|
تعريف : ورود يا
آسپيراسيون آب يا هر مايع ديگر به داخـــــــــــل ريه ها را غـــــرق
شدگي مي نامند . اصطلاح
near-Drawning
به مواردي
اطــــــلاق مي شود كه بتوان با اقدامـــات احيا
Cardiopulmonary Ressucitation
مصدوم را به حيات
بازگرداند . موارد آسپيراسيون شير يا غذا به راههاي هوائي كه منجر به
پنوموني آسپيراسيون و يا حتي مرگ شود در اين تعريف نمي گنجد .
اپيدميولوژي
:
شايعترين غرق شدگي با آب شيرين صورت مي گيرد و بخصوص در بين كودكان
نوپا و پسران جوان و كودكان مبتلا به انواع تشنج شايعتر است . در بعضي
موارد غرق شدگي در مقدار كمي اب مثلا وان حمام اتفاق مي افتد .
بيشترين خطر در فصل تابستان مربوط به نوجواناني است كه با اصول صحيح
شنا و شيرجه اطلاعي ندارند و در آبهاي رودخانه و دريا و بدون مراقبت
اقدام به شنا مي كنند .
مصرف
الكل يا داروهاي مخدر زمينه غرق شدگي را مستعد مي سازد .
هيپروانتيلاسيوني كه
اغلب قبل از شناي زير آبي انجام مي شود ، كار خطرناكي است . زيرا قبل
از ايجاد تنگي نفس كه كودك را وادار به خروج از آب مي سازد ، هيپوكسي
سبب بيهوشي شده و در نتيجـــــــــه غرق شدگي عارض مي شود . كودكاني كه
گاهي دچارتشنج مي شوند ، خصوصا در موقع شنا و آب تني و حمام در وان
بايد تحت نظر باشند و فردي كه مراقب كودك است بايد به اصول عمليات
احياء (
CPR
) آشنا باشد .
غرق
شدگي در آمريكا سومين علت مرگ كودكان 1 تا 14 ساله را تشكيل مي دهد (1)
و بيشتر از 2000 مرگ را در سال شامل مي شود .
پاتوفيزيولوژي : غرق شدگي را
به دو گروه خشك (dry
drawing
) و مرطوب تقسيم بندي مي كنند .
در
فرم خشك به علت اسپاسم حنجره آب بداخل ريه ها راه پيدا نمي كند ولي
مصدوم دليل آپنه و هيپوكسي و صدمات مغزي فوت مي كند . در اين فرم
عمليات احيا موثرتر است و گاهي پس از مدتها كه بدن زير آب است با
عمليات احيا مشخص به حيات برمي گردد . حدود 10 تا 15 درصد غرق شدگيها
از اين نوع هستند.
آنهائي كه واقعا آب
را آسپيره كرده اند بر دو نوع غرق شدگي در آب شور و آب شيرين (Feresh
water )
تقسيم بندي مي شوند . همچنين آب ممكن است حاوي ذرات گياهي و پاتوژن
باشد .
مهمترين پاتوفيزيولوژي هيپوكسي تمام اسكان ها مخصوصا است و تعيين كننده
پيش آگهي اين هيپوكسي مي باشد . تفاوت اصلي غرق شدگي در آب شيرين و شور
در مكانيسم پاتوفيزيولوژيك درگير است كه سبب بروز تفاوت هائي در درمان
آنها مي شود .
غرق
شدگي در آب شيرين (Feresh
water )
منظور از آب شيرين ، استخر و رودخانه است . اين مايع به سرعت جذب جريان
خون شده و به خاطر كاهش سورفكتانت آلوئولها دچار كلاپس مي گردند (Adult
respirotory distress syndrom
) ، چنانچه بيماري زمينه أي هم موجود باشد ، هيپوكسي ، هيپركاپني و
اسيدوز تشديد مي شود . در صورتيكه مقدار زيادي آب نيز بلعيده شده باشد
جذب مي شود كه مجموعا با آب جذب شده از ريه سبب رقيق شدن خون و
هيپوكالمي مي گردد .
هموليز گلبولهاي قرمز هم باعث افزايش پتاسيم خوني مي شود . ولي اغلب
هيپوكالمي شايعتر از هيپركالمي مي باشد . كلر حل شده در آب استخرها در
غلطت معمولي باعث اضافه شدن مشكل نمي شود .
غرق
شدگي در آب شور يا دريا اسمولاليته اين آب حدود 3 تا 4 برابر خون است
؛(1) و عرق شدگي آن با شكل قبلي متفاوت است . در اين فرم آلوئولها پر
از مايع هيپرتونيك بوده و سرم خون را هم به طرف خود جذب مي كند و ادم
ريوي ايجاد مي شود .ابتدا آلوئولها پرفوزيون مي شوند ولي به خاطر از
بين رفتن و انتيلاسيون داخل ريوي به وجود مي آيد كه سبب هيپوكسي و
هيپركاپني مي گردد.
خون
از علائم ثابت اين نوع غرق شدگي است . درجاتي از تغليظ خون و هيپوولمي
نيز پديد مي آيد . در بيشتر موارد به خاطر كم بودن حجم مايع ، تفاوت
مهم و باليني بين دو شكل وجود ندارد .
هيپوترمي معمولا از علائم شايع است زيرا آب معمولا سردتر از 37 درجه
بوده و اصولا آب نسبت به حرارت هادي تر از هوا مي باشد . آسپيراسيون
مواد به ريه و جذب آن به خون و جذب آب بلعيده شده نيز به هيپوترمي سرعت
مي بخشد . در آبي كه درجه حرارت بالاي 20 درجه داشته باشد يك
شنــــــاگر مي تواند دوام آورد ، و سرانجـــــام به علت خستگي غرق شود
. ولي در آب سردتر هيپوترمي بدن ( حرارت بدن كمتر از 32) باعث بيهوشي و
مرگ مصدوم مي گردد . اگر شخصي نيم تنه نجات پوشيده باشد . يعني سرش از
آب بيرون نگهداشته شود هيپوترمي به درجات شديدتر هم مي رسد و پس از
رسيدن حرارت بدن به 30 تا 24 ايست قلبي رخ مي دهد .
هيپوترمي باعث عوارضي م يشود كه به هيپوكسي مربوط نيستند . به عنوان
مثال فيبريلاسيون بطني به خاطر هيپوترمي قلب. بنابراين از هر گونه
دستكاري و جابجا كردن سريع و شديد بدن يك غرق شده هيپوترم بايستي
اجتناب ورزيد. در هيپوترمي رسيدن اكسيژن به نسوج مختل مي شود . كه
مكانيسم آن علاوه بر آريتمي قلب ، افزايش ويسكوزيته خون و شيفت منحني
جداشدن اكسيژن از هموگلوبين به چپ است .
اثر
مثبت هيپوترمي كند شدن متابوليسم مغز است مانند حالتي كه در اعمال
جراحي قلب باز براي حفظ مغز از صدمات ناشي از هيپوكسي بدن را در حالت
هيپوترمي قرار مي دهند . لذا مصدومين پس از عمليات احيا ممكن است بدون
صدمه نسجي مغز به زندگي بازگرداند.
يك
عامل ديگر كه ممكن است گاهي مزاحم باشد ، آسپيراسيون محتويات معده به
علت استفراغ و يا عمليات احيا
( فشار روي شكم ) است . حدس زده مي شود كه در حدود 25 درصد موارد اين
عارضه هم مزيد به علت مي شود كه بايد به فكر پيشگيري از آن بود (2).
امكان وجود يك پاتولوژي همراه مانند شكستگي گردن ، ضربه به سر و
انفاركتوس قلبي را هم بايد در نظر داشت .
اتفاقاتي كه به ترتيب در دقايق پس از غرق شدن رخ مي دهند با توجه به
مطالعه روي حيوانات به اين ترتيب مي باشند (1):
دقيقه (0) شروع
دقيقه (1) اسپاسم حنجره
دقيقه (3) بلع مايع / استفراغ / آسپيراسيون
دقيقه (4) نارسائي گردش خون
دقيقه (6)صدمات ميكروسكوپي مغزي
دقيقه (9) شروع مرگ سلولهاي مغزي
روند
فوق ممكن است در آب سرد و يا وجود سطح خوني فنوباربيتال بالا ، كندتر
شود . و بر عكس در مواردي كه مصرف اكسيژن بيشتر است مانند تشنج يا
تقلاي زياد ، روند سريعتر مي شود . اسپاسم حنجره در دقيقه اول به علت
آسپيراسيون مختصر و تحريك واگ است ولي از دقيقه سوم به خاطر شدت
هيپوكسي اسپاسم بر طرف شده و آسپيراسيون مايع با حجم بيشتر ممكن مي
گردد . در حدود 10 تا 20 درصد از غرق شده ها اسپاسم هرگز رفع نشده
دارند ، كه همانطور كه ذكر شد به نام غرق شدگي خشك ناميده مي شود .
پس
از 3 تا 6 دقيقه گردش خون مختــــل شده و پس از آن اسيدوز و صدمات
مغزيي شروع مي شوند . صدمه پذيري نورونها به هيپوكسي در افراد مختلف
يكسان نيست . ولي بهر حال 4 تا 6 دقيقه پس از شروع آنوكسي ، صدمات نسجي
واضح آغاز مي شود .
مقاومت عضله قلب بمراتب بيشتر است و تا 30 دقيقه پس از غرق شدن مي توان
آنرا به كار انداخت .
بايد
توجه داشت كه ادم ريه حتي در كساني كه اصولا هيچ مايعي وارد ريه آنها
نشده هم ايجاد مي شود كه هيپوكسي و افزايش نفوذپذيري آندوتليوم مويگهاي
ريوي و ترشح مايع سرشار از پروتئين به داخل حبابچه ها علت آن است . در
نتيجه عمل سورفكتانت مختل شده وآتلكتازي ايجاد مي شود . هيپوكسي همچنين
باعث انقباض عروق ريوي و افزايش فشار شريان ريوي شده و ممكن است به
نفوذ مايع به آلوئولها كمك نمايد . ادم ريوي و مايع آسپيره شده ريه را
سفت مي كنند و اسپــــــاسم برونش باعث افزايش مقاومت راههاي هوايي مي
شود . اين دو مكانيسم مجموعا باعث نارسائي تنفس فرد مي گردد .
نكروز حاد لوله هاي
كليوي (ATN
) كه چند روز پس از حادثه رخ مي دهد ، بيشتر به علت هيپوكسي نخستين است
تا هموگلوبينوري كه اغلب پديد مي آيد .
فيبريلاسيون بطني زياد شايع نيست ، زيرا هيپركالمي عارضه نادري است ،
ولي در هيپوترمي شديد و يا در جريان هيپوكسي ممكن است فيبريلاسيون بطني
رخ دهد .
اختلالات خوني كه در
موارد شديد جلب توجـــــــــه مي كنند شامل
DIC
و درجاتي از هموليز است .
| 
