانتي متر مکعب از رقت يک هزارم سرم حيواني)را داخل جلد تزريق مي نمايند.در صورت مثبت بودن واکنش،بين ده تا

سي دقيقه بعد تاولي در محل تزريق مشاهده خواهد شد.

3-اگر بررسي سابقه بيمار و آزمايش هاي مشروح بالا منفي بوده و حاکي از عدم حساسيت باشد،همه سرم حيواني به آهستگي

داخل عضلاني تزريق مي شود.

4-اگر بيمار سابقه تنگي نفس و يا آلرژي دارد و يا اينکه يکي از آزمايش هاي مشروح مثبت باشد و چاره اي براي نجات بيمار

جز با تزريق سرم نباشد،بايد مقدار سرم مورد نياز را به تدريج هر پانزده دقيقه يک بار از راه زير پوستي تزريق کرد.

اين روش را کاهش حساسيت براي مواجهه با شوک آنافيلاکسي نام داده اند.

5-گاهي پزشکان آزمايش پوستي را با تزريق مستقيم داخل جلدي يک دهم سانتي متر مکعب از محلول يک صدم و يا يک

هزارم سرم درماني در محلول سرم فيزيولوژي انجام مي دهند.

 

ب-آزمايش پايداري

1-در مرحله نخست دو دهم سانتي متر مکعب از سرم حيواني را بدون رقيق کردن زير پوست بيمار تزريق مي نمايند.اگر

بيمار سابقه آلرژي داشته باشد،اين کار دو بار به فاصله نيم ساعت انجام مي گيرد.بار اول دو دهم سانتي متر مکعب از محلول

يک دهم سرم و بار دوم دو دهم سانتي متر مکعب از سرم خالص زير پوست تزريق مي شود.

2-اگر در مرحله نخست واکنشي مشاهدهنگرديد،همه سرم حيواني به آهستگي داخل عضلاني تزريق مي شود.

3-اگر در مرحله نخست عوارضي عمومي و يا موضعي حاکي از آنافيلاکسي مشاهده شد،درمان با اپي نفرين،آنتي هيستامين ها

و کورتيکوستروئيدها انجام مي گيرد.

4-معمولا عوارض مشهود در طي سه تا چهار ساعت بر طرف مي شود و کاهش حساسيت که بدين طريق ايجاد شده،پزشک

را مجاز مي نمايد که با تزريق دو دهم سانتي متر مکعب سرم رقيق نشده زير پوست و متعاقب آن،تزريق مابقي سرم داخل

عضلاني،درمان را ادامه دهد.

 

پيوست

برنامه و راهنماي ايمن سازي

 

راهنماي برخورد با نوزاد مشکوک به نقص ايمني

 

کادر شماره 1:ويزيت نوزاد متولد شده بلافاصله بعد از ترخيص از

زايشگاه توسط پزشک متخصص کودکان

 طي اين ويزيت هم شرح حال و وضعيت نوزاد يا شير خوار فوت شده قبلي (ترجيحا با بازديد پرونده وي)بررسي مي شود

 و هم نوزاد جديد مورد معاينه باليني دقيق قرار مي گيرد. در صورت وجود فنوتيپ يا علايم فيزيکي مطرح کننده ضعف ايمني

 در نوزاد تازه متولد شده،بررسي هاي اوليه ايمني صورت مي گيرد.(براساس آلگوريتم)

 در بررسي پرونده فرزند فوت شده خانواده وجود يکي از موارد زير نقص ايمني را گوشزد مي کند:

 1-عفونت هاي وخيم و جدي در نقاط غير معمول مثل آبسه کبد يا مغز

 2-عفونت با پاتوژن هاي غير معمول مثل قارج ها،نوکارديا،

 Serratia marcescens ،pneumocystis jiroveci و...

 3-کانديداي مقاوم به درمان و پايدار مخصوصا بالاي شش ماه با فقدان ساير عوامل مستعد کننده اکتسابي مثل استفاده طولاني

مدت از آنتي بيوتيک ها و کورتيکوستروئيد و داروهاي مهار کننده ايمني

4-طبق تعريف ،عفونت هاي مکرر تنفسي،لنفادنيت و عفونت گوش مياني با عوامل باکتريال ثابت شده وجود داشته باشد.

5-تظاهرات غير معمول و يا شديد با پاتوژن هاي معمول و شايع (مثل سپتي سمي باکتريال و مننژيت)

6-سابقه مثبتHIV در خانواده يا فرزند قبلي يا شک به آن خصوصا در صورت وجود فاکتور هاي خطر در والدين،

مانند سابقه زنداني بودن،استفاده از داروهاي مخدر تزريقي و غير تزريقي،داشتن رفتارهاي جنسي پر خطر و...

7-در صورتي که يکي از موارد زير وجود داشته باشد،از آن جا که مي تواند علل متعددي داشته باشد،در صورتي نقص ايمني

مطرح است که ابتدا ساير علل رد شده و يا بررسي هاي انجام شده به نفع نقص ايمني باشد:

الف-عدم وزن گيري مناسب و يا کاهش وزن قابل توجه به صورت غير قابل توجيه.

ب-اسهال مزمن غير قابل توجيه.

ج-پايين بودن مداوم لنفوسيت هاي خوني محيطي يا پان سيتوپني غير قابل توجيه.

د-بثورات پوستي منتشر و پايدار غير قابل توجيه و مقاوم به درمان هاي معمولي.

ه-عفونت مداوم ثابت شده با سوش واکسن زنده.

 

                

 

کادر شماره 2:تعريف ب.ث.ژ منتشر قطعي،محتمل وممکن

 

بيماري ب.ث.ژ منتشر قطعي (definite):وجود هر سه مورد زير براي اثبات بيماري الزامي است:

1-علائم عمومي مانند تب،کاهش وزن،تاخير رشد،ضعف مفرط و...

2-درگيري حداقل دوارگان و يا نطقه آناتوميک بجز محل تلقيح واکسن ب.ث.ژ (مانند کبد،غدد لنفاوي،طحال،استخوان،پوست،

مغز استخوان،ريه و...)

3-اثبات وجود سوش مايکوبا کتريوم بوويس در خون يا بافت (به روش PCRيا کشت)و وجود گرانولوم در پاتولوژي بافت

درگير

بيماري ب.ث.ژ منتشر محتمل (probable):وجود هر سه مورد زير براي اثبات بيماري الزامي است:

1-علائم عمومي مانند تب،کاهش وزن،تاخير رشد،ضعف مفرط و...

2-درگيري حداقل دو ارگان و يا منطقه آناتوميک بجز محل تلقيح واکسن ب.ث.ژ(مانند کبد،غد لنفاوي،طحال،استخوان،

پوست،مغز استخوان،ريه و...)

3-اثبات وجود مايکوبا کتريوم توبر کلوز کمپلکس (بدون تعيين سويه bovis يا ساير سويه ها)در خون يا بافت به روش

PCRو کشت منفي و وجود گرانولوم در پاتولوژي بافت درگير

بيماري ب.ث.ژ منتشر ممکن (Possible):وجود هر سه مورد زير براي اثبات بيماري الزامي است:

1-علائم عمومي مانند تب،کاهش وزن،تاخير رشد،ضعف مفرط و...

2-درگيري حداقل دو منطقه يا چند ارگان بجز محل تلقيح واکسن ب.ث.ژ (مانند کبد،غدد لنفاوي،طحال،استخوان،پوست،

مغز استخوان،ريه و ...)

3-وجود گرانولوم در پاتولوژي بافت درگير بدون اثبات وجود مايکوباکتريوم به روش کشت يا PCR